AUTORIZACIÓN DE VIAJE

Por el presente documento Yo, DIANA MILAGROS GONZALES HURTADO,

identificada con DNI Nª 45405907, domiciliada en la Mz. E1 Lte.29
Coop.Vivienda Primavera – Lima, de conformidad con lo señalado en el
Artículo 111º del Código del Niño y el Adolescente.

Ley Nº 27337, autorizo el viaje de mi menor hija: BELEN SALOME CARBAJAL de cinco
años de edad con DNI Nº 0000000, quien viajara a la ciudad de lima luego cusco a la
ciudad de Tarapoto con escale en la ciudad de lima

a la ciudad de Tarapoto con escala en lima acompañada con su tía MARINA

CARBAJAL AGUILAR Identifica con DNI Nº ……………, de la Ciudad de Lima con destino
Andahuaylas y viceversa, o sea también para su retorno a la Ciudad de Lima lugar de
residencia. Lima, 222 de Julio del 2015 __________________________ Olga Carbajal
Aguilar DNI Nº 9999999

AUTORIZO:

Para que mi menor hija XXXXXXXXXXXXX identificada con Acta de

Nacimiento N° xxxxxxxxxxxx, realice su viaje a la ciudad de Cuzco, Distrito del
Cusco, Provincia de Cusco, Departamento de Cuzco, a la casa de su abuelo
don XXXXXXXXXXXXXX, con quien se quedara por espacio un mes. Mi
referida hija menor VIAJA en compañía de su papá XXXXXXXXXXXXXXXXX.

En señal de autorización de viaje de mi menor hija dentro del Perú, firmo y

estampo mi huella digital ante el Sr. Notario Público de la ciudad de Lima,

31 de setiembre del 2014