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    QUIÉN SOY?
    Mi nombre es:_______________________________________ Grado:___________________________

    Nací el ________ Mes: ____________________ Año:__________ En:___________________________

    Mi dirección es:_________________________________________ Barrio: ________________________

    Vivo con: Mis padres:_________ Sólo con mi madre_______ Sólo con mi padre: __________________

    Con mamá y padrastro:_________ Con papá y madrastra:________ Otro familiar: __________________

    Ocupo el ________ entre________ hermanos________________

    Mi papá se llama______________________________________________________________________

    Trabaja en: __________________________________________________________________________

    Teléfono: ________________________________________

    Mi mamá se llama_____________________________________________________________________

    Trabaja en: __________________________________________________________________________

    Teléfono: _______________________________________

    Mis relaciones en el hogar son:

    Buenas___________________ Aceptables__________________ Deficientes___________________

    Explique por qué:_________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________

    Mi estado de salud es: _________________________________________________________________

    En mi grupo me siento: _________________________________________________________________

    Por qué_____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________

    Firma: __________________________________________

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