EVALUACIÓN PROGRAMADA DE SEGURIDAD

FSY-EHS01-0005 VERSIÓN 02
del SY-EHS01-PG002 Vigente
FECHA:
DEPENDENCIA: SECCIÓN:
INSPECCIONADO POR: REVISADO POR:

Evalue según corresponda, 5 Cumple "C", 3 Cumple parcialmente "CP", 1 No cumple "NC", 0 No Aplica. N.A.

asignado
TEMAS A EVALUAR

puntaje
CANTIDAD DE
OBSERVACIONES INSEGURAS COMENTARIOS / OBSERVACIONES
Puntaje ideal
ACTITUDES
5 C CP NC NA Total
1 USO ADECUADO DE EPP 0
2 USO ADECUADO DE UNIFORMES 0
3 USO ADECUADO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS 0
4 LAS HERRAMIENTAS SE ENCUENTRAN EN CORRECTO ESTADO 0
5 GUARDAS DE MAQUINAS RESPETADAS 0
6 POSTURA DE TRABAJO ADECUADA 0
7 ESTACIÓN DE TRABAJO ERGONOMICA 0
8 OPERACIONES A VELOCIDAD ADECUADA 0
9 PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO RESPETADOS 0
10 ZONAS DE CIRCULACION LIBRES DE OBSTACULOS 0
11 ELEMENTOS DE EMERGENCIA LIMPIOS, ACCESIBLES Y EN FUNCIONAMIENTO 0
12 ACTITUD DE ORDEN Y ASEO EN EL AREA 0
13 CONCEPTOS CLAROS DE LOS RIESGOS DE LA TAREA 0
14 RESIDUOS CORRECTAMENTE CLASIFICADOS 0
15 TAREAS A VELOCIDADES NORMALES (MANEJO DE LA PRISA) 0
16 BUENA ACTITUD EN LA INSPECCION 0
17 CONCENTRACION EN LA TAREA 0
18 CIRCULACION EN SENTIDO ADECUADO 0
19 CRUCE POR ZONAS APTAS 0
20 CIRCULACION PÉATONAL POR PASILLOS ADECUADA 0
21 ALTURA DE UÑAS ADECUADA PARA GIRO CON CARGA - MONTACARGA 0
22 FRENADO EN CRUCES DE CIRCULACION 0
LUGAR DE ESTACIONAMIENTO DE (CARROS DE TRANSPORTE, MONTACARGAS
23 0
ETC) ADECUADO
24 OTROS 0
SUBTOTAL 0 RESULTADO PARCIAL 0%
OBSERVACIONES:

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 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE SEGURIDAD
FSY-EHS01-0005 VERSIÓN 02
del SY-EHS01-PG002 Vigente

Evalue según corresponda, 5 Cumple "C", 3 Cumple parcialmente "CP", 1 No cumple "NC", 0 No Aplica. N.A.

asignado
TEMAS A EVALUAR

puntaje
CANTIDAD DE
OBSERVACIONES INSEGURAS COMENTARIOS / OBSERVACIONES
Puntaje ideal
CONDICIONES
5 C CP NC NA Total
1 LOS NIVELES DE RUIDO GENERAN CONFORT EN LOS TRABAJADORES 0
2 EXISTE CONFORT TÉRMICO 0

3 MÁQUINAS CON ELEMENTOS DE SEGURIDAD COMPLETOS 0

4 EL ESTADO GENERAL DE LA MAQUINA ES ADECUADO 0

LOS ELEMENTOS Y HERRAMIENTAS PARA DESARROLLAR LA TAREA SON DE
5 0
FÁCIL ACCESO
LOS LUGARES DE CIRCULACIÓN SE ENCUENTRAN IDENTIFICADOS Y LIBRES DE
6 0
OBSTACULOS

7 ESCALERAS O PLATAFORMAS EN CORRECTAS CONDICIONES Y SEÑALIZACIÓN 0

8 SUPERFICIES O PISOS EN OPTIMAS CONDICIONES DE TRÁNSITO 0

9 ALMACENAMIENTO ADECUADO DE CILINDROS DE GASES A PRESION 0

10 ELEMENTOS DE EMERGENCIA DISPONIBLES (según corresponda al área) 0

11 DEMARCACION DE PISOS Y PASILLOS 0

12 ILUMINACION DEL TRABAJO Y LUMINARIAS DE EMERGENCIA FUNCIONALES 0

13 TABLEROS ELÉCTRICOS IDENTIFICADOS, LIMPIOS, CERRADOS 0

14 TABLEROS ELÉCTRICOS PROTEGIDOS CONTRA CONTACTOS DIRECTOS 0

HERRAMIENTAS Y AYUDAS MECANICAS PARA MANEJO DE CARGAS, SEGUROS Y

15 0
CON IDENTIFICACIÓN DE CARGA MÁXIMA
16 SALIDAS DE EMERGENCIA HABILITADAS Y SEÑALIZADAS 0
17 SEÑALIZACION DE EQUIPOS Y TUBERÍAS 0
18 MAQUINAS CON IDENTIFICACIÓN DE CARGA MÁXIMA PERMITIDA 0
19 PROTECCION DE VALVULAS DE TANQUES DE GAS 0
LAS INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y MECÁNICAS DEL ÁREA ESTÁN EN ÓPTIMAS
20 0
CONDICIONES

21 RACKS ELECTRICOS Y ESTANTERIAS EN CORRECTO ESTADO 0

EXTINTORES ADECUADOS EN CANTIDAD Y CALIDAD (carga, ubicación,sellos,

22 0
fichas,etc)
23 OTROS 0

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del SY-EHS01-PG002 Vigente
SUBTOTAL 0 RESULTADO PARCIAL 0%

Evalue según corresponda, 5 Cumple "C", 3 Cumple parcialmente "CP", 1 No cumple "NC", 0 No Aplica. N.A.

asignado
TEMAS A EVALUAR

puntaje
CANTIDAD DE OBSERVACIONES
INSEGURAS COMENTARIOS / OBSERVACIONES
Puntaje ideal
ORDEN, ASEO Y MEDIO AMBIENTE
5 C CP NC NA Total
1 ESTAN EN SU LUGAR UTILES Y HERRAMIENTAS 0
2 HAY RESIDUOS TIRADOS EN EL PISO 0
LAS CANECAS DEL AREA SE ENCUENTRAN EN IDENTIFICADAS SEGÚN EL TIPO DE
3 0
RESIDUO
4 EL AREA DEPOSITA LOS RESIDUOS EN LAS CANECAS ADECUADAS 0

LOS TANQUES O RECIPIENTES ESTAN ROTULADOS SEGÚN SY-EHS02-P009

5 PROCEDIMIENTO DE MANIPULACION Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS 0
QUIMICAS VIGENTE.
6 SI TIENE IDENTIFICADA LA FECHA DE VENCIMIENTO ESTA ESTÁ VIGENTE 0

7 PRODUCTOS QUIMICOS EN RECIPIENTES ADECUADOS E IDENTIFICADOS 0

8 HAY PRESENCIA DE FUGAS DE AGUA (EN GRIFERIA, MANGUERAS Y TUBERIAS) 0

HAY PRESENCIA DE FUGAS O DERRAMES DE PRODUCTOS O SUSTANCIAS
9 0
QUIMICAS

10 HAY PRESENCIA DE OLORES OFENSIVOS 0

LOS EQUIPOS O LUCES EN NO USO SE ENCUENTRAN APAGADOS O

11 0
DESCONECTADOS

12 LOS DIQUES DE CONTENCION SE ENCUENTRAN LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO 0

EN LOS SANITARIOS Y GRIFERIA DE LOS BAÑOS DEL AREA HAY PRESENCIA DE

13 0
FUGAS DE AGUA

EL PERSONAL DEL ÁREA SABE COMO CONSULTAR LAS FICHAS DE DATOS DE

14 0
SEGURIDAD

SE ENCUENTRAN LOS KITS DE DERRAMES EN LOS SITIOS ESTABLECIDOS POR EL

15 0
ÁREA DE EHS
LAS CONDICIONES FISICAS EXTERNAS DEL RECIPIENTE DEL KIT DE DERRAMES
16 0
SON ADECUADAS
17 OTROS 0
SUBTOTAL 0 RESULTADO PARCIAL 0%
PUNTAJE IDEAL 15 0 A 69

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FSY-EHS01-0005 VERSIÓN 02
del SY-EHS01-PG002 Vigente
PUNTAJE OBTENIDO (SUMA DE LOS SUBTOTALES POR TEMA) 0 70 A 84
RESULTADO DE E.P.S. 0% 85 A 100
NOTA: RESULTADO DE E.P.S.= 100 X PUNTAJE OBTENIDO/PUNTAJE IDEAL

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FECHA:
DEPENDENCIA: SECCIÓN:
INSPECCIONADO POR: REVISADO POR:

Evalue según corresponda, 5 Cumple "C", 3 Cumple parcialmente "CP", 1 No cumple "NC", 0 No Aplica. N.A.

asignado
TEMAS A EVALUAR

puntaje
CANTIDAD DE
OBSERVACIONES INSEGURAS COMENTARIOS / OBSERVACIONES
Puntaje ideal
ACTITUDES
5 C CP NC NA Total
1 USO ADECUADO DE EPP 0
2 USO ADECUADO DE UNIFORMES 0
3 USO ADECUADO DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS 0
4 LAS HERRAMIENTAS SE ENCUENTRAN EN CORRECTO ESTADO 0
5 GUARDAS DE MAQUINAS RESPETADAS 0
6 POSTURA DE TRABAJO ADECUADA 0
7 ESTACIÓN DE TRABAJO ERGONOMICA 0
8 OPERACIONES A VELOCIDAD ADECUADA 0
9 PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO RESPETADOS 0
10 ZONAS DE CIRCULACION LIBRES DE OBSTACULOS 0
11 ELEMENTOS DE EMERGENCIA LIMPIOS, ACCESIBLES Y EN FUNCIONAMIENTO 0
12 ACTITUD DE ORDEN Y ASEO EN EL AREA 0
13 CONCEPTOS CLAROS DE LOS RIESGOS DE LA TAREA 0
14 RESIDUOS CORRECTAMENTE CLASIFICADOS 0
15 TAREAS A VELOCIDADES NORMALES (MANEJO DE LA PRISA) 0
16 BUENA ACTITUD EN LA INSPECCION 0
17 CONCENTRACION EN LA TAREA 0
18 CIRCULACION EN SENTIDO ADECUADO 0
19 CRUCE POR ZONAS APTAS 0
20 CIRCULACION PÉATONAL POR PASILLOS ADECUADA 0
21 ALTURA DE UÑAS ADECUADA PARA GIRO CON CARGA - MONTACARGA 0
22 FRENADO EN CRUCES DE CIRCULACION 0
LUGAR DE ESTACIONAMIENTO DE (CARROS DE TRANSPORTE, MONTACARGAS
23 0
ETC) ADECUADO
24 OTROS 0
SUBTOTAL 0 RESULTADO PARCIAL 0%
OBSERVACIONES:

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del SY-EHS01-PG002 Vigente

Evalue según corresponda, 5 Cumple "C", 3 Cumple parcialmente "CP", 1 No cumple "NC", 0 No Aplica. N.A.

asignado
TEMAS A EVALUAR

puntaje
CANTIDAD DE
OBSERVACIONES INSEGURAS COMENTARIOS / OBSERVACIONES
Puntaje ideal
CONDICIONES
5 C CP NC NA Total
1 LOS NIVELES DE RUIDO GENERAN CONFORT EN LOS TRABAJADORES 0
2 EXISTE CONFORT TÉRMICO 0

3 MÁQUINAS CON ELEMENTOS DE SEGURIDAD COMPLETOS 0

4 EL ESTADO GENERAL DE LA MAQUINA ES ADECUADO 0

LOS ELEMENTOS Y HERRAMIENTAS PARA DESARROLLAR LA TAREA SON DE
5 0
FÁCIL ACCESO
LOS LUGARES DE CIRCULACIÓN SE ENCUENTRAN IDENTIFICADOS Y LIBRES DE
6 0
OBSTACULOS

7 ESCALERAS O PLATAFORMAS EN CORRECTAS CONDICIONES Y SEÑALIZACIÓN 0

8 SUPERFICIES O PISOS EN OPTIMAS CONDICIONES DE TRÁNSITO 0

9 ALMACENAMIENTO ADECUADO DE CILINDROS DE GASES A PRESION 0

10 ELEMENTOS DE EMERGENCIA DISPONIBLES (según corresponda al área) 0

11 DEMARCACION DE PISOS Y PASILLOS 0

12 ILUMINACION DEL TRABAJO Y LUMINARIAS DE EMERGENCIA FUNCIONALES 0

13 TABLEROS ELÉCTRICOS IDENTIFICADOS, LIMPIOS, CERRADOS 0

14 TABLEROS ELÉCTRICOS PROTEGIDOS CONTRA CONTACTOS DIRECTOS 0

HERRAMIENTAS Y AYUDAS MECANICAS PARA MANEJO DE CARGAS, SEGUROS Y

15 0
CON IDENTIFICACIÓN DE CARGA MÁXIMA
16 SALIDAS DE EMERGENCIA HABILITADAS Y SEÑALIZADAS 0
17 SEÑALIZACION DE EQUIPOS Y TUBERÍAS 0
18 MAQUINAS CON IDENTIFICACIÓN DE CARGA MÁXIMA PERMITIDA 0
19 PROTECCION DE VALVULAS DE TANQUES DE GAS 0
LAS INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y MECÁNICAS DEL ÁREA ESTÁN EN ÓPTIMAS
20 0
CONDICIONES

21 RACKS ELECTRICOS Y ESTANTERIAS EN CORRECTO ESTADO 0

EXTINTORES ADECUADOS EN CANTIDAD Y CALIDAD (carga, ubicación,sellos,

22 0
fichas,etc)
23 OTROS 0

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 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE SEGURIDAD
FSY-EHS01-0005 VERSIÓN 02
del SY-EHS01-PG002 Vigente
SUBTOTAL 0 RESULTADO PARCIAL 0%

Evalue según corresponda, 5 Cumple "C", 3 Cumple parcialmente "CP", 1 No cumple "NC", 0 No Aplica. N.A.

asignado
TEMAS A EVALUAR

puntaje
CANTIDAD DE OBSERVACIONES
INSEGURAS COMENTARIOS / OBSERVACIONES
Puntaje ideal
ORDEN, ASEO Y MEDIO AMBIENTE
5 C CP NC NA Total
1 ESTAN EN SU LUGAR UTILES Y HERRAMIENTAS 0
2 HAY RESIDUOS TIRADOS EN EL PISO 0
LAS CANECAS DEL AREA SE ENCUENTRAN EN IDENTIFICADAS SEGÚN EL TIPO DE
3 0
RESIDUO
4 EL AREA DEPOSITA LOS RESIDUOS EN LAS CANECAS ADECUADAS 0

LOS TANQUES O RECIPIENTES ESTAN ROTULADOS SEGÚN SY-EHS02-P009

5 PROCEDIMIENTO DE MANIPULACION Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS 0
QUIMICAS VIGENTE.
6 SI TIENE IDENTIFICADA LA FECHA DE VENCIMIENTO ESTA ESTÁ VIGENTE 0

7 PRODUCTOS QUIMICOS EN RECIPIENTES ADECUADOS E IDENTIFICADOS 0

8 HAY PRESENCIA DE FUGAS DE AGUA (EN GRIFERIA, MANGUERAS Y TUBERIAS) 0

HAY PRESENCIA DE FUGAS O DERRAMES DE PRODUCTOS O SUSTANCIAS
9 0
QUIMICAS

10 HAY PRESENCIA DE OLORES OFENSIVOS 0

LOS EQUIPOS O LUCES EN NO USO SE ENCUENTRAN APAGADOS O

11 0
DESCONECTADOS

12 LOS DIQUES DE CONTENCION SE ENCUENTRAN LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO 0

EN LOS SANITARIOS Y GRIFERIA DE LOS BAÑOS DEL AREA HAY PRESENCIA DE

13 0
FUGAS DE AGUA

EL PERSONAL DEL ÁREA SABE COMO CONSULTAR LAS FICHAS DE DATOS DE

14 0
SEGURIDAD

SE ENCUENTRAN LOS KITS DE DERRAMES EN LOS SITIOS ESTABLECIDOS POR EL

15 0
ÁREA DE EHS
LAS CONDICIONES FISICAS EXTERNAS DEL RECIPIENTE DEL KIT DE DERRAMES
16 0
SON ADECUADAS
17 OTROS 0
SUBTOTAL 0 RESULTADO PARCIAL 0%
PUNTAJE IDEAL 15 0 A 69

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 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE SEGURIDAD
FSY-EHS01-0005 VERSIÓN 02
del SY-EHS01-PG002 Vigente
PUNTAJE OBTENIDO (SUMA DE LOS SUBTOTALES POR TEMA) 0 70 A 84
RESULTADO DE E.P.S. 0% 85 A 100
NOTA: RESULTADO DE E.P.S.= 100 X PUNTAJE OBTENIDO/PUNTAJE IDEAL

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 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE EHS

FECHA:
ÁREA: RESPONSABLE:

ACTITUDES
ÍTEM ESTÁNDAR ASOCIADO ASPECTO A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES

1 T05 Uso adecuado de equipos y herramientas

2 T05 Uso adecuado de guardas
3 T05 Se diligencia el formato de Verificación de equipos
4 T11 Postura de trabajo adecuada
5 T23 Uso adecuado de LOTO
6 T23 Se diligencia el formato de Verificación de equipos (loto)
7 T24 Uso adecuado de EPP de acuerdo al proceso
8 T24 Uso adecuado de dotación
9 T27 El personal que opera los vehículos motorizados se encuentra autorizado
10 T10 Separación adecuada de residuos
11 T12 Uso racional de agua
12 T20 Identificación adecuada de sustancias químicas y fecha de vencimiento vigente
El personal sabe como consultar las Fichas de datos de seguridad (Carpeta
13 T20
compartida y/o físicas del área)
14 T27 Se cuenta con el registro y la verificación diaria del equipo motorizado
Otros:
TOTAL ACTITUDES

CONDICIONES
ÍTEM ESTÁNDAR ASOCIADO ASPECTO A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES

1 T05 Herramientas en buen estado

El estado general de la máquina es bueno y cuenta con los elementos de
2 T05
seguridad (guardas, paradas de emergencia, etc.)
3 T05 Señalización adecuada de equipos y tuberías (área, tipo y riesgo)
4 T05 La maquina tiene las guardas de seguridad completas
5 T11 Estación de trabajo ergonómica
Ayudas mecánicas para manejo de cargas en buen estado e identificados con
6 T11
carga máxima

FSY-EHS01-0005 Versión 03 del SY-EHS02-P013 Vigente Pág. 9 de 14

 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE EHS

7 T13 Zonas de circulación libres de obstáculos

8 T13 Superficies o pisos en óptimas condiciones

FSY-EHS01-0005 Versión 03 del SY-EHS02-P013 Vigente Pág. 10 de 14

 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE EHS

9 T13 Iluminación del trabajo y luminarias de emergencia funcionales

10 T13 Salidas y rutas de emergencia habilitadas y señalizadas
11 T13 Elementos y equipos de emergencia libres y accesibles
12 T13 Demarcación de pisos y pasillos adecuada
13 T25 Instalaciones eléctricas y mecánicas adecuadas
Tableros eléctricos identificados, borneras cerradas y/o contactos eléctricos
14 T25
protegidos
15 T30 Escaleras o plataformas en buen estado y con codificación EHS
Si existe almacenamiento de sustancias químicas en volúmenes superiores a 38 l
16 T08
(por recipiente) se cuenta con contención secundaria
17 T08 No se evidencian derrames de sustancias químicas peligrosas
18 T10 Código de colores y señalización adecuada de canecas de residuos
19 T12 No se evidencian fugas de agua en grifos y/o equipos
20 T14 No se perciben olores de sustancias químicas en el ambiente
21 T14 Equipos o luces en no uso se encuentran apagados o desconectados
22 T20 Recipientes de almacenamiento de sustancias químicas en buen estado
23 T20 Almacenamiento y protección adecuada de gases a presión
Otros:
TOTAL CONDICIONES

Observaciones:

CALIFICACIÓN
1 Cumple
0 No Cumple
Inspección realizada por: Fecha:
N.O. No observado
Inspección acompañada por: Fecha:
N.A. No aplica VoBo EHS: Fecha:

FSY-EHS01-0005 Versión 03 del SY-EHS02-P013 Vigente Pág. 11 de 14

 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE EHS

FECHA:
RESPONSABLE:
ÁREA:

ACTITUDES
ESTÁNDAR
ÍTEM ASPECTO A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES
ASOCIADO

FSY-EHS01-0005 Versión 03 del SY-EHS02-P013 Vigente Pág. ___ de ___

 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE EHS

TOTAL ACTITUDES

CONDICIONES
ESTÁNDAR
ÍTEM ASPECTO A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES
ASOCIADO

TOTAL CONDICIONES

Observaciones:

CALIFICACIÓN
1 Cumple
0 No Cumple Inspección realizada por: Fecha:
N.O. No observado Inspección acompañada por: Fecha:

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 EVALUACIÓN PROGRAMADA DE EHS

N.A. No aplica VoBo EHS: Fecha:

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