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4.alteraciones Del Liquido Amniotico
4.alteraciones Del Liquido Amniotico
4.alteraciones Del Liquido Amniotico
Dr. Villamediana.
Viernes 29 – 04 – 11.
Cuando una paciente tiene una F.U.R bien calculada, con una ecografía del primer trimestre
acorde y la altura uterina no corresponde (ya sea muy alta o baja), hay que pensar en varias
cosas: que sea un feto macrosó mico, que sea un embarazo mú ltiple, un polihidramnios; o por
su parte, un retardo en el crecimiento intrauterino, líquido amnió tico disminuido a rango
patoló gico (oligohidramnios), no olvidar que exista un error menstrual, es decir una F.U.R.
mal calculada
El L.A es una producció n del amnios y del corion, y posteriormente del sistema renal en su
mayor parte.
Cuando ocurre la queratinizació n de la piel, el intercambio que se daba en el feto hasta las 20
– 25 semanas; ésta paraliza el transporte intermembrana y es en ese momento donde
comanda el sistema renal para la producció n de líquido amnió tico, que tiene mucha similitud
con el plasma materno, teniendo funciones bactericida, bacteriostá tico, de método de barrera,
de protecció n; por tanto la disminució n de L.A patoló gica debe ser má s preocupante que el
aumento del mismo.
Elementos como los pulmones, sistema renal, pared uterina, cordó n, piel, tienen una
contribució n en algú n trimestre del embarazo; así como lo producen, el L.A debe
reabsorberse, en este paso el sistema respiratorio, el sistema placentario en su intercambio
intramembranoso y es sistema gastrointestinal juegan un papel fundamental.
El tracto urinario fetal: contribuye con 600 a 1200ml/día (Explica un eco, lo ideal es
identificar principalmente la cámara gá strica, al no verla algo está pasando, puede tener una
obstrucció n alta o baja de TGI o de tracto genitourinario. La agenesia da disminució n o
ausencia de L.A)
El tracto respiratorio fetal: contribuye con 60 a 100ml/día, en su contenido va a tener
fosfolípidos, su reabsorció n es aumentada sobretodo en el 3er trimestre; la presencia de
líquido amnió tico o su disminució n puede hablar de aplasia traqueal o agenesia de algú n
componente del tracto respiratorio.
Clinica:
Hacemos un Interrogatorio.
Técnica de la evaluació n subjetiva de Líquido Amnió tico: Hacemos un paneo, que una
evaluació n subjetiva del Líquido Amnió tico, el paneo se hace con el traductor ecográ fico y
vemos si el líquido está disminuido o está aumentado.
Phelan y More son dos autores importantes en la estimació n del liquido amnió tico.
Vamos a ver a varios autores como Manning, Hill y Platt, que plantean la Medició n del Má ximo
Bolsillo Vertical:
Normal =2cm.
Disminuído: Entre 1 y 2 cm
Para eso utilizamos la Regla de los Cuadrantes: Dividimos el Abdomen en 4 cuadrantes y cada
cuadrante vamos colocando el traductor en forma longitudinal y vamos sumando donde no
exista ni cordó n ni partes fetales, luego la sumatoria nos da un valor:
Normal entre 8 – 18 cm
Líquido Amniótico Aumentado: De 18 a 24.9 cm.
Polihidramnios: De 25 en adelante.
Oligohidramnios: Menos de 5.
El índice de líquido amniótico (ILA) es una evaluación de la cantidad de líquido amniótico en
una mujer embarazada, y es un indicador de bienestar fetal. Es la parte más utilizada del perfil
biofísico. Se obtiene con un ultrasonido, mediante la medición en centímetros del diámetro
vertical mayor de cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos y luego la adición de estas cuatro
medidas. También se puede hacer la exploración única, siempre mediante ecografía, realizando
una medición única del diámetro vertical o transversal del mayor cuadrante de líquido amniótico
que esté libre de partes fetales y cordón umbilical. El ILA es útil porque se correlaciona de una
manera muy aproximada al volumen real de líquido amniótico, y es útil en el diagnóstico de las
alteraciones en su cantidad.
La mayoría del volumen del líquido amniótico es aportado por la orina fetal. Este es luego
reabsorbido en tan solo en un par de horas por las membranas ovulares y por el cordón umbilical.
Por lo tanto, es posible tener distintas cantidades de líquido amniótico de un día para otro,
incluso de una hora a la siguiente. Si hay suficiente cantidad de líquido, entonces se infiere que
los riñones del bebé están funcionando normalmente y, como consecuencia, se puede asumir
indirectamente que los riñones están siendo perfundidos con normalidad, impulsado por una
presión sanguínea normal en el feto, y que la actividad del corazón es normal.
Cuando se tiene un percentil 5, ese es un percentil de alerta debido a que es disminuido pero
no es Oligohidramnios.
Lo ideal es 14.6cm en la sumatoria de los bolsillos a partir del autor Phenan, pero lo llevo al
autor Moore para los percentiles.
Entre la semana 28 a 34 es la mayor producció n de Líquido Amnió tico de forma fisioló gica.
Si tenemos una paciente con 22 semanas y tiene 9.7 de Índice Líquido Amnió tico, es un
indicativo de riesgo y que puede tener una Ruptura Prematura de Membranas.
Polihidramnios:
ILA > p 95, (segú n la lamina) >p 97,5 de acuerdo al profesor, algunos autores utilizan 24cm,
otros 25cm, la respuesta en cualquier situació n, ante algú n examen es: Dr. 97,5, algunos
autores utilizan por fela 25cm, 250 mm, 240mm o 24 cm).
Clasificación:
• Leve 8 -11cm
• Moderado 12 – 15cm
En el caso de los severos: si Ud. Tiene una paciente con un bolsillo vertical de 15 cm con una
edad gestacional de 21 semanas, faltando la etapa crítica que es entre las 28 y 32-34 semanas
que es la etapa de mayor producció n de líquido amnió tico, los síntomas urinarios, la mayor
propensió n a ruptura prematura de membrana.
La ecografía debe ser dirigida cuando tenemos esa entidad a sistema nervioso central,
gastrointestinal y el sistema musculoesquelético y el tracto renal.
• Isoinmunizació n Rh
• Placentario < 1%
Causas fetales:
– Gestació n mú ltiple
– Anomalías fetales
• Sistema nervioso central
• Gastrointestinales
• Genitourinarias
• Esqueléticas
• Tumores fetales
• Cardíacas
• Cromosó micas
• Síndrome genéticos
• Infecciones intrauterinas
• Miscelá neos
Vamos a tener que la mayor fuente de liquido en el polihidramnios con frecencia má xima es el
epitelio amnió tico, no se han encontrado cambios histopatoló gicos en el amnios o cambios
químicos en el LA.
CLASIFICACIÓN:
Clínica:
altura uterina no acorde con la edad gestacional (por FUR, por ecografía bien
estimada).
Síntomas urinarios: compresió n vesical.
Edema, tercer espacio, piel tensa, brillante, ganancia excesiva de peso.
Peloteo fetal fácil.
Disnea.
DIAGNÓSTICO:
• Crecimiento uterino
• Dificultad para palpar pequeñ as partes o auscultar los ruidos cardiacos del feto. Ya
que no está n fijos y tienen mayor probabilidad de ruptura prematura de membrana
entre su clínica.
• Estudio ultrasonográ fico.
COMPLICACIONES MATERNAS
• H. I. E
• Parto Pretérmino
• R. P. M
• D. P. P
• Prolapso cordó n
• Insuficiencia placentaria
• Hemorragia postparto
Ese tema esta sobreentendido y después los receptores de oxitocinas agotados, es una
paciente que se la pasa con muchas molestias dolor, imagínense las pacientes con embarazo
multiple.
COMPLICACIONES FETALES
• Morbimortalidad significativa
• Prematuridad
VALORACIÓN Y CONDUCTA
• Ecosonografía fetal
• Estudios de deglució n del feto: hay bebes que tienen problemas deglutorios y
el líquido va a estar aumentado.
TRATAMIENTO
• Farmacoló gico: los AINES son excelentes en la reducció n del líquido amnió tico
por los mecanismos que tiene a nivel del sistema respiratorio y del renal, pero
hasta cierta edad gestacional porque produce cierre precoz a nivel del ductus
arterioso, por lo que hay que hacer Ecocardiografía para evalucacion del
ductus arterioso cada 48 a 72 horas de colocado el fá rmaco, por eso es que
después de 48 a 72 horas de administració n de los AINES tenemos que tener
cuidado sobretodo hasta la semana 32 - 34. Vamos a tener a la Indometacina y
el Sulindac.
• Inhibidores de prostaglandina
• Sulindac
Oligohidramnios:
La disminució n del líquido Amnió tico por debajo de 300ml en el Segundo trimestre de forma
Subjetiva.
Causas Maternas:
Causas fetales:
Fármacos:
Idiopáticas
Sin embargo el líquido meconial fluido no es necesariamente sinó nimo de un sufrimiento fetal
porque puede producirse por una hipoxia transitoria y eso no significa que tenga un
sufrimiento fetal cró nico. Ahora si es Liquido Meconial Espeso eso si es sufrimiento fetal
cró nico porque eso se debe a la relajació n de los esfínteres producto de una hipoxia
prolongada.
EPIDEMIOLOGIA
2 – 3 % segú n Franeites perinatologo, Gonzá lez y col. En el hospital “Dr. Adolfo Prince Lara",
Puerto Cabello, Estado Carabobo, Venezuela.
En una serie de 4155 pacientes evaluados en el periodo. 1988-1998
6,78% tenían alteraciones del Líquido Amnió tico y el 66% de estos casos era Idiopá tico.
DIAGNÓSTICO:
Al Examen Físico: Altura Uterina Menor para la amenorrea confiable y a la palpació n se
pueden tocar fá cilmente las partes fetales. Con las Maniobras de Leopold es difícil diferenciar
los dos polos (cefá lico y podá lico).
Examen ecográ fico:, ILA 5 cms o menos. Percentiles (< del p 2,5) para la edad gestacional.
Amnioinfusió n
En un oligoamnios que no consigo la causa fetal pero estoy casi seguro de que es una
Ruptura Prematura de Membranas, yo puedo llevar a ese bebe a feliz término por lo
menos a las 32 34 semanas haciendo infusiones seriada, pero puedo producir
coriorrenitis porque éste es un procedimiento invasivo.
Hidratació n materna
Tratamiento farmacoló gico
Pentoxifilina (Trental ®) 400 mg V.O C/8 hrs
Buflomedil (Loftyl ®) 300 mg V.O BID
Dr. Ruben Quintero, medico venezolano, egresado de la UCV con posgrado en la Universidad
de Yale.
La patología mas frecuente solventada con esta técnica es La transfusió n feto-fetal, a través de
la cual gemelos que comparten una misma placenta intercambian sangre, Se ubican las
arterias y las venas compartidas y se sellan con lá ser. Antes, si no se trataban, se perdía 95%
de los embarazos.
Complicaciones maternas
Rpm no detectadas
Fetales en un 8%
El pronó stico está asociado a la edad gestacional, recuerden si es del tres trimestre
tenemos conducta expectante pero si es un primer trimestre, recuerden la fascie de
EPOC, hipoplasia del maxilar, cara achatada, no hay desarrollo, trastornos a nivel de
las extremidades y obstrucció n en el tracto de salida uretral fetal que de no ser
detectada in ú tero mediante una derivació n vesico-amniotica, estamos hablando del
síndrome de valva de uretra posterior se debe colocar un “catéter rabo de cochino” y
se realiza la derivació n y es un feto que tranquilamente podemos interrumpir a
término si no se hace el índice de mortalidad es de 100%
1. Cariotipo
2. Cultivo
3. Tratamiento
4. Descompresió n
*28 a 34 semanas de mayor producció n de líquido amnió tico