DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR

Fecha de ingreso Empresa Asesor Servicio

D M A EPS CCF AFP

Nombre del cotizante T.D. Número de identificación Número de contacto Correo electrónico

Dirección donde desea ser zonificado Municipio/Ciudad EPS Ocupación ARL - R

Beneficiarios Tipo doc. Número Identificación Parentesco Discapacidad

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Señor usuario: Lo invitamos a que sea totalmente sincero al contestar las preguntas de este formulario ya que, de conformidad con las normas legales, las EPS no pueden aplicar
preexistencias por declarar alguna enfermedad, situación de riesgo o tratamiento en curso. Por el contrario, si usted omite alguna información de la que ya tenga conocimiento, se podrá dar
lugar a la terminación de la prestación de servicios de salud según lo estipulado en el Decreto 1485 de 1994 artículo 14 numeral 7-3.
A continuación, encontrará una serie de preguntas sobre su estado de salud, las cuales nos permiten conocer sus necesidades y brindarle la atención que necesita. Después de cada
pregunta, encontrará las casillas C, B1, B2, B3 y B4. La C hace referencia a las respuestas del Cotizante, mientras que las siguientes son para los Beneficiarios. Utilice una casilla para cada
beneficiario.
Marque con una X en las casillas de SI o NO. Sin dejar de responder ninguna pregunta.

C B1 B2 B3 B4
ANTECEDENTES MÉDICOS OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Le han diagnosticado algún tipo de cáncer y en qué parte del cuerpo? En caso de responder SI
1 ¿le han suministrado quimioterapia o radioterapia? Por favor regístrelo en la casilla de
observaciones.
2 ¿Tiene diagnóstico o recibe tratamiento con antirretrovirales para VIH/SIDA?
3 ¿Algún Médico o Profesional de la Salud le ha dicho que tiene Artritis o Lupus?
¿Algún Médico o Profesional de la Salud le ha dicho que tiene problemas de Diabetes o azúcar en
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la sangre?
¿Algún Médico o Profesional de la Salud le ha dicho que tiene la presión alta o Hipertensión
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Arterial?
¿Algún Médico o Profesional de la Salud le ha dicho que le ha dicho que sufre o ha sufrido de una
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enfermedad del riñón, que tiene Insuficiencia renal crónica o requiere diálisis?
Indique, para usted y cada integrante de su grupo familiar, qué otra(s) enfermedad(es) ha(n)
7 sufrido o sufre(n) que no se haya especificado anteriormente. También indique(n) si ha(n) tenido
otro(s) procedimiento(s) o si lo(s) tiene(n) en curso.
C B1 B2 B3 B4
ESTADO ACTUAL DE SALUD OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Necesita o toma de manera diaria, semana o mensual algún tipo de medicamento? Si responde
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SI. ¿Cuál o cuáles?
2 ¿Requiere de algún tipo de terapia de manera frecuente? Si responde SI ¿Cuál?
3 ¿Necesita o requiere de hacerse algún tipo de examen de manera regular? Si responde SI ¿Cuál?
¿Necesita o requiere, de manera frecuente, algún tipo de implemento o ayuda para realizar
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actividades de vida diaria? Si responde SI ¿Cuál?
C B1 B2 B3 B4
INFORMACIÓN ADICIONAL PARA MUJERES OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Está embarazada o sospecha que lo está? En caso de responder positivamente indique los meses
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que tiene de embarazo.
2 ¿Se ha practicado la citología vaginal en el último año?

DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO:

1. Que todas las respuestas y declaraciones que aparecen en esta solicitud son verídicas y en consecuencia, la falsedad, el error, la omisión, la reticencia o inexactitud de ellas, invalidarán
automáticamente los amparos o coberturas a las cuales me da derecho la afiliación, se constituye en suministro de información que no corresponde a la realidad y dará derecho a que la EPS
dé por cancelada la afiliación.

2. Que los solicitantes autorizan a los médicos e instituciones que tengan algún conocimiento sobre la salud de los aquí relacionados, para suministrar a ____________________, la
información que se requiera y las historias clínicas cunado así se considere el caso.

3. Que ninguno de los solicitantes adeude suma alguna de otra EPS, se encuentre en incapacidad o tenga en curso licencia de maternidad o tratamiento hospitalario de enfermedad
catastrófica que impida efectuar el libre traslado de EPS. Artículo 44, Parágrafo 2. Decreto 1406/1999.

4. "Certifico que el contenido de la presente Declaración de Salud fue leída totalmente por parte del asesor en mi presencia y que una vez aclaradas las dudas lo entendí totalmente y en
constancia firmo el presente documento".
Resolución 5261/1994 FIRMA DEL COTIZANTE
ARTÍCULO 15. "Afiliación a una Empresa Promotora de Salud. Toda persona que ingresa a una Empresa Promotora de Salud debe
diligenciar bajo la gravedad de juramento un formulario que contenga sus datos personales y familiares, su condición de salud actual y
pasada y la de los familiares que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales clínicos, epidemiológicos y toxicológicos"

NOTA: La firma del presente documento es indelegable. De ser delegada el cotizante asumirá las consecuencias. No. DE DOCUMENTO