SOLICITUD DE ADMISIÓN N°

SOLICITO: INSCRIPCIÓN COMO POSTULANTE

SEÑORA DIRECTORA DE LA OFICINA DE ADMISIÓN DE LA UNIVERSIDAD

DANIEL ALCIDES CARRIÓN

S.D.

, identificado (a) con DNI Nº _

ante usted con el debido respeto me presento y expongo:

Que, deseando continuar estudios de Doctorado Maestría en

de la Escuela
de Posgrado que usted dignamente dirige, recurro a su Despacho para solicitarle tenga a
bien ordenar a quien corresponda, inscribirme como Postulante.

Para mayor constancia adjunto los requisitos exigidos por el Reglamento de Admisión
General de la UNDAC.
Cerro de Pasco, de del 2021

Firma del Postulante

FICHA DE INSCRIPCIÓN

*Escriba con letra imprenta

DATOS PERSONALES
Ap. Paterno: Ap. Materno: Nombres:

Fecha de Nac: Edad: Sexo:

Lugar de nacimiento Provincia: Departamento: País:

Distrito:
Estado Civil: DNI. N°: Fecha y Ubigeo (DNI)

Dirección Domiciliaria: Provincia: Departamento:

Teléfono fijo: Celular: Correo electrónico (Gmail):

Profesión:

DATOS PARA LA ORGANIZACIÓN PARA LA CUAL LABORA EN LA ACTUALIDAD

Razón Social: Fecha de Ingreso:

Dirección: Teléfono: Ruc:

Área o Departamento: Cargo u Ocupación:

ESTUDIOS SECUNDARIOS
Nombre del Centro Educativo:

Ubicación del C.E. (Distrito /Provincia/ Región):

Año que terminó sus estudios:

ESTUDIOS SUPERIORES
Institución Especialidad Grado – Título Fecha

CONOCIMIENTOS DE OTROS IDIOMAS (marcar con un aspa)

Básico Intermedio Avanzado Otros
Inglés
Francés
Portugués
Italiano
Otros
 EXPERIENCIA E INVESTIGACIÓN
Título de Trabajo: Grado de Participación Institución Patrocinadora
(Ponente, organizador, Participante)

PUBLICACIONES
Título: Textos , Editoriales o Revistas Volumen o fecha de Publicación

OTROS DATOS: Proporcionar otros datos que considera conveniente (becas, distinciones, honores,
premios, etc.)

COMPROMISO DE HONOR
El postulante declara, que la información presentada en esta solicitud es verdadera y puede, en su caso
ser verificada.

Así mismo, declara conocer y aceptar el contenido del “prospecto de admisión” que le ha entregado
junto con esta ficha, el postulante autoriza a la universidad de rubro el tratamiento informatizado de los
datos del carácter personal facilitados en este documento.

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Firma del postulante Fecha