MI PLAN FAMILIAR DE EMERGENCIA

Formato de Llenado Rápido

DATOS GENERALES

Fecha de elaboración:
Lugar de elaboración: Distrito / Prov. / Departamento

Familia (apellidos):
Nombre (del Jefe(a) de familia):
Niños(as
):
Joven:
Nº de miembros que la
integran: Adulto:
Adulto
Mayor:
Total:
Domicilio

Referencia (entre que

vialidades ):

N DATOS INTEGRANDES EDAD SEXO OBERVACION

°
1
2
3
4
5

Municipalidad de Honoria Pág. 1

1. ELABORO MAPA DE MI COMUNIDAD INCLUIDA MI VIVIENDA
Identifico rutas de evacuación y zona segura externa

Mi casa
Analizo y Detecto los Riesgos Externos: Marca con una X según el caso.

Peligros
Detección de Peligros S No
i
SISMO
DESLIZAMIENTO
ALUVIÓN O HUAICO
FENOMENO
INUNDACIÓN
NATURAL
FRIAJE
HELADAS
VIENTOS FUERTES
LLUVIAS INTENSAS
INCENDIOS
INDUCIDO POR LA
EXPLISION
ACCION HUMANA
DERRAME DE SUSTANCIAS QUIMICAS
OTROS
2. DETECTO Y REDUZCO
Elaboro un Croquis sencillo de mi Casa e identifico los riesgos y zonas seguras
Reviso y Detecto los Riesgos Internos: Marca con una X según el caso.
Elnto Detección de S N
s. Peligros i o
Cables expuestos (colgando de paredes, techos o pelados )
Instalación Eléctrica

Caja de Fusibles (sin tapa, mal sujetada, con cables en lugar de fusibles)
Contactos (sin tapa, sobrecargados de aparatos eléctricos)
Medidor (roto o con otra anomalía)
No Breaks (sin tapa, o con cables expuestos)
Soquets (agrietados, sin sujeción)
Fugas de Agua (en llaves, tuberías, tinaco, caja de taza, etc.)
Fugas de Agua de Drenaje (tubería, pichanchas, registros, etc.)
Calentadores “Boiler” (no funciona correctamente, con fugas de gas, corroído o
picados)
Instalación de Gas

Cilindros Portátiles para Gas L.P. (corroídos o picados, con fugas, o mal
colocados
en su base, sin mineral “válvula o llave”, confinados “encerrados en cuartos”, con
material combustible encima (bolsas de plástico, trapos, basura, etc.)
Conexiones (con fugas, tuercas barridas y/o cuerdas)
Estufa (pilotos tapados o con fugas)
Mangueras Flexibles “Coflex” (caducados, rot os de la malla de protección, etc.)
Mangueras Flexibles de Plástico (prohibidos, altamente peligros)
Regulador de Gas (golpeado, con fugas, etc.)
Tanques Estacionarios para Gas L.P. (corroídos o picados, con fugas, colocados
a nivel del piso)

Tuberías (no anclada correctamente, golpeada, sin pintura, etc.)

Tubo Pictel (mal doblado, fracturado o con fugas)
 Válvulas (caducadas, con fugas, etc.)
Cornisas que puedan desprenderse y caer
Otros Escalinatas (resbalosas, sin cinta antiderrapante o sin pasamanos, etc.)
Filtraciones o Goteras
Muebles que obstaculicen entradas, pasillos y salidas
Muebles u objetos que puedan caer, deslizarse o desprenderse (por efectos de
sismos o vientos fuertes )

Sustancias peligrosas que puedan derramarse y contaminar (insecticidas,

solventes, blanqueadores, otros productos químicos)

Ventanales con cristales que puedan astillarse y caer

 Descripción de actividades que programé y realicé para Reducir el Riesgo de a partir de la
detección en el Análisis de Riesgos (Internos y Externos).

ACTIVIDADES PARA REDUCIR EL RIESGO INTERNO

Contratar a un técnico para reparar las instalaciones eléctricas
Contratar un albañil para solucionar la pared húmeda
Ubicar y solucionar el tanque de gas picado
Comprar y cambiar la válvula caducada del gas
Poner pasamanos en las escalinatas
Realizar limpieza de las canaletas y drenajes en donde hay filtraciones y goteras
Reubicar los muebles en lugares estratégicos donde NO obstaculicen entradas, pasadizos y salidas para la
evacuación
Pones Cinta de embalajes en las Ventanales con cristales que puedan astillarse y caer

ACTIVIDADES PARA REDUCIR EL RIESGO EXTERNO

Participar en las faenas comunales para la limpieza y descolmatacion de los drenajes y quebradas

Analizo y Detecto los Recursos Disponibles en un perímetro de 500 metros: Marca con una X según
el caso.

Descripción Recurs S No
os i
Centros de Salud
Sal Hospitales (públic os y privados)
ud Jurisdicción Sanitaria
Bomberos
Cruz Roja
Policía (federal, estatal, municipal)
Instituciones de Secretaría de la Defensa Civil de la Municipalidad
Emergencia COEL

Grupos Voluntarios Brigadas comunales

Arquitecto(s)
Enfermeros(as)
Técnicos y Ingeniero(s)
Profesionistas Médico(s)
Rescatista(s)
Técnico(s) en Urgencias Médicas (TUM)
Albergue(s)
Otr
Refugio(s) Temporal(es)
os
3. ORGANIZO Y REALIZO PERIÓDICAMENTE SIMULACROS CON MI FAM ILIA Pasos
a seguir para realizar un simulacro:

Imagino algunas situaciones de emergencias probables en el hogar o nuestra localidad

a partir del Análisis de Riesgos previo y las describo:

Emergencia Hipótesis de emergencias y eventos adversos o imprevistos

s
Fecha y hora programada

Inundación
Fecha y hora programada:

Sismo
Fecha y hora programada:
Ot
ro
 Asigno responsabilidades a cada miembro de mi familia.

Nombre del responsable o

Activid
corresponsable (en su
ad
ausencia).
Elaboración del Directorio Telefónico para
Casos de Emergencia
Emitir la Señal de Alerta
(altavoz, campanas, silbatos, etc.)
Interrupción inmediata de actividades.

Desconectar aparatos eléctricos, cierre de

las llaves del agua y gas.

Dirigir la de Evacuación
Designación del (los) Punto(s) de Reunión
Responsable(s) de revisar que no falte
nadie y que todos estén bien
Responsable de Evacuar a niños
Responsable de Evacuar a persona adulta

Responsables de Evacuar a la Mascota

Responsable de Mochila de Emergencia

Analizamos y Evaluamos

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