MEDICINA INTERNA

EL PACIENTE CON EPOC EXACERBADA

MIGUEL ANGEL ROMO CARO

UNIVERSIADROPOLITANA DE BARRANQUILLA
MEDICINA -2021
Objetivos

1. Definir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada

2. Reconocer las causas más comunes de ocurrencia

3. Mostrar el impacto en la supervivencia del paciente

4. Clasificar según el riesgo y la gravedad del paciente

5. Reconocer el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente con EPOC

exacerbada

6. Mostrar las pautas de seguimiento ambulatorio del paciente

7. Mostrar las medidas preventivas adecuadas para favorecer al paciente

Definición

¿Qué es una exacerbación de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica? (EPOC)

Es el empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios del paciente que requiere
la aplicación de terapia médica adicional. Se caracteriza por:
a) tos que aumenta en frecuencia y gravedad;
b) Aumento del volumen de producción de esputo y/o cambio en su aspecto;
c) Aumento en la disnea.

Causas

I. Las infecciones respiratorias desencadenan 70% exacerbaciones

Haemophilus influenzae 13-50%,

Moraxella catarrhalis 9-21%,
Streptococcus pneumoniae 7-26%,
Pseudomonas aeruginosa 1-13%)

II. El 30% restante es por contaminación ambiental, embolia pulmonar o

etiología desconocida (relacionadas con isquemia de miocardio, insuficiencia
cardíaca, aspiración o embolia pulmonar). 1

Impacto en la supervivencia del paciente

- La tasa de mortalidad intrahospitalaria por este evento está entre el 3 y el 9%.

A largo plazo, después de la hospitalización por exacerbación, el pronóstico es
deficiente, con una tasa de mortalidad a 5 años de aproximadamente 50%.
- La mortalidad después del egreso hospitalario está influenciada por:
La edad avanzada, gravedad de la EPOC subyacente, el requerimiento de oxígeno
a largo plazo después del alta, la presencia de comorbilidades (por ejemplo,
enfermedad cardiovascular o cáncer de pulmón) y la presencia de Pseudomonas
aeruginosa en el esputo del paciente.
- El 14% de los pacientes ingresados por una exacerbación de la EPOC morirán
dentro de los tres meses posteriores al ingreso.
- Los pacientes hospitalizados por una exacerbación de EPOC asociada a
Pseudomonas aeruginosa en esputo, tienen un mayor riesgo de mortalidad a tres
años (59%) y este evento es independientemente de la edad, comorbilidad o
gravedad de la EPOC. Incluso si la exacerbación se resuelve, muchos pacientes
nunca vuelven a su nivel basal de salud.1
- En la guía colombiana, con respecto a mortalidad se encontró una asociación
estadísticamente significativa entre el número de exacerbaciones graves (tres o
más) con el riesgo de morir (HR 3.16; IC 95%: 1.88-5.30).
- Respecto a la relación entre la historia de exacerbaciones y el desarrollo de
nuevas exacerbaciones se encontró una asociación estadísticamente significativa
entre el número de exacerbaciones previas y la reaparición de la misma. Además,
cada evento deteriora la función pulmonar aún más.

Evaluación de la EPOC exacerbada

1. Realice una anamnesis detallada de los antecedentes de exacerbaciones

Exacerbaciones frecuentes: ¿dos o más exacerbaciones por año?

El número de exacerbaciones del año anterior es el mayor predictor de futura

exacerbación)

2. Interrogue muy bien el cuadro clínico actual.

El principal motivo de consulta es el empeoramiento de la disnea que al

asociarse a aumento del volumen del esputo y cambio en la purulencia del
mismo, indicaría infección.
Todos estos cambios ocurren debido a una mayor inflamación de la vía
aérea, aumento en producción de moco y marcado atrapamiento de aire (con
o sin hipercapnia).
 3. Teniendo en cuenta que la causa más común de exacerbación es la
infección del tracto respiratorio, se debe realizar un examen físico completo
con énfasis en el sistema respiratorio:

- Grado de disnea,
- Saturación de oxígeno
- Frecuencia respiratoria y auscultación con toma previa de los signos
vitales.

No olvide que la alteración del estado mental y la asterixis podrían reflejar

hipercapnia.

4. Las ayudas diagnósticas a obtener, son las siguientes:

- Radiografía de tórax: para descartar neumonía, neumotórax, edema

pulmonar y derrame pleural.
- Hemograma completo y diferencial,
- Ionograma, glucemia, y gases arteriales.

Gram y cultivo de esputo en pacientes con fuerte sospecha de infección

bacteriana que no responden a la terapia inicial con antibióticos.

Nota: Tenga en cuenta que la duración aproximada de una EPOC

exacerbada está entre 7-10 días, aunque algunas veces puede extenderse
hasta 8 semanas. El 20% de los pacientes no se han recuperado totalmente
de una exacerbación previa, cuando ocurre un nuevo episodio

5. Los diagnósticos diferenciales de una EPOC exacerbada son:

- Síndrome coronario agudo,
- Empeoramiento de la falla cardíaca,
- Embolia pulmonar
- Neumonía.

Factores de riesgo para una EPOC exacerbada

- Edad avanzada
- Tos crónica o hipersecreción mucosa crónica
- Larga duración de la EPOC
- Antecedentes de tratamiento con antibióticos u hospitalización
relacionada con EPOC durante el año anterior
 - Recuento de eosinófilos en sangre periférica > 340 células/mL
- Tratamiento con teofilina
- Una o más comorbilidades (p. ej., cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca crónica o diabetes mellitus), reflujo gastroesofágico o
hipertensión pulmonar.
- El empeoramiento de la limitación del flujo aéreo [FEV1] aunque este
parámetro individualmente no proporciona una buena evaluación del
riesgo de exacerbación1.

Clasificación de la gravedad de la EPOC

Se toman en cuenta factores clínicos como:

- Frecuencia respiratoria,
- Signos de insuficiencia respiratoria
- Requerimiento de oxígeno suplementario y
- Presión parcial de CO2.
¿Cuándo se hospitaliza un paciente con exacerbación de la EPOC?

- Si la exacerbación parece ser potencialmente mortal o si hay indicaciones de

soporte ventilatorio el paciente debe ingresar a la UCI.
- Respuesta inadecuada al manejo ambulatorio o en urgencias o inicio de nuevos
signos clínicos (cianosis, alteración del estado mental, edema periférico).
- Aumento marcado en la intensidad de los síntomas usuales en el paciente (p.
Ej., disnea de reposo de nueva aparición) con mayor requerimiento de oxígeno o
signos de dificultad respiratoria.
- EPOC subyacente grave (p. Ej., volumen espiratorio forzado en un segundo
[FEV1] ≤50 por ciento de lo predicho).
- Antecedentes de exacerbaciones frecuentes u hospitalización previa por
exacerbaciones.
- Comorbilidades graves que incluyen neumonía, arritmia cardíaca, insuficiencia
cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal o insuficiencia hepática.
- Fragilidad
- Insuficiente soporte en el hogar

¿Cuándo hospitalizo en UCI?

¿Como tratar al paciente con EPOC exacerbada?

- Más del 80% de las exacerbaciones se manejan ambulatoriamente con terapia

farmacológica (broncodilatadores, corticoesteroides y antibióticos)
- El tratamiento intenta minimizar el impacto negativo y prevenir futuras
exacerbaciones.

Tratamiento farmacológico
a) Terapia inicial en urgencias:
Agonistas B2 inhalados de acción corta con o sin anticolinérgico de acción
corta (exacerbación aguda).
Usar inhalador de MDI (inhalador de dosis media) 1 vez cada hora para 2-3
dosis y luego cada 2-4 horas según respuesta. Si se van a utilizar
nebulizaciones, no hacerlo de forma continua.

Tratamiento ambulatorio: la dosis habitual de ipratropium para una

exacerbación aguda de la EPOC es de dos inhalaciones por inhalador de
dosis medida (MDI) cada cuatro a seis horas.
Las dosis habituales de Albuterol e ipratropio combinados son dos
inhalaciones con MDI cada cuatro a seis horas o una inhalación con un
inhalador de “niebla suave” (SMI, Respimat) cada seis horas.

Tratamiento hospitalario: las dosis típicas de albuterol (salbutamol en

Colombia) para exacerbación son de 2.5 mg (diluido a un total de 3 ml) por
nebulización, cada una a cuatro horas según sea necesario, o de cuatro a
ocho inhalaciones (90 mcg por bocanada) por MDI con un espaciador cada
una a cuatro horas según sea necesario.

Aumentar la dosis de albuterol nebulizado a 5 mg no tiene un impacto

significativo en la espirometría o los resultados clínicos. De manera similar,
no se ha demostrado que los agonistas beta nebulizados continuamente
confieran una ventaja en la EPOC y sí pueden aumentar los eventos
colaterales.

b) Terapia de mantenimiento: broncodilatadores de acción prolongada

agonistas B2 o anticolinérgicos o combinaciones (instaurar antes del alta);
con o sin corticoesteroides inhalados.
 c) Corticoesteroides sistémicos: mejoran FEV1, oxigenación, riesgo de
recaída y acortan tiempo de recuperación y hospitalización. Máximo por 5-7
días.

 Prednisolona 40 mg cada 24 horas durante 5 días (oral o intravenosa igual

de eficaz).
 Budesónida nebulizada, más costosa, pero es una alternativa.

d) Antibióticos: acortan tiempo de recuperación, reducen riesgo de recaída

temprana, falla del tratamiento (53%), mortalidad a corto plazo (77%),
mejoran la purulencia del esputo (44%) y disminuyen la duración de la
hospitalización. Dar por 5-7 días

Usar en pacientes con signos clínicos de infección bacteriana:

- Aumento en la purulencia del esputo
- Pacientes moderada o gravemente enfermos
- Pacientes con 3 síntomas cardinales como aumento de la disnea, volumen del
esputo y purulencia en el mismo;
- Pacientes con 2 síntomas cardinales y uno es aumento en la purulencia o si se
requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).
-Elegir el antibiótico, según el patrón local de resistencia.
El tratamiento empírico inicial usualmente consta de:
Aminopenicilina con clavulánico
Macrólido o tetraciclina.
En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación grave del flujo aéreo y/o
exacerbaciones que requieren ventilación mecánica, se deben realizar cultivos de
esputo dada la probabilidad de aislar bacterias gram negativas (p. Ej., especies de
Pseudomonas) o patógenos resistentes que no son sensibles a los antibióticos
mencionados anteriormente.
La vía de administración (oral o intravenosa) depende de la capacidad del paciente
para comer y la farmacocinética del antibiótico, aunque es preferible que los
antibióticos se administren por vía oral. Las mejoras en la disnea y la purulencia del
esputo sugieren éxito clínico.

e) Soporte respiratorio:

- Oxigenoterapia: se busca mejorar la hipoxemia del paciente con una

saturación objetivo de 88-92%. Al iniciar el oxígeno, medir frecuentemente
gases arteriales para asegurar una oxigenación satisfactoria sin retención de
dióxido de carbono y / o acidosis.

-Soporte Ventilatorio: algunos pacientes necesitan ingreso inmediato a la

unidad de cuidados respiratorios o de cuidados intensivos (UCI) para
proporcionar ventilación mecánica no invasiva (vía máscara nasal o facial) o
invasiva (sonda o tubo traqueotomía).
 El uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI) es preferible a la ventilación
invasiva (intubación y ventilación con presión positiva) como modo de
ventilación inicial para tratar la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes
hospitalizados, pues mejora la oxigenación y la acidosis respiratoria aguda
(aumenta el pH y disminuye la PCO2); además, disminuye la frecuencia
respiratoria, el trabajo respiratorio y la disnea, tasa de mortalidad, necesidad
de intubación, complicaciones como la neumonía asociada al ventilador y la
duración de la estadía en el hospital.

f) Otras terapias y recomendaciones:

- Balance hídrico apropiado

- Uso de diuréticos cuando esté clínicamente indicado
- Anticoagulantes
- Tratamiento de comorbilidades y aspectos nutricionales.
- Los pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC tienen un
mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, por lo que
deben instituirse medidas profilácticas para tromboembolia.

Seguimiento ambulatorio

-Seguimiento temprano (dentro de un mes): relacionado con menos

readmisión. Revisión cuidadosa de la terapia de alta (revisar el tratamiento
de oxígeno a largo plazo mediante la evaluación de la saturación de oxígeno
y gases sanguíneos arteriales) y la oportunidad de realizar cualquier cambio
necesario en la terapia (antibióticos y esteroides).

-Seguimiento adicional a los tres meses: para garantizar el retorno a un

estado clínico estable y permitir una revisión de los síntomas del paciente, la
función pulmonar (espirometría) y, cuando sea posible, la evaluación del
pronóstico utilizando sistemas de puntuación múltiple como BODE. Además,
la saturación arterial de oxígeno y la evaluación de los gases sanguíneos
determinarán la necesidad de una terapia de oxígeno a largo plazo con mayor
precisión en el seguimiento prolongado en comparación con poco después
del alta.

-Considerar la realización de tomografía axial computarizada para determinar

la presencia de bronquiectasias y enfisema, en pacientes con
exacerbaciones recurrentes u hospitalizaciones.