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FORMULA MEDICA

Nro Solicitud: 2423783 Fecha Radicación: 04/08/2021

Usuario Registra Francisco Antonio Diaz Morales Centro Atención Sinergia Salud Unidad Basica Ibague
Paciente Teresa De Jesus Garcia De Mendez Identificación CC - 20140889
Cliente Coomeva Entidad Promotora De Salud S.A. Identificación Cliente NIT - 805000427
Registro Medico 1073810385 Diagnostico J209

Servicios Solicitados

Tipo Codigo Descripción Cantidad Dias Posologia Via Administración Finalidad Responsable de Fecha de
Codigo autorización * respuesta
CUM R06AE07 CETIRIZINA TABLETA RECUBIERTA 30 30 tomar 1 tab cada oral ENFERMEDAD EPS 12/08/2021
10 MG ( COD 24503 - GENFAR) - noche GENERAL

*EPS: Cuando en su solicitud aparece como responsable su EPS, debe de tramitar ante su asegurador la
autorización del servicio a través de los canales que este tiene disponible.
.

*IPS: Cuando en su solicitud aparece como responsable su IPS, a partir de la fecha de respuesta debe ingresar
al siguiente enlace para descargar sus autorizaciones https://www.christussinergia.com/portalpaciente/#/login

Nota: Si su autorización es de medicamentos, consulte aquí su sede más cercana para reclamarlos https://bit.ly/2xEzWp0