MANEJO CLINICO PEDIÁTRICO SARS-CoV-2 EN CUIDADOS INTENSIVOS.

Fecha: 26/3/2020
Dr. Esteban Monroy Diaz
Medicina Critica Pediátrica.
INTRODUCCIÓN:
El presente documento tiene la finalidad de guiar el manejo de los pacientes que sean
casos probables o confirmados de COVID-19 que ingresan en la unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos del HOSPITAL DE LA NIÑEZ OAXAQUEÑA, con el objetivo de lograr el
mejor tratamiento del paciente, con un nivel adecuado de EVIDENCIA MÉDICA
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN que garantice la protección de los trabajadores
sanitarios. Las indicaciones de un protocolo de actuación deben interpretarse de forma
individualizada para cada paciente y debe prevalecer el juicio clínico.
Estas recomendaciones pueden variar según evolucione nuestro conocimiento acerca de
la enfermedad y la situación epidemiológica, por tanto pueden ser actualizadas.
En base a la información disponible actualmente, la infección por SARS-CoV-2 en el
paciente pediátrico tiene un curso mucho más benigno que en el adulto. Es probable que
la mayoría de las infecciones en niños previamente sanos, sean oligosintomáticas y, por
tanto, que pasen desapercibidas, pero aun es incierto el comportamiento en nuestra
POBLACIÓN PEDIÁTRICA DE RIESGO, como los inmunodeficientes. En las series y datos
publicados, los casos pediátricos diagnosticados suponen menos del 2% de los casos
totales, y tienen una sintomatología más leve (< 1% de los casos hospitalizados), siendo
muy escasos los referidos que hayan requerido ingreso en unidades cuidados intensivos, y
habiéndose descrito, sólo de forma excepcional, algún fallecimiento. No está clara la causa
de esta menor afectación y gravedad en la población infantil, aunque se ha relacionado
con una menor exposición, menor frecuencia de comorbilidades predisponentes, con una
respuesta inmunológica diferente, o con una menor afinidad en los niños del receptor
celular ACE2, que utiliza el virus SARS-CoV-2 para entrar en la célula e infectarla. Por ello,
dada la escasa evidencia disponible sobre el tratamiento en cuidados intensivos en la
población pediátrica, estas recomendaciones se basan en los datos actualmente
disponibles en niños graves, provenientes del tratamiento en pacientes adultos críticos, en
las experiencias previas en infecciones graves producidas por otros virus de la familia
coronaviridae (SARS-CoV-1, 2002 y MERS-CoV, 2012) y en las recomendaciones y guías de
práctica clínica actuales sobre el tratamiento de soporte recomendado en la Unidades de
Cuidados Intensivos Pediátricos.

DEFINICIÓN Y CUADRO CLÍNICO:

La definición de caso puede ser modificada por lo que se recomienda siempre revisar la
última versión disponible.
El espectro clínico de la infección es muy amplio y puede presentarse con una enfermedad
respiratoria de vías altas leve o afectar a las vías respiratorias inferiores y producir una
enfermedad moderada o grave incluyendo neumonía severa, Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo (SDRA), sepsis y choque séptico. En niños sintomáticos, el cuadro
clínico habitual es el de una infección leve de vías respiratorias altas, pudiendo asociar tos,
dolor de garganta y/o fiebre. En casos con mayor afectación clínica, puede haber fiebre
alta, disnea, tos intensa seca o poco productiva y marcado malestar general, pudiendo
aumentar gradualmente la hipoxemia. En los cuadros más graves, se observa una
insuficiencia respiratoria fundamentalmente hipoxémica, con taquipnea, pudiendo llegar a
producir cianosis y la alteración del estado de conciencia. Se pueden asociar también
alteraciones cardiovasculares, miocarditis aguda o sepsis.
Aunque no se han descrito alteraciones analíticas patognomónicas de esta infección, son
hallazgos frecuentes en pacientes adultos la linfopenia (5% de los casos en la serie
pediátrica más amplia), la elevación moderada de la PCR, la LDH y las transaminasas. En
pacientes graves además es relativamente habitual el descenso del recuento plaquetario,
la elevación de la ferritina, la alteración de la función renal y la coagulopatía, con
prolongación del tiempo de protrombina y elevación del dímero D.
En pacientes ingresados el hallazgo más habitual en la radiografía simple es la presencia
de infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales, y en el TC el patrón de vidrio despulido
(33%). En casos graves el patrón radiológico es el propio del síndrome de distrés
respiratorio agudo, apareciendo imágenes de consolidación fundamentalmente en las
bases pulmonares y en segmentos posteriores. También puede existir afectación
radiológica sin afectación clínica evidente (Neumonía Atípica).
La exploración ecográfica en pacientes hospitalizados varía en función de la gravedad del
cuadro. En pacientes con cuadros leves, el hallazgo más habitual es la presencia de líneas
B Kerley en los segmentos pulmonares infero-posteriores. A medida que el cuadro se
agrava el número de líneas B Kerley y de segmentos pulmonares aumenta (síndrome
intersticial ecográfico difuso), pudiendo aparecer condensaciones subpleurales,
engrosamiento y desflecamiento de la línea pleura y derrame pleural en seno
costofrénico. En los casos más graves es habitual encontrar, además, imágenes de
consolidación con broncograma aéreo, especialmente en bases y segmentos posteriores.
El periodo de incubación es de 2-14 días (media 3-7 días) y la duración del cuadro clínico
es variable. En casos leves, suele ser de 1-2 semanas, con una progresiva desaparición de
la tos y del malestar general. En los casos graves, entre el día 8 del inicio de la infección, el
cuadro respiratorio se agrava, pudiendo aparecer un estado hiperinflamatorio y
coagulopático, con mayor afectación pulmonar y sistémica. A lo largo de la segunda
semana es cuando pueden desarrollarse los cuadros respiratorios graves en forma de
SDRA. La recuperación, en estos cuadros graves, tarda en producirse entre en 3-4 semanas
(1-2 semanas de ventilación mecánica).

SÍNDROMES CLÍNICOS ASOCIADOS CON LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2.

Infección no complicada:
Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden
presentar síntomas inespecíficos, como fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal,
malestar general, dolor de cabeza, dolor muscular o malestar general.
Otros signos que se pueden presentar son vómitos o diarrea.
No existen signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria.

Infección leve de vías bajas:

Tos, dificultad respiratoria con taquipnea, pero sin signos de gravedad clínica o neumonía
severa.
Criterios de taquipnea (en respiraciones / min):
§ < 2 meses ≥60 RPM
§ 2–11 meses, ≥50 RPM
§ 1–5 años, ≥40 RPM
§ Adultos/adolescentes > 30 RPM
Saturación ambiental >92%. Pueden o no tener fiebre.

Infección grave de vías bajas:

Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes:
§ Cianosis central o SaO2 <92% (<90% en prematuros).
§ Dificultad respiratoria grave: quejido, aleteo nasal, tiraje
supraesternal, retracción torácica severa o disociación tóraco-abdominal.
§ Produce incapacidad o dificultad para alimentación.
§ Produce disminución del estado de conciencia, letargo o pérdida de conocimiento
o convulsiones.
§ Taquipnea grave (en respiraciones/min): ≥70 rpm en menores de 1 año; ≥50 rpm
en mayores de 1 año.
§ Gasometría arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg.
EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO.

Otras manifestaciones asociadas a cuadros graves:

Trastornos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y elevación de dímero-
D), daño miocárdico (aumento de enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el
electrocardiograma, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca), disfunción gastrointestinal,
elevación de enzimas hepáticas y rabdomiolisis.

Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA):

§ Inicio: nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos.
§ Rx tórax, TC o ECO: Nuevo(s) infiltrado(s) uní/bilaterales compatibles con afectación
aguda del parénquima pulmonar.
§ Origen edema pulmonar alveolar (no cardiogénico): insuficiencia respiratoria en
ausencia de otra etiología como fallo cardiaco (descartado por clínica o
ecocardiografía) o sobrecarga de volumen.
§ Oxigenación (OI = Índice de oxigenación y OSI = Índice de oxigenación usando SpO2):
§ VNI bilevel o CPAP ≥5 cmH2O a través de una máscara facial completa: PaO2 / FiO2
≤ 300 mmHg (Kirby o Pa/Fi) o SpO2 / FiO2 ≤264 (Sat/Fi)
§ SDRA leve (ventilación invasiva-presión media): OI=4-8, OSI=5-7.5
§ SDRA moderado (ventilación invasiva-presión media): OI=8-16, OSI=7.5-12.3
§ SDRA grave (ventilación invasiva-presión media): OI ≥ 16 OSI ≥ 12.3.

TAMBIÉN PUEDEN EMPLEARSE LA SpO2/FiO2; CUANDO NO SE CUENTA CON

DETERMINACIÓN GASOMÉTRICA DE O2 EN SANGRE ARTERIAL (INVASIVA), NI FORMA DE
SABER LA PRESIÓN MEDIA DE LA VIA AÉREA, se puede emplear la SpO2(Sat)/FiO2 y
corrección de Kigali, para asumir la PaO2/FiO2 (Kirby).
CRITERIOS DE MANEJO POR PERSONAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS:
Debido a la baja incidencia en pediatría de cuadros graves, actualmente no existen
recomendaciones específicas para determinar el criterio de ingreso en las unidades de
cuidados intensivos pediátricos de niños con la enfermedad COVID-19. Por ello es
razonable emplear los criterios habituales de ingreso en UCIP EN SITUACIONES DE
DESASTRE para niños con insuficiencia respiratoria.
Se debe valorar el área donde serán manejados los pacientes con SARS-CoV-2 por
personal sanitario de cuidados intensivos, cuando el paciente tiene una infección de vías
bajas con criterios de gravedad, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a
cuadros graves y/o presenta un deterioro progresivo, si el paciente presenta sepsis,
choque séptico, fallo multiorgánico o SDRA, o requiere medidas de soporte. Las zonas
hospitalarias que atiendan a estos pacientes deben cumplir con los requisitos exigidos por
una UCIP ordinaria, y deben ser las designadas para atenderlos según establezcan los
protocolos nacionales considerando: triage (prioridad I y II), la menor cantidad requerida
de personal sanitario, y limitación de esfuerzos terapeúticos; donde un intensivista
pediatra coordina el manejo, procedimientos y toma de estudios, de seis a ocho pacientes,
asistido por un pediatra, una enfermera debera manejar dos pacientes, y limitar la
manipulación de los pacientes y los procedimientos que generen aerosol, así como la
toma de muestras sanguíneas y estudios de gabinete. Al momento de decidir manejo
avanzado de la via aérea, deberá estar el personal sanitario mínimo necesario (tres) y el
resto debera guardar al menos 4 metros de distancia.
RECUERDA QUE EN CADA ACERCAMIENTO A LA FUENTE DE CONTAGIO TE EXPONES.
Lo ideal sería que el padre, madre, tutor o familiar autorizado acompañe al menor durante
su ingreso. Sería recomendable una sola persona, siempre la misma, que debería en todo
momento cumplir las medidas de higiene respiratoria, aislamiento, y uso de equipos de
protección recomendados. Se le debe instruir sobre las medidas que debe observar y
sobre la puesta y retirada de EPIs, y debe ser supervisado, PERO EN NUESTRO MEDIO ESO
ES IMPOSIBLE, de tal forma que el paciente permancerá aislado. No se recomienda el
manejo de UCIP DE PUERTAS ABIERTAS y AUN MENOS EL DE UCIP SIN PAREDES.

DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

§ Cualquier paciente que ingrese con evidencia de infección respiratoria debería ser
considerado potencialmente infectado por SARS-CoV-2 y realizarse una PCR a SARS-
CoV-2.
§ La muestra de vía respiratoria superior, nasofaríngea u orofaríngea, puede dar falsos
negativos (65% sensibilidad, 100% especificidad), por lo que se sugiere en caso de ser
negativa y tener una fuerte sospecha, clínica o epidemiológica, repetir la prueba con
una segunda muestra a las 48 horas. También se debería realizar a ambos padres. En
pacientes intubados se deben obtener las muestras del tracto respiratorio inferior que
son más sensibles para infección de vías respiratorias bajas (aspirados endotraqueales,
mejor que BAL que genera aerosoles y mayor exposición del personal sanitario).
§ En un paciente grave se realizará UNA SOLA analítica completa con gasometría,
hemograma, coagulación (con dímero D), bioquímica completa (glucosa, urea,
 creatinina, iones, transaminasas, bilirrubina, albúmina, LDH, CPK, PCR y PCT). Valorar
la realización de troponina y BNP, y en caso de sospecha de síndrome hemofagocítico
fibrinógeno y ferritina.
§ Se realizaran los cultivos y análisis microbiológicos necesarios en caso de sepsis se
obtendrán también hemocultivos. Otros cultivos se realizaran en función de la
sospecha diagnostica.
§ SE REDUCIRÁN A LO MÍNIMO IMPRESCINDIBLE LAS EXPLORACIONES QUE REQUIEREN
ENTRADA DE MÁS PERSONAL COMO LAS RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX REALIZADAS CON
PORTÁTIL, Y, ESPECIALMENTE LAS QUE REQUIEREN DESPLAZAMIENTO, COMO LA TAC.
LA ECOGRAFÍA A PIE DE CAMA, SERÍA UNA BUENA ALTERNATIVA PARA EL
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO.

SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA CLÍNICA:

§ Se realizará un seguimiento evolutivo CLÍNICO.
§ Radiografía de tórax al ingreso en la unidad, la evolución radiológica no está
estrictamente relacionada con la evolución clínica.
§ TAC de tórax no está indicado.
§ La ecografía de tórax es una técnica sencilla y disponible a pie de cama para
monitorización de la evolución de la patología pulmonar. Requiere solo un operador
médico y no expone a más profesionales al contagio.
§ Ecocardiografía: las alteraciones de funcionalidad cardiaca son frecuentes (se ha
descrito cuadros miocarditis y grados variables de disfunción ventricular). Además, nos
sirve para realizar una valoración hemodinámica más amplia (variación del flujo
aórtico máximo, diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior o la valoración
del agua extravascular pulmonar, etc.).

MANEJO POR PERSONAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS EN LA UNIDAD DE

DESIGNADA:
Recomendaciones generales y medidas de protección individual.
§ Siempre que sea posible se aislará al paciente en una habitación individual, idealmente
con presión negativa y esclusa (12 recambios por hora).
§ La atención se realizará por personal entrenado en la puesta y retirada de los equipos
de protección individual (EPIs).
§ En los procedimientos que generen aerosoles en pacientes con COVID-19 se
recomienda que el personal lleve como mínimo una máscara FFP2 ( 0.6 micras con
92% de filtración), N95 (0.3 micras con filtración del 95%), FFP3 (0.3 micras con
filtración 98%) o N100 (menos de 0.3 micras con filtración del 100%), un protector
ocular (gafas de montura integral o pantalla), bata de manga larga impermeable y
guantes. No obstante, para la realización de estos procedimientos, el uso de EPIs de
mono integral o el empleo de caperuzas y caretas añadidas al EPI estándar. El empleo
de doble guante podría reducir riesgos de contaminación accidental durante la
retirada del EPI. También se recomienda doble guante en situaciones de alto riesgo de
contaminación como la intubación.
§ Los trabajadores sanitarios en la UCIP que realicen el cuidado habitual de pacientes
que no estén ventilados, ni siendo tratados con procedimientos que generen aerosoles
con COVID-19 se recomienda llevar FPP2/N95/FFP3 (en su ausencia pueden llevar
mascarilla quirúrgica), además de guantes, bata de manga larga y protector ocular.
§ Los trabajadores sanitarios en la UCIP que no realicen procedimientos que generen
aerosoles en pacientes ventilados con circuito cerrado, con COVID-19, se recomienda
FPP2/N95/FFP3, (en su ausencia pueden llevar mascarilla quirúrgica), además de
guantes, bata y protector ocular.
§ En caso de realizar procedimientos que requieran técnica estéril, sobre el EPI se
deberá colocar una bata estéril y otro par de guantes estériles.
§ Se debe cumplir una estricta higiene de manos en los “5 momentos” de la OMS, y
sobretodo antes y después del contacto con el paciente, con su entorno y en la
retirada del EPI. El uso indiscriminado de guantes puede proporcionar una falsa
sensación de seguridad: se ha demostrado que el virus sobrevive en los guantes
quirúrgicos más de 8 horas, y en las superficies que pueden ser tocadas por los
guantes hasta 4-5 días (NEJM 2020, 17 March). Es fundamental seguir la secuencia
recomendada de retirada de los EPis y al retirarse los guantes (tanto el superior si se
ha usado doble guante, como el inferior), lavarse las manos concienzudamente (2
minutos) con solución hidroalcohólica.
§ Se deben seguir de forma estricta las normas de colocación y, especialmente, de
retirada de los EPI establecidas, de forma supervisada y habiendo recibido formación y
entrenamiento sobre estos procedimientos.
§ Se debe evitar y/o limitar en la medida de lo posible los procedimientos generadores
de aerosoles.
§ TODAS LAS ACTUACIONES NECESARIAS SOBRE EL PACIENTE DEBERÁN SER AGRUPADAS
PARA REDUCIR EL NÚMERO DE PERSONAL SANITARIO EXPUESTO Y EL CONSUMO DE
RECURSOS MATERIALES.

Procedimientos susceptibles de generar aerosoles y estrategias sugeridas para reducir su

riesgo si son estrictamente necesarios.
§ Aspiración de secreciones respiratorias LIMITAR A LAS IMPRESCINDIBLES.
§ Sistema de ASPIRACIÓN CERRADA si VM
§ Aerosolterapia emplear CÁMARA ESPACIADORA Y DISPOSITIVO MDI.
§ Toma de MUESTRAS RESPIRATORIAS LIMITAR A LAS IMPRESCINDIBLES.
§ LAVADO BRONCOALVEOLAR EVITAR SI ES POSIBLE.
§ Oxigenoterapia de ALTO FLUJO EVITAR si es posible. si se emplea poner mascarilla
quirúrgica al paciente.
§ VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) EVITAR SI ES POSIBLE, en caso necesario asegurar el
sellado adecuado de la interfase.
§ Recomendamos MÁSCARA FACIAL SIN FUGA Y COLOCACIÓN DE FILTRO DE ALTA
EFICIENCIA DESPUÉS DE INTERFASE.
§ Si se usa VNI (Helmet) debe ser con doble tubuladura.
§ VENTILACIÓN MANUAL CON MASCARILLA Y BOLSA AUTOINFLABLE EVITAR.
§ Si se emplea ventilación manual con bolsa válvula mascarilla, se hará con un filtro de
alta eficiencia que impida la contaminación vírica, entre la bolsa autoinflable y la
mascarilla, y una bolsa plástica que cubra la cabeza del paciente entre la mascarilla y la
bolsa autoinflable, sin hiperventilar y evitando fugas.
§ Intubación, se utilizarán tubos endotraqueales con balón para evitar las fugas, con
presión balón < 25 cmH2O.
§ Si es necesario se preoxigenará con mascarilla reservorio de O2 en vez de ventilación
con bolsa autoinflable y se realizará con una secuencia rápida de intubación y por
personal experto para minimizar el tiempo y el número de intentos del procedimiento
de intubación.
§ Se recomienda usar videolaringoscopia en lugar de laringoscopia directa, si hay un
entrenamiento adecuado.
§ Conectar capnógrafo y sistema de aspiración cerrada previamente.
§ No iniciar el ciclado del respirador hasta conectar al TET al circuito, en caso de tiempo
de espera por falta de armado del circuito, pinzar TET.
§ En Ventilación mecánica (VM) se pondrán los filtros de alta eficiencia que impidan la
contaminación vírica tanto en el asa inspiratoria como en la espiratoria.
§ Se usará el sistema de aspiración cerrada de secreciones.
§ Uso de intercambiador de calor y humedad con filtro de alta eficacia que impida la
contaminación vírica, en vez de humidificación activa.
§ Evitar desconexiones.
§ Si se tiene que desconectar: poner en standby el ventilador mecánico, pinzar TET y
desconectar.
§ Resucitación cardiopulmonar, riesgo elevado de generar aerosoles con las
compresiones, determinar prioridad.
§ Si está indicada, primero administrar epinefrina IV, intubar con tubo con balón,
conectar a circuito cerrado y comenzar entonces las compresiones torácicas. Las
compresiones no se sincronizan con la ventilación mecánica.
§ Broncoscopia, evitarla si es posible.
§ Traqueotomía, sólo en caso de ser estrictamente necesaria.

La influencia de estos procedimientos o estrategias sobre la transmisión de la infección

no está suficientemente demostrada, pero son razonables y se han recomendado en
infecciones con un mecanismo de transmisión similar. Todos estos procedimientos se
recomiendan realizarlos, en habitaciones con presión negativa y filtros HEPA.

Soporte ventilatorio.
La prevalencia de fallo respiratorio hipoxémico en adultos es aproximadamente de un
19%. Entre el 4 y el 13% reciben VNI y entre 2,3 el 12% VMI. Aproximadamente el 14%
reciben oxigenoterapia y el 5% ingresan en UCI. En una serie publicada, de 52 pacientes
67% tenían SDRA, 63,5% recibieron OAF, 56% VMI y 42% VNI. En niños no hay datos
suficientes.
En pacientes sin fallo respiratorio clínico o gasométrico:
§ Iniciar oxigeno si SpO2 < 92%, mantener SpO2 entre 92-95%. Evitar > 95%.
§ No se recomienda el empleo de oxigenoterapia de alto flujo por su poco efecto sobre
la oxigenación y el alto riesgo de generación de aerosoles.

Ventilación no invasiva (VNI).

Debido a las fugas tiene mayor riesgo de contaminación por generación de aerosoles que
la ventilación invasiva.
§ Utilizar preferiblemente configuraciones de doble rama ya que aportan hermetismo al
circuito respiratorio tanto inspiratorio como espiratorio. Se deberán colocar filtros
antimicrobianos de alta eficiencia en la rama espiratoria para evitar la contaminación
inversa desde el paciente al respirador
§ En términos generales, se recomienda utilizar la máscara facial total como primera
alternativa. Recomendamos el uso de codo sin válvula anti-asfixia.
§ Utilizar PEEP altas y presiones de soporte bajas (con el objetivo de obtener un VTe < 9
ml/kg de peso).
§ Valorar intubación oro-traqueal (IOT) precoz en las siguientes 2 horas si no existen
criterios de mejoría.

Ventilación mecánica invasiva.

§ Los pacientes con rápido deterioro clínico, hipoxemia grave desde el inicio del ingreso
o que no responden rápidamente a la OAF o la VNI, si se emplean, deben ser
intubados sin demora.
§ El procedimiento de intubación se considera de alto riesgo de aerosolización y debe
realizarse por personal experto debidamente entrenado ya que la reserva de los
pacientes hipoxémicos es muy escasa y el tiempo de apnea muy corto.
§ Se debe emplear la ventilación mecánica invasiva precoz, con las estrategias
recomendadas en SDRA en pediatría (PALICC) de ventilación protectora con
volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg), PEEP óptima para reclutamiento adecuado
(PaO2/FiO2 mayor de 150-175), presión meseta ≤30 cmH2O, driving pressure < 15
cmH2O, hipercapnia permisiva, etc.
§ Característicamente la neumopatía del COVID-19 en el paciente crítico, aunque
conlleva hipoxemia profunda, suele presentarse en pulmones con complianza
relativamente conservada. Para el manejo de la hipoxemia del adulto intubado, la
ventilación en prono precoz y las maniobras de reclutamiento, parecen ser de gran
utilidad.
§ Considerar decúbito prono de forma precoz. En los pacientes adultos en los que no se
ha alcanzado un adecuado reclutamiento, parece que la ventilación en prono está
resultando muy efectiva. En SDRA moderado-grave se recomienda el decúbito prono
durante 14-16 horas.
§ En caso de hipoxemia que no responde a la optimización de VMI se sugiere realizar
maniobras de reclutamiento. En adultos recomiendan la maniobra tradicional de alto
nivel de CPAP 35-40 cm de H2O durante 40 segundos (Gattinoni). Esta maniobra puede
 resultar peligrosa si el paciente no está hemodinámicamente estable. El PALICC
recomienda la maniobra en pasos (maniobra de Hodgson).
§ La VAFO, no ha demostrado beneficio alguno y debido a la espiración activa con la que
funciona, se considera de alto riesgo de aerosol, además que no cuenta con filtro
alguno en su rama espiratoria (goteo constante).
§ El empleo de óxido nítrico (NO) en pacientes adultos no parece que aporta una mejora
significativa y puede producir un deterioro de la función renal.
§ En caso de hipoxemia refractaria a pesar de la optimización de la VMI, uso de
tratamientos de rescate y decúbito prono se sugiere el uso de ECMO VV o VA en
función de la afectación cardiaca (miocarditis) cuyas indicaciones, no difieren de las
habituales. Hay estudios que sugieren una reducción en la mortalidad con su uso. Este
procedimiento este reservado a centros con experiencia en la técnica.
§ En pacientes intubados, la analgesia, sedación y relajación es obligada. La respiración
espontánea suele desencadenar accesos de tos que pueden desestabilizar al paciente,
especialmente durante las maniobras de reclutamiento, pronación y despronación, se
debe asociar relajantes musculares, en este escenario, preferiblemente en perfusión,
debido a la sobrecarga de trabajo (riesgo) para el personal sanitario, a pesar de la
probable miopatía del enfermo crítico y la dificultad en el posterior destete que se
generará, y aún más en presencia de asincronías, o presión meseta elevada de manera
contínua.

Soporte hemodinámico.
§ En adultos entre el 1 y el 35% refieren choque y entre el 7 y 23% presentan elevación
de marcadores de daño cardiaco.
§ Valorar marcadores clínicos (como línea arterial, frecuencia cardiaca, perfusión
periférica, diuresis o el estado neurológico), analíticos (como la evolución del lactato
sérico o la SvO2) y de monitorización avanzada si es necesaria (como el gasto
cardiaco).
§ En la fase inicial de resucitación, en caso necesario, se recomienda realizar expansión
de volumen cuidadosa con cristaloides isotónicos, balanceados con buffer (en bolos de
10 ml/kg) guiada por la respuesta, y vigilando los signos de sobrecarga de volumen.
§ Tras la fase inicial de resucitación, se sugiere un manejo conservador de líquidos
evitando los balances positivos, que se han asociado a una peor evolución respiratoria
y a una mayor morbimortalidad. Se recomienda usar cristaloides como soluciones de
mantenimiento isotónicas balanceadas o SS0.9%, con concentración final de glucosa al
5% (mixtas).
§ En pacientes hipotensos o con disfunción cardiovascular se sugiere usar adrenalina,
como primera línea de agente vasoactivo. En caso de emplear noradrenalina no elevar
dosis a más de 0.7 microg/kg/min, por riesgo de sobrecarga de presión y daño
miocárdico. Valorar el uso de otras drogas como la dobutamina si hay evidencia de
disfunción cardiaca, o la vasopresina si hay hipotensión que no responde a
noradrenalina.
§ En caso de shock refractario valorar asociar corticoides (hidrocortisona).
 § Pueden requerir también terapia continua de reemplazo renal, por presentar
disfunción renal y/o balance positivo de líquidos que no responde a la administración
de diuréticos.
§ El uso de la ecografía a pie de cama puede ser una herramienta muy útil en el manejo
de estos pacientes.

Tratamiento farmacológico.
Fundamentalmente se centra en un tratamiento de SOPORTE contra el virus SARS-CoV-2 y
en un tratamiento dirigido a controlar una respuesta inflamatoria disrregulada, que puede
jugar un papel importante en el caso de los pacientes graves.
Se ha descrito un síndrome de tormenta de citoquinas caracterizado por un fallo
multiorgánico fulminante y elevación de niveles de citoquinas, similar al que se produce en
el síndrome hemofagocítico. Sugiriendo en caso de sospecha de éste el tratamiento con
corticoides e inmunosupresores.
§ No existe actualmente evidencia procedente de ensayos clínicos controlados para
recomendar un tratamiento específico para el coronavirus SARS-CoV-2 en pacientes
con sospecha o confirmación de COVID-19. No obstante, esta información podría
cambiar rápidamente debido a los resultados de varios ensayos clínicos en marcha.
§ LOS TRATAMIENTOS CON MEDICAMENTOS EN INVESTIGACIÓN DEBERÍAN SER
ADMINISTRADOS SOLO EN EL CONTEXTO DE ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS O EN
EL MARCO DEL USO DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES ESPECIALES, CON
ESTRICTA MONITORIZACIÓN CLÍNICA.
§ NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA MEDICA PARA RECOMENDAR SU USO.

Antibioterapia empírica.
§ No está indicada la administración sistemática de antibióticos. Se valorará en función
de la gravedad del cuadro clínico y de la sospecha de sobreinfección bacteriana.
§ Si hay sospecha de sepsis y choque séptico se empleara antibioterapia intravenosa
empírica según la clínica, edad y características del paciente, siendo en este caso
fundamental que se administre en la primeras horas.
§ Si hay sospecha de neumonía y/o sepsis en paciente sano procedente de la comunidad
con sobreinfección bacteriana (leucocitosis y elevación de PCR y especialmente PCT),
iniciar antibioterapia empírica con amoxicilina-clavulánico, cefotaxima o ceftriaxona.
Idealmente, antes de iniciar la antibioterapia empírica, se deberán tomar muestras de
aspirado bronquial (en pacientes intubados) y hemocultivos.
§ Actualmente muchos protocolos en adultos recomiendan asociar azitromicina, sin
evidencia médica, oral durante 5 días, por su efecto antimicrobiano/inmunoregulador.
§ En la selección del tratamiento antibiótico empírico inicial se valorará la situación
previa del paciente (paciente sano o con comorbilidades, ventilación mecánica, etc.),
ajustándose a las características de cada caso.
§ Se debe recoger estudio microbiológico siempre que sea posible antes del inicio y NO
OLVIDAR SUSPENDER O DESESCALAR según los resultados. La PCT ha demostrado ser
de ayuda para ajustar y disminuir la duración del tratamiento de antibiótico.
 Antitérmicos.
§ En el caso de presentar fiebre, se recomienda el uso de paracetamol. El uso de
antinflamatorios no esteroideos es fuente de debate, la AEMPS recientemente ha
comunicado que no hay datos que indiquen que el ibuprofeno agrave la infección
COVID-19.

Tratamiento antiviral.
El tratamiento antiviral NO ESTA RECOMENDADO, para fines de enseñanza se mencionan
los principales.

§ Oseltamivir: sólo se contempla en caso de coinfección con gripe.

§ Lopinavir/ritonavir:
NO SE SUGIERE SU USO RUTINARIO. El empleo de lopinavir/ritonavir (Tabla 4) se
considerará en niños con patología de base e inmunodeprimidos de cualquier gravedad y en
niños graves en UCIP (en espera de otras opciones como Remdesivir).
La duración del tratamiento es individualizada hasta que desaparece la fiebre o como
máximo 14 días.
Su utilidad está cuestionada actualmente a raíz de un ensayo clínico publicado
recientemente (NEJM, 18 marzo) realizado en adultos hospitalizados con COVID19 en China
por fracaso respiratorio hipoxémico (Sat < 94% y PaO2/FiO2 < 300), el tratamiento con
Lopinavir/Ritonavir no supuso mejoría clínica en ninguno de los parámetros de resultado
medidos, incluidas la carga viral y la mortalidad. El porcentaje de efectos adversos, el
principal fue la linfopenia, fue similar en ambos grupos, (48,4% vs 49,5%), aunque los
efectos adversos grado 3 y 4 fueron el doble en el grupo del tratamiento. Los efectos
adversos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) fueron también el doble de
prevalentes en el grupo de tratamiento, y sin embargo los efectos adversos muy graves (el
principal fue la evolución a SDRA grave) aparecieron más en el grupo de tratamiento
standard. Un 13% de los pacientes del grupo de tratamiento tuvieron que dejar de tomar el
tratamiento debido a los efectos adversos.
Un aspecto importante del estudio es el inicio tardío del tratamiento (media 13 días desde
inicio enfermedad), lo que ha podido influir en los resultados. Existen varios ensayos
clínicos en marcha sobre tratamiento antiviral.
El lopinavir/ritonavir tiene con frecuencia efectos adversos gastrointestinales al inicio del
tratamiento (diarrea, vómitos).
Puede aumentar el QTc, con mayor riesgo si asocia a otros fármacos que también lo
prolonguen.
Lopinavir/ritonavir es un inhibidor de CY3A del P450, y puede aumentar niveles de
los medicamentos metabolizados por este enzima. Sus posibles interacciones se pueden
consultar en:
§ Herramienta para consultar interacciones:
§ https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/80104/FT_80104.html
§ https://www.hivdruginteractions.org/checker,
§ http://www.covid19-druginteractions.org/
 § Remdesivir:
SE ESTÁ ENSAYANDO SU USO EN ADULTOS y podría ser una opción terapéutica en
pacientes pediátricos graves con ventilación mecánica y sin necesidad de inotrópicos a
futuro. Las dosis propuestas para la población pediátrica son:
≥ 40 kg de peso: igual que adultos: dosis de carga el primer día de 200 mg/iv seguido
de una dosis de mantenimiento de 100 mg/iv al día desde el día 2 al día 10.
< 40 Kg de peso: dosis de carga el primer día de 5 mg/kg iv seguido de una dosis de
mantenimiento de 2,5 mg/kg iv al día desde el día 2 al día 9.

§ Cloroquina e Hidroxicloroquina:
NO HAY EVIDENCIA PARA LA RECOMENDACIÓN DE SU USO EN COVID-19.
En trabajos recientes se destaca el poder de la hidroxicloroquina para disminuir la carga
viral en pacientes infectados por SARS-CoV-2, efecto que parece potenciarse con su
asociación con azitromicina.
Se podría plantear su uso en casos graves que precisen ingreso en UCIP o en
inmunodeprimidos con neumonías intersticiales.
Aunque no está establecida la dosis en el caso de infección por SARS-CoV-2, en niños con
neumopatías intersticiales existe experiencia de uso de hidroxicloroquina con las
siguientes dosis:
Niños < 6 años: Sulfato de hidroxicloroquina 6.5 mg/kg/día.
Niños > 6 años: Sulfato de hidroxicloroquina 10 mg/kg/día (máximo 400 mg)
Se administra durante 5 días, si se mantiene más de 5 días, se recomienda bajar la dosis a
la mitad, máxima duración 14 días.
Para ajustar la dosis, se puede solicitar a farmacia como Fórmula Magistral en solución.
Hay que tener en cuenta que 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina equivalen a 155 mg
de hidroxicloroquina base.
En menores de 30 kg por la complejidad de posología se puede valorar administrar
cloroquina, aunque parece menos eficaz y hidroxicloroquina sería la de la primera
elección. El fosfato de cloroquina (Resochin) está disponible en comprimidos de 250 mg.
Efectos secundarios: se debe vigilar la aparición de hipoglucemia, toxicidad hematológica,
musculoesquelética y ocular.
Produce prolongación del QT, se debe realizar control de ECG si se asocia a otros fármacos
que produzcan prolongación QT.

Tratamiento antiinflamatorio:
§ Tocilizumab.
SIN EVIDENCIA MEDICA, bloquea el receptor de la IL-6. Los pacientes COVID-19 con
hipoxemia grave con frecuencia asocian un síndrome hiperinflamatorio que puede estar
implicado en el agravamiento de la afectación pulmonar y sistémica propias de la
infección. En tales casos los inhibidores de IL-6 pueden atenuar la liberación de citoquinas
y la producción de reactantes de fase aguda. Aunque actualmente no hay evidencia para
recomendar su uso, está en investigación y su indicación podría realizarse en los cuadros o
formas más graves. No hay datos en menores de 2 años. Requiere determinación de IL-6
pre y tras 24 horas de la última administración.
Es esperable un incremento de IL-6 e IL-12.
Por tanto, se planteará en pacientes graves (preferiblemente en UCIP) y con elevación de
IL-6 por encima de los valores del laboratorio de referencia (en general >35 pg/mL) y/o
dímero D (>400 ng/mL o aumento progresivo). Las dosis empleadas son las recomendadas
en síndrome de liberación de citoquinas por CAR-T cells son:
<30 kg: 12 mg/kg/iv (diluir hasta 50 cc con SSF y administrar en 1 hora).
≥30 kg: 8 mg/kg/iv (diluir hasta 100 cc con SSF y administrar en 1 hora).
Dosis máxima: 800 mg por infusión.
Máximo 3 infusiones: la segunda infusión 8-12 horas después de la primera.
Si la respuesta es parcial o incompleta, administrar tercera infusión a las 16-24 horas de
la segunda.
Efectos 2º como fiebre y escalofríos durante la infusión. Mayor susceptibilidad a
infecciones o alteraciones hepáticas, leucopenia o trombopenia. Se ajustan las dosis o se
suspenden si hay un aumento GPT >3-5 veces, plaquetas < 100.000 o Neutrófilos <
1.000/mm3.

§ Corticoides sistémicos:
COMO NORMA GENERAL NO ESTÁN RECOMENDADOS.
Además, en estudios previos en pacientes con SARS, MERS e incluso gripe han demostrado
que no tienen efectos beneficiosos e incluso se ha retrasado el aclaramiento del virus.
Aunque se puede valorar su administración en casos de SDRA, choque séptico, (según las
nuevas indicaciones de la campaña SSCG), encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando
exista un broncoespasmo franco con sibilancias.
En caso de indicarse se recomienda: metilprednisolona intravenosa (1-2 mg /kg/día)
durante 5 a 7 días, pero no para uso a largo plazo.

§ Inmunoglobulinas intravenosas:
En principio NO ESTÁ INDICADO su uso en COVID-19.
Se han empleado en casos graves pero su indicación y eficacia no se han demostrado. Las
dosis utilizadas son: 1 g/kg/día, 2 días, o 400 mg/kg/día, 5 días.

EN RESUMEN, NO EXISTE UN TRATAMIENTO ETIOLÓGICO EFICAZ QUE SE HAYA

DEMOSTRADO PARA EL TRATAMIENTO DEL COVID-19, POR LO QUE ACTUALMENTE SE
UTILIZAN DIVERSOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Y ASOCIACIONES DE FÁRMACOS SIN
QUE NINGUNO HAYA DEMOSTRADO SU SUPERIORIDAD, POR LO TANTO EL MANEJO
ESTARA ENFOCADO AL MANEJO VENTILATORIO CON VENTILACION DE PROTECCION
PULMONAR.
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