COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

CONSEJO DEPARTAMENTAL ANCASH - CHIMBOTE

COMUNICADO

APOYO SOLIDARIO CON BALONES

DE OXIGENO PARA LOS INGENIEROS
DEL CIP - CDACH
El Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo
Departamental Ancash Chimbote, comunica a los
miembros colegiados de la Orden; en el marco de las
a c c i o n e s d e s a r ro l l a d a s e n s o l i d a r i d a d a l o s
agremiados frente a la pandemia COVID-19, que se ha
adquirido un lote de 10 balones de oxígeno, que
podrán ser solicitados en calidad de préstamo para el
i n g e n i e ro y s u f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o d e
consanguinidad (padres, hermanos e hijos) y/o primer
grado de afinidad (cónyuge).

Nuevo Chimbote, abril de 2021

CIP CDACH

Av. Pacíco C1-11-12 Urb. Las Casuarinas 2da Etapa cip.chimbote@cip.org.pe

Nuevo Chimbote www.cipchimbote.org.pe
 ¿CÓMO
SOLICITAR UN
BALÓN DE
OXÍGENO?

COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ

CONSEJO DEPARTAMENTAL ANCASH - CHIMBOTE
https://cipchimbote.org.pe
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CONSEJO DEPARTAMENTAL ANCASH - CHIMBOTE
https://cipchimbote.org.pe
“OXIGENO ES VIDA”

REQUISITOS
Para acceder al préstamo del Balón de Oxígeno, el
colegiado deberá cumplir con los siguientes
requisitos.

1. Ser colegiado ordinario o vitalicio inscrito

correctamente en el Consejo Departamental
Ancash Chimbote

2. El colegiado deberá estar habilitado

3. Resultado de prueba COVID-19 POSITIVO

4. Receta médica que indique el uso oxígeno para

el paciente
 COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERÚ
CONSEJO DEPARTAMENTAL ANCASH - CHIMBOTE
https://cipchimbote.org.pe

Pasos a seguir:
1.- Descarga el formato de solicitud

“OXIGENO ES VIDA”
2.- Completa la declaración jurada y solicitud
a) Si el balón de oxígeno es para el ingeniero titular.
b) Si el balón de oxígeno es para un familiar de primer grado de
..........consanguinidad (padres, hermanos e hijos) y/o primero de afinidad (cónyuge)

3.- Envía la solicitud y declaración jurada adjuntando:

- Resultado de prueba coivd-19 positivo
- Receta médica que indique el uso de oxígeno para el paciente
- Copia de DNI del ingeniero titular y paciente

Correo: secretariag.cdachimbote@cip.org.pe
Teléfono: 988006969 – 988005567

La solicitud será evaluada en un tiempo aproximado de 02 horas, para la

..........respuesta.( en horario de oficina)

4.- Acércate al local institucional del CIP CDACH (una vez aprobada la solicitud) para
recibir el balón de oxígeno

Los colegas que documentadamente acrediten estar afectados por el COVID-19

deberán llenar el formato y solicitud que el Consejo Departamental ha preparado
para el efecto.

Nuevo Chimbote, abril de 2021

Se adjunta anexos
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………………………………………………………………………………………………………,
con Reg. CIP N° …………………………., identificado con DNI N.°………………………………….,
domiciliado en ……………………………….………………………………………………….., distrito
de ……………………................…….…………, provincia de …………………………………………,
departamento de ………………………….….......................................................…, con correo
electrónico…………………………………………., teléfono fijo ……………….....……………..
(Indicar código de la ciudad) y teléfono celular N.° ………………….………, DECLARO BAJO
JURAMENTO, que me encuentro delicado (a) de salud al haber contraído el COVID-19, por lo
que requiero como parte de mi tratamiento un BALÓN DE OXÍGENO, para lo cual me someto a
los lineamientos establecidos por el Consejo Departamental Ancash Chimbote, DECLARANDO:
1.- Ser colegiado ordinario / vitalicio, inscrito correctamente en el Consejo Departamental Ancash
Chimbote.
2.- Encontrarme habilitado .
3.- Mi compromiso de devolver el Balón de Oxígeno más kit completo en las mismas condiciones
que se me entregue, asumiendo cualquier deterioro o situación que pueda afectar el Balón de
Oxígeno, o reembolsar el costo del mismo.
4.- Que el uso del Balón de Oxígeno es para:
………………………………………………………………………………… .....................................
5..- Asumir la responsabilidad por el costo que implique el traslado para el recojo y retorno del
Balón de Oxígeno más kit completo en los puntos de entrega asignados por el Consejo
Departamental Ancash Chimbote.

Nuevo Chimbote, ……………………. del mes …………………………………. . del año 2021.

__________________________________
Firma

__________________________________
Nombres y apellidos completos

(Huella digital legible) .

Av. Pacíco C1-11-12 Urb. Las Casuarinas 2da Etapa cip.chimbote@cip.org.pe

Nuevo Chimbote www.cipchimbote.org.pe
 FORMATO DE SOLICITUD DE APOYO SOLIDARIO CON BALON DE OXIGENO PARA
INGENIEROS CON DIAGNÓSTICO POSITIVO DE COVID19 INGENIERO TITULAR

Fecha: ……………………………….….
SOLICITO APOYO SOLIDARIO CON PRÉSTAMO
DE UN BALÓN DE OXÍGENO

Señor Ingeniero
RIGOBERTO CERNA CHAVEZ
Decano del Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Departamental Ancash Chimbote
Presente.-

Yo, …………………………………………………………………………………………………………, con

Reg. CIP N° …………………………., identificado con DNI N° ……………………………………….,
domiciliado en ……………………………….………………………………………………….., distrito de
………………………….…………, provincia de …………………………………………, departamento de
………………………….…………………, con correo electrónico .
……………………………………………………………………..…., teléfono fijo ……………………………..
(Indicar código de la ciudad) y teléfono celular N° …………………..……………………….., solicito el apoyo
solidario con el préstamos de UN BALÓN DE OXÍGENO +VÁLVULA +KIT COMPLETO, por haber
contraído el COVID19 y encontrarme delicado de salud.

Para tal efecto, adjunto lo siguiente:

● Copia de DNI.
● Informe Médico en copia simple, donde registre el tratamiento a requerir el paciente COVID19.
● Declaración jurada

Declaro tener conocimiento de los lineamientos establecidos para el APOYO SOLIDARIO CON
BALONES DE OXÍGENO PARA LOS INGENIEROS DEL CIP-CDACH y en caso de no devolver
oportunamente el bien prestado, acepto someterme al Tribunal Departamental de Ética del CIP-CDACH,
de acuerdo al Art. 4.78 del Estatuto 2018 del CIP, sin perjuicio de las acciones legales a que hubiere lugar,
asumiendo todos los costos que ello implique.
Me comprometo a DEVOLVER el BALÓN DE OXÍGENO+VÁLVULA+KIT COMPLETO, cuando ya no sea
necesario su uso en mi tratamiento médico en el mismo estado en el que se me entregó. Autorizo
expresamente que toda notificación se realice a mi correo electrónico consignado en la presente.

Agradeciendo anticipadamente su atención.

__________________________________
Firma

__________________________________
Nombres y apellidos completos

(Huella digital legible) .

Av. Pacíco C1-11-12 Urb. Las Casuarinas 2da Etapa cip.chimbote@cip.org.pe

Nuevo Chimbote www.cipchimbote.org.pe
 FORMATO DE SOLICITUD DE APOYO SOLIDARIO CON BALON DE OXIGENO PARA
INGENIEROS CON DIAGNÓSTICO POSITIVO DE COVID19 POR UN TERCERO

Fecha: ……………………………………………….….
SOLICITO APOYO SOLIDARIO CON .
PRÉSTAMO DE UN BALÓN DE OXÍGENO

Señor Ingeniero
RIGOBERTO CERNA CHAVEZ
Decano del Colegio de Ingenieros del Perú - Consejo Departamental Ancash Chimbote
Presente.-

Yo, ……………………………………................………………………………………………………
identificado (a) con DNI. Nº …………..........................…, con correo electrónico
……………………………………......……………..…., teléfono fijo …….............………………………..
(Indicar código de la ciudad) y teléfono celular N.° …………………..….................……………..en calidad
de …………………………………… del (a) Ing. ……………………………………………………… con Reg.
CIP N° …………………………., identificado con DNI N.° ………………………………………., domiciliado
en ……………………………….………………………………………………….., distrito de
………………………….…………, provincia de …………………………………………, departamento de
………………………….…………………, solicito el apoyo solidario con el préstamos de UN BALÓN DE
OXÍGENO +VÁLVULA +KIT COMPLETO, por haber contraído el COVID19 y encontrarse delicado de
salud.

Para tal efecto, adjunto lo siguiente:

● Copia de DNI.
● Informe Médico en copia simple, donde registre el tratamiento a requerir el paciente COVID19.
● Declaración jurada

Declaro tener conocimiento de los lineamientos establecidos para el APOYO SOLIDARIO CON
BALONES DE OXÍGENO PARA LOS INGENIEROS DEL CIP - CDACH y en caso de no devolver
oportunamente el bien prestado, el Ing.
……………………………………………………...............……………………… acepta someterse al
Tribunal Departamental de Ética del CIP CDACH, de acuerdo al Art. 4.78 del Estatuto 2018 del CIP, sin
perjuicio de las acciones legales a que hubiere lugar, asumiendo todos los costos que ello implique.
Me comprometo a DEVOLVER el BALÓN DE OXÍGENO+VÁLVULA+KIT COMPLETO, cuando ya no sea
necesario su uso en el tratamiento médico del ingeniero, en el mismo estado en el que se me entregó.

Autorizo expresamente que toda notificación se realice a mi correo electrónico consignado en la presente.

Agradeciendo anticipadamente su atención.

__________________________________
Firma

__________________________________
Nombres y apellidos completos

(Huella digital legible) .

Av. Pacíco C1-11-12 Urb. Las Casuarinas 2da Etapa cip.chimbote@cip.org.pe

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