BASES DE LA REHABILITACIÓN

VESTIBULAR

Dra. Mª Elvira Santandreu Jiménez Dr. Jesús Benítez del Rosario

Complejo H. Universitario Insular M.I. Hospital Universitario Dr. Negrin
 LOS PASOS:

Reconocer los SINTOMAS

ETIOLOGIA (neuro-otológica)
HISTORIA-VALORACION FUNCIONAL
Establecer los OBJETIVOS
Diseño Programa RHAV
Medir Resultados
 INTRODUCCIÓN

• Vértigo e inestabilidad son síntomas

muy prevalentes en medicina.
• Los pacientes se presentan con gran
sensación de enfermedad y con
alteración de su calidad de vida.
• La mayoría de las causas muestran un
proceso benigno.
Neuhauser HK, Lempert T. Vertigo: Epidemiologic Aspects.
Semin Neurol. 2009 Nov;29(5):473-481.
 INTRODUCCIÓN

• Inadecuados diagnósticos
• Inadecuados regímenes terapéuticos
• Enormes costes personales y
comunitarios

.
Brandt T, Zwergal A, Strupp M. Medical treatment of vestibular disorders
Expert Opin Pharmacother. 2009 Jul;10(10):1537-48 .
 INTRODUCCIÓN
• Necesidad de adecuados diagnósticos
y tratamientos:
Encuesta internacional de prioridades para la
toma de decisiones clínicas:

1. Investigación del niño febril (62%).

2. Identificación del vértigo central o grave (42%)

Eagles D et al. International survey of emergency physicians' priorities for

clinical decision rules. Acad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):177-82.
 INTRODUCCIÓN

VÉRTIGO

ENFERMEDAD o SÍNDROME
 FISIOLOGIA
Las señales procedentes de los receptores periféricos
son procesadas en el SNC que genera reflejos que
controlan los movimientos oculares y la postura
corporal.
 INTEGRACIÓN EN EL SNC
Presión Plantar

Somatosensorial

Graviceptores

Visión
SNC
Interpretación
Laberinto Aprendizaje Audición
Adaptación
Compensación

Estabilidad
Orientación
Imagen

Control Postural
 DIAGNÓSTICO
๏ Historia Clínica
๏ Exploración Otoneurológica
๏ Pruebas Complementarias
✓ V.O.G.

✓ Pruebas Calóricas

✓ Pruebas Oculomotoras

✓ Sillón Rotatorio

✓ Posturografía Dinámica Computerizada

✓ VEMPS

✓ Pruebas Imagen ( T.C. Y R.M.)

✓ Otras
INDICACIONES GENERALES DEL
ESTUDIO RADIOLÓGICO
• En pacientes con sospecha de vértigo de origen
central.

• En concretos pacientes con sospecha de vértigo

periférico.

• En pacientes con clínicas atípicas.

• Cuando se precisa para un adecuado diagnóstico

diferencial por poca utilidad de otras pruebas.
 OBJETIVOS DIAGNÓSTICOS

 Diferenciar proceso periférico del central.

 Identificar lado o área de la lesión.

 Clasificar el cuadro.

 Elegir adecuado tratamiento.

Benítez J. Enfermedad de Ménière: desde las ciencias básicas hacia la medicina clínica.
Coordinadores editoriales: Herminio Pérez Garriguez, Jose Antonio López Escámez, Carmelo
Morales Angulo, Nicolás Pérez Fernández. 2009: E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. Ediciones Médicas, S.L.
Badalona.
 DISTRIBUCIÓN FRECUENCIAS

Diagnóstico Frecuencia (%)

(Colestetoma, Sd CS Superior, Tumores Oido Medio)

(Autoinmune, Sj Sjogren, Sd Cogan, Sd Wegener, Sifilis, Hidrops Retardado,...)

n= 4790 pacientes. 2003 Thomas Brandt

Tratamiento

• Farmacológico

• Quirúrgico

• Rehabilitador
 Tratamiento
Rehabilitador
• No recupera lesiones
• Tratasecuelas originadas en un órgano sensitivo
irrecuperable o la alteración parcial de un sistema
multisensorial.
• Debe abordar la multisensorialidad del control
del equilibrio
Valoración funcional
 HC: DISCAPACIDAD PERCIBIDA

DHI (Dizziness Handicap Inventory)

Alta consistencia interna (Cronbach .89)

Fiabilidad test-retest: 0,97

Relación con ABC en pacientes vestibulares

Sensible cambios clínicos

Validado en España

0-30: leve, 30-60 moderada >60: riesgo de caídas

Jacobson G, Newman C. The development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 424-7.
Perez N, Garmendia I, Martin E, García-Tapia R. Adaptación cultural de dos cuestionarios de medida de la salud en pacientes
con vértigo. Acta Otorrinolaring Esp 2000; 51: 572-80.
Perez N, Santandreu E., Benitez J, Rey-Martínez J. Improvement of postural control in patients with peripheral vestibulopathy.
Eur Arch Otorrinolaryngol 2006;263:414-20
25: 100
9: 36
0....................100
9: 36 bien mal
7: 28
 EXPLORACION BASICA

GENERAL

Cervical

Cerebelosa

EQUILIBRIO

CTSIB (Clinical test for Sensory Interaction in Balance) modificado

MARCHA

TEST TOLERANCIA AL MOVIMIENTO

 VALORACIÓN CERVICAL:

1.- Recorrido articular

2.- Radiculopatía-Mielopatía
3.- Puntos dolorosos
4.- Test de arteria vertebral

5.- Disociación Cabeza-cuello

Rotación cabeza estática

Compresión axial
Tracción axial
EQUILIBRIO

Sedestación

Estático:

CTSIB (Clinical test for Sensory Interaction in

Balance) modificado

Pre-marcha:

Test de adquisición de pie

Fukuda

Shumway-Cook y Horak
POSTUROGRAFÍA:

Patrones de compensación-descompensación

Estrategia

Alineación centro de gravedad

Límites de estabilidad

Otros
 Rehabilitación Vestibular: Punto de partida

PATRÓN PROBLEMAS VISIÓN SOPORTE

Disfunción Visual Soporte Estable Inestable

Dependiente
Disf. Visión Conflicto
Estable
Somatosensorial Dependiente Deprivación
Disfunción Alteración Conflicto
Inestable
Vestibular Vestibular Deprivación
Se apoya en
Preferencia Visual estímulos visuales Conflicto
inadecuados
Mixtos
 TOLERANCIA AL MOVIMIENTO
(COCIENTE DE SENSIBILIDAD AL MOVIMIENTO)

16 cambios de posición

Intensidad (0:no síntomas,5: severos)

Duración (5-10” = 1; 11-30” = 2; >30”= 3)

Puntuación total= I+D

CSM= total x (nº posiciones +)/20.48

Leve :0-10 Moderada: 11-30 Severa: 31-100

Shepard NT, Telian S.A.: programmatic vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112-73
Akin FW, Davenport MJ. Validity and reliability of the Motion Sensitivity Test. J Rehabil Res Dev. 2003 Sep-Oct;40(5):
415-21
 MARCHA

Longitud ángulo
75 cm anchura 15º

10 cm

Aumento de base
Disminución longitud
Aumento ángulo
Alteración velocidad
Fijación cabeza-tronco
Aumento fijación visual
Inclinación lateral
Reducción balanceo M.S.
Giros en bloque
 PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
 OBJETIVOS RHAV:
Eliminar los síntomas:
Desequilibrio
Oscilopsia dinámica
Sensibilidad al movimiento PROPIO o del ENTORNO

Mejorar la capacidad física y nivel de actividad

Incorporación a actividades:
AVDB
Instrumentales
Laboral
Social
INDICACIONES RHAV
Lesión vestibular estable no compensada:
Unilateral: neuritis vestibular, neurinoma,
Bilateral: ototoxicidad, traumatismo

Vértigo episódico con inestabilidad

Meniere, VPPB*
Fístula perilinfática, migraña vestibular

Postraumático
Multifactorial ancianos
Vértigo central
Psicogénico
Vértigo postural fóbico
Etiologia desconocida:
Hallazgos vest periféricos, desencadenados por el movimiento
 NO ES ÚTIL EN:

Hipotensión ortostática

Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad

TIA

Demencia con imposibilidad de aprendizaje

Esclerosis múltiple

Crisis de Enfermedad Meniere

.
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:

PLASTICIDAD CEREBRAL
¡¡¡ LOS ERRORES SON POSIBLES !!!

RESTITUCIÓN
ADAPTACIÓN
HABITUACIÓN
SUSTITUCIÓN
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

ADAPTACION:
Recalibración ganancia VOR
Contexto específicos
Slip retiniano (3º/seg….descenso Ag V. Din 20/200)

Movimientos imagen/cabeza*, OKN

HABITUACIÓN
Disminuir la respuesta central
Es “memorización” central, no fatiga

Test de sensibilidad al movimiento

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

SUSTITUCION:
Imput sensorial:
Visual, propioceptivo, auditivo..

Estabilización mirada:
Seguimiento lento: baja velocidad
Sacadas: hipométricas+sacadas correctivas
COR: <0.3 Hz

Estrategias:
Predicción
Previsualización

No pueden sustituir toda la gama de frecuencias del vestíbulo

 Tipos de ejercicios:

Control oculomotor, En casa

Ganancia vestibulo-oculomotora
Estimulación visual dinámica
Habituación
Control Postural
Estrategias de respuesta postural
Sustitución
Atención, concentración
Condiciones Físicas generales
Actividades funcionales
…LA OTRA REHABILITACIÓN
Estabilización de la mirada

X1 X2

Medición resultados: síntomas, Ag. V.D.

HABITUACIÓN DE BRANDT-DAROFF:

Brandt T., Daroff RB: Physical therapy for benign paroxismal positional vertigo.
Arch Otol 1980: 106:484
CONTROL POSTURAL, EQUILIBRIO
REHABILITACIÓN INSTRUMENTADA

No sustituye todo lo anterior

Coste adquisición

Coste amortización/mantenimiento

Precisa entrenamiento

BUEN COMPLEMENTO
PREFERENCIA VISUAL. VOR
POSTUROGRAFÍA
 BRAIN PORT®

Substitución
vestíbulo-táctil
REALIDAD VIRTUAL
REALIDAD VIRTUAL:

CONFLICTO
VISUO-VESTIBULAR
SELECCIÓN DEL EJERCICIO:
 MEDIDA DE RESULTADOS DE RHAV:

Objetivas:

Aumento ganancia: test rotatorio

Aumento agudeza visual dinámica

Aumento de la estabilidad: P.D.C, tandem…

Subjetivas

DHI, Ucla, Yardley

Escalas de calidad de vida genéricas
Listado de actividades recuperadas