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EQUIPOS DE SEGURIDAD O SG-FT-013

EMERGENCIA Versión: 003

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN N° TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD ECONOMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL
provincia)

SECTOR 2 GP. 21 MZ. K LOTE 05 CIIU 74927


SG3 SEGURIDAD & SERVICIOS DE
20557847287 VILLA EL SALVADOR ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y
GESTION DE SEGURIDAD PERU S.A.C
LIMA - PERÚ SEGURIDAD

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS DNI :

AREA DE TRABAJO PUESTO

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN
PERSONAL O EQUIPO DE 1ra Entrega 2da Entrega 3ra Entrega 4ta Entrega
EMERGENCIA ENTREGADO

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
CASACA Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
CAMISA Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
PANTALÓN Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
ZAPATOS DE Talla Talla Talla Talla
SEGURIDAD SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
CHALECO DE Talla Talla Talla Talla
SEGURIDAD SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O SG-FT-013

EMERGENCIA Versión: 003

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN N° TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD ECONOMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL
provincia)

SECTOR 2 GP. 21 MZ. K LOTE 05 CIIU 74927


SG3 SEGURIDAD & SERVICIOS DE
20557847287 VILLA EL SALVADOR ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y
GESTION DE SEGURIDAD PERU S.A.C
LIMA - PERÚ SEGURIDAD

FECHA: FIRMA:
EQUIPOS DE SEGURIDAD O SG-FT-013

EMERGENCIA Versión: 003

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN N° TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD ECONOMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL
provincia)

SECTOR 2 GP. 21 MZ. K LOTE 05 CIIU 74927


SG3 SEGURIDAD & SERVICIOS DE
20557847287 VILLA EL SALVADOR ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y
GESTION DE SEGURIDAD PERU S.A.C
LIMA - PERÚ SEGURIDAD

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN
PERSONAL O EQUIPO DE 1ra Entrega 2da Entrega 3ra Entrega 4ta Entrega
EMERGENCIA ENTREGADO

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
TAPONES Talla Talla Talla Talla
AUDITIVOS SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
LENTES DE Talla Talla Talla Talla
SEGURIDAD SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
MASCARILLAS Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO
Talla
SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
CASCO CON Talla Talla Talla Talla
BARBIQUEJO SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
MASCARILLA N95 Talla Talla Talla Talla
C/VÁLVULA SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
Talla Talla Talla Talla
SI NO SI NO SI NO SI NO

Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma


Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Cantidad Cantidad Cantidad Cantidad


Devolución Devolución Devolución Devolución
Talla Talla Talla Talla
SI NO SI NO SI NO SI NO
EQUIPOS DE SEGURIDAD O SG-FT-013

EMERGENCIA Versión: 003

DATOS DEL EMPLEADOR

DOMICILIO
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RUC (Dirección, distrito, departamento, ACTIVIDAD ECONOMICA
SOCIAL CENTRO LABORAL
provincia)

SECTOR 2 GP. 21 MZ. K LOTE 05 CIIU 74927


SG3 SEGURIDAD & SERVICIOS DE
20557847287 VILLA EL SALVADOR ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y
GESTION DE SEGURIDAD PERU S.A.C
LIMA - PERÚ SEGURIDAD

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