REVISIÓN

Siddharth Dugar, MD
Departamento de Cuidados Intensivos, Instituto Respiratorio,
Clínica Cleveland; Profesor asistente clínico, Cleveland Clinic
Lerner College of Medicine de CaseWestern Reserve
University, Cleveland, OH
Chirag Choudhary, MD, MBA
Departamento de Cuidados Intensivos, Instituto Respiratorio,
Clínica Cleveland; Profesor asistente clínico, Cleveland Clinic
Lerner College of Medicine de CaseWestern Reserve
University, Cleveland, OH
Abhijit Duggal, MD, MPH, MSc, FACP
Departamento de Cuidados Intensivos, Instituto Respiratorio, Clínica
Cleveland; Profesor asistente, Cleveland Clinic Lerner College of
Medicine de CaseWestern Reserve University, Cleveland, OH

Sepsis y shock séptico: manejo

basado en guías
RESUMEN
S Epsis
debey ser reconocido
en particular comoséptico
choque emergencia médica
en los que el tiempo
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal que resulta de la importa, como en el accidente cerebrovascular y el infarto agudo de
respuesta del cuerpo a la infección. Requiere reconocimiento rápido, antibióticos miocardio. El reconocimiento temprano y la rápida institución de
apropiados, apoyo hemodinámico cuidadoso y control de la fuente de infección. medidas de reanimación son fundamentales. Pero reconocer la
Con la tendencia en el manejo de alejarse de la atención protocolizada en favor sepsis puede ser un desafío y las mejores prácticas de manejo
de la atención habitual adecuada, es fundamental comprender la fisiología de la continúan evolucionando.
sepsis y las pautas de mejores prácticas.
Este artículo revisa la guía sobre el diagnóstico y el
manejo de la sepsis y el choque séptico, con atención a
PUNTOS CLAVE maximizar la adherencia a las declaraciones de mejores
prácticas y las controversias en las definiciones, los criterios
Herramientas como los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
de diagnóstico y el manejo.
y la versión rápida de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica pueden
ayudar con el diagnóstico y la clasificación precoces.

■ COMÚN Y PELIGROSO PARA LA VIDA

La sepsis afecta a 750.000 pacientes cada año en los Estados

El antibiótico inicial debe ser de amplio espectro, basado en patrones de
Unidos y es la principal causa de muerte en pacientes críticamente
sensibilidad local, con una evaluación diaria de la disminución y el cese
enfermos, matando a más de 210.000 personas cada año. 1 Aproximadamente
apropiados del antibiótico.
el 15% de los pacientes con sepsis entran en shock séptico, que
representa aproximadamente el 10% de los ingresos a las unidades
La reanimación con bolos de líquido iniciales debe ir seguida de la ponderación de cuidados intensivos (UCI) y tiene una tasa de muerte de más del
de los beneficios y riesgos de la administración de líquido adicional en función del 50%.
estado del volumen evaluado dinámicamente y, a continuación, la extracción
agresiva de líquido durante la recuperación. La incidencia de sepsis se duplicó en los Estados Unidos
entre 2000 y 2008, 2 posiblemente debido a más

Durante la reanimación, se prefiere una presión arterial media objetivo de 65 enfermedades crónicas en nuestra población que envejece,
junto con el aumento de la resistencia a los antibióticos y el
mm Hg, utilizando norepinefrina (con vasopresina si es necesario) para lograrla.
mayor uso de procedimientos invasivos, fármacos
inmunosupresores y quimioterapia.

No se recomiendan los glucocorticoides si la reanimación con líquidos y los

El costo asociado con la atención relacionada con la sepsis en
vasopresores son suficientes para restaurar la estabilidad hemodinámica. los Estados Unidos es de más de $ 20,3 mil millones anuales. 3

■ LAS DEFINICIONES HAN EVOLUCIONADO

En 1991, septicemia se definió por primera vez como un síndrome de

doi: 10.3949 / ccjm.87a.18143 respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) debido

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 SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
a una infección sospechada o confirmada con 2 o más de
los siguientes criterios 4:
• Temperatura por debajo de 36 ° C o por encima de 38 ° C
• Frecuencia cardíaca superior a 90 / minuto
• Frecuencia respiratoria superior a 20 / minuto o presión parcial
arterial de dióxido de carbono inferior a 32 mm Hg
• Recuento de glóbulos blancos inferior a 4 × 10 9 / L o
más de 12 × 10 9 / L, o más del 10% de bandas.
Sepsis severa se definió como la progresión de la sepsis
dea disfunción orgánica, hipoperfusión tisular o hipotensión.
Shock séptico se describió como hipotensión y disfunción
orgánica que persistió a pesar de la reanimación con volumen,
que requirió medicación vasoactiva y con 2 o más de los
criterios SIRS enumerados anteriormente.
En 2001, Las definiciones se actualizaron con variables
clínicas y de laboratorio. 5
En 2004, las directrices de la Campaña Sobreviviendo a la
Sepsis adoptaron esas definiciones, lo que condujo al desarrollo de
un modelo basado en protocolos para la atención de la sepsis
utilizado en todo el mundo. 6 Los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (CMS) de EE. UU. Siguieron su ejemplo, definiendo la
sepsis como la presencia de al menos 2 criterios SIRS más
infección; sepsis grave como sepsis con disfunción orgánica
Apropiado (incluido el lactato sérico> 2 mmol / L); y choque séptico como
hipotensión resistente a los líquidos que requiere vasopresores, o un
antimicrobianos
nivel de lactato de al menos 4 mmol / L. 7
debiera ser
comenzó dentro
En 2016, el comité de Sepsis-3 8 emitió las siguientes
una hora
nuevas definiciones:
de reconocer • Sepsis: UNA potencialmente mortal condición
septicemia Causado por una respuesta desregulada del huésped a la
infección, lo que resulta en una disfunción orgánica.
• Shock séptico- Anomalías circulatorias, celulares y
metabólicas en pacientes sépticos, que se presentan
como hipotensión refractaria a los líquidos que requiere
terapia vasopresora con hipoperfusión tisular asociada
(lactato> 2 mmol / L).
Se eliminó la clasificación de sepsis grave.
Varias de fi niciones crean confusión
Tanto la CMS como las definiciones de consenso
internacional se utilizan actualmente en la práctica clínica,
con una terminología distinta y diferentes criterios de
identificación, incluidos la presión arterial y los puntos de
corte del lactato. El CMS
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La definición continúa recomendando SIRS para la identificación
de la sepsis, mientras que Sepsis-3 usa la evaluación secuencial
de falla orgánica (SOFA) o la versión rápida (qSOFA) para
definir la sepsis (que se describe a continuación). Esto ha
generado confusión entre los médicos y ha sido un factor
polémico en el desarrollo de protocolos de atención.
■ HERRAMIENTAS PARA IDENTIFICAR ALTO RIESGO:
SOFÁ Y qSOFA
SOFÁ es engorroso
SOFA es un sistema de puntuación objetivo para determinar la
disfunción orgánica importante, basado en los niveles de oxígeno
(presión parcial de oxígeno y fracción de oxígeno inspirado),
recuento de plaquetas, puntuación de la escala de coma de
Glasgow, nivel de bilirrubina, nivel de creatinina (o producción de
orina) y presión arterial media (o si se requieren agentes
vasoactivos). Se usa de forma rutinaria en la práctica clínica y de
investigación para rastrear la falla orgánica individual y agregada
en pacientes críticamente enfermos. Pero la información necesaria
es difícil de recopilar y, por lo general, no está disponible al lado de
9
la cama para ayudar con la toma de decisiones clínicas.
qSOFA es más simple ...
Singer y col. 8 comparó SOFA y SIRS e identificó 3
predictores independientes de disfunción orgánica
asociada con malos resultados en la sepsis para crear la
qSOFA simplificada:
• Frecuencia respiratoria de al menos 22 respiraciones / minuto
• Presión arterial sistólica de 100 mm Hg o menos
• Estado mental alterado (puntuación de la escala de coma de
Glasgow <15).
Se propuso una puntuación de qSOFA de 2 o más con una
infección sospechada o confirmada como desencadenante de
un tratamiento agresivo, incluida la monitorización frecuente y el
ingreso en la UCI. qSOFA tiene la ventaja de que sus elementos
son fáciles de obtener en la práctica clínica.
... pero tiene limitaciones
Aunque qSOFA identifica la disfunción orgánica grave y predice el
riesgo de muerte en la sepsis, necesita una interpretación
cuidadosa para definir la sepsis. Un problema es que se basa en la
capacidad del médico para identificar la infección como la causa
de la disfunción orgánica, lo que puede no ser evidente desde el
principio, lo que lo hace menos sensible que el SIRS para
diagnosticar la sepsis temprana. 10 Además, las enfermedades
crónicas preexistentes pueden influir
ENERO 2020

medición precisa de qSOFA y SOFA. 11
Además, qSOFA solo se ha validado fuera de la UCI,
con una utilidad limitada en los pacientes ya ingresados
en una UCI. 12
Los estudios han sugerido que los criterios de SIRS se utilicen
para detectar la sepsis, mientras que qSOFA debería usarse sólo
como una herramienta de clasificación. 11,13
■ TERAPIA ANTIMICROBIANA
Antibióticos rápidos de amplio espectro
El retraso en la administración de los antibióticos apropiados se
asocia con un aumento significativo de la tasa de mortalidad. 14-16 Los
antimicrobianos apropiados deben iniciarse dentro de la primera hora
después de reconocer la sepsis, después de obtener muestras
relevantes para el cultivo, siempre que al hacerlo no se retrase
significativamente la administración de antibióticos. 17
Los fármacos antimicrobianos iniciales deben ser de amplio
espectro, cubriendo todos los patógenos probables. Se prefieren los
regímenes de múltiples fármacos para asegurar una cobertura
suficiente, especialmente en el choque séptico. La elección
empírica de los antimicrobianos debe considerar el sitio de la
infección, el uso previo de antibióticos, los patrones de
susceptibilidad a los patógenos locales, la inmunosupresión y los
factores de riesgo para los organismos resistentes. Doble cobertura
para organismos gramnegativos y para resistentes a meticilina. Staphylococcus
aureus ( MRSA) debe considerarse para pacientes con una alta
probabilidad de infección por tales patógenos. 18 La cobertura doble
contra gramnegativos puede ser apropiada cuando existe un alto
grado de sospecha de infección por organismos resistentes a
múltiples fármacos, como Pseudo-monas o Acinetobacter. Si se
sospecha que una fuente nosocomial de infección es la causa de la
sepsis, se recomiendan agentes anti-MRSA.
La dosificación adecuada también es importante, ya que la
eficacia depende del nivel máximo en sangre del fármaco y de
cuánto tiempo permanece el nivel en sangre por encima de la
concentración inhibitoria mínima para el patógeno. Una dosis de
carga inicial más alta puede ser la mejor estrategia para alcanzar el
nivel terapéutico en sangre, con una dosificación adicional basada en
la consulta con un médico o farmacéutico de enfermedades
infecciosas, así como en la monitorización de fármacos terapéuticos
si es necesario. 17
Considere los antifúngicos
Las últimas décadas han visto un aumento del 200% en la
incidencia de sepsis debida a organismos fúngicos. 19 Se deben
considerar los antifúngicos para pacientes en riesgo, como
aquellos que han tenido
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DUGAR Y COLEGAS
nutrición parenteral total, exposición reciente a antibióticos de
amplio espectro, perforación de la víscera abdominal o estado
inmunodeprimido, o cuando la sospecha clínica de infección
por hongos es alta.
Los factores de riesgo de infección por hongos en el choque
séptico deberían desencadenar la adición de equinoca- ninas o
anfotericina B liposomal. Los azoles se consideran apropiados
para pacientes hemodinámicamente estables. 20
Desescalada y cese anticipado
Los antibióticos no son inofensivos: el uso prolongado de
antibióticos de amplio espectro se asocia con resistencia a los
antimicrobianos, Clostridium difficile
infección e incluso la muerte. 21
Se necesita una estrategia sólida de desescalada para
equilibrar un enfoque inicial de amplio espectro. Una estrategia
pragmática puede implicar comenzar con antimicrobianos de
amplio espectro, particularmente en el contexto de hipotensión, y
luego disminuir rápidamente a un antimicrobiano con el espectro
más estrecho basado en patrones de sensibilidad local. Si el
curso clínico sugiere que la enfermedad no se debe en realidad a
una infección, los antibióticos deben suspenderse
inmediatamente. Una prueba rápida de reacción en cadena de la
polimerasa nasal para
Se ha demostrado que MRSA para guiar la desescalada Un robusto
para ser seguro y reducir significativamente el uso empírico de
vancomicina y linezolid. 22,23 antimicrobiano
Se debe distribuir la desescalada de antibióticos desescalada
maldecido a diario y debe ser un componente esencial
componente de rondas diarias. 17 Un curso de 7 a 10 días necesidades de estrategia
o incluso más corto puede ser apropiado para la mayoría para equilibrar
infecciones, 24,25 aunque un curso más largo puede ser una inicial
necesario si no se puede lograr el control de la fuente,
en hospedadores inmunodeprimidos, y en S. aureus amplio espectro
bacteriemia, endocarditis o infecciones fúngicas. Acercarse
■ RESUCITACION FLUIDA
La sepsis se asocia con vasodilatación, fuga capilar y disminución
del volumen sanguíneo circulante efectivo, lo que reduce el retorno
venoso. Estos efectos hemodinámicos conducen a alteraciones de
la perfusión tisular y disfunción orgánica. Los objetivos de la
reanimación en casos de sepsis y choque séptico son restaurar el
volumen intravascular, aumentar el suministro de oxígeno a los
tejidos y revertir la disfunción orgánica.
Se recomienda un bolo cristaloide de 30 ml / kg dentro de las 3
horas posteriores a la detección de sepsis grave o choque séptico. 17
Sin embargo, solo limitado
VOLUMEN 87 • NÚMERO 1 ENERO 2020 55
 SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
Los datos respaldan los beneficios de esta recomendación y la
evidencia de daños por balance de líquidos positivo sostenido está
aumentando.
Algunos han advertido contra la administración de
demasiado líquido, especialmente en pacientes que tienen una
reserva cardiorrespiratoria limitada. 26 La administración excesiva
de líquidos puede provocar edema pulmonar, insuficiencia
respiratoria hipoxémica, edema de órganos, hipertensión
intraabdominal, estancia prolongada en la UCI y tiempo de
ventilación mecánica e incluso un mayor riesgo de muerte. 26,27
Con esto en mente, la reanimación con líquidos debe
manejarse de la siguiente manera durante las fases consecutivas 28:
• Rescate: Durante los primeros minutos a horas, se
requieren bolos de líquidos (un bolo de 1 a 2 l de
solución cristaloide) para revertir la hipoperfusión y el
choque.
• Mejoramiento: Durante la segunda fase, los beneficios
de administrar líquido adicional para mejorar el gasto
cardíaco y la perfusión tisular deben sopesarse frente a
los posibles daños. 27
• Estabilización: Durante la tercera fase, generalmente
de 24 a 48 horas después del inicio del choque séptico,
se debe intentar lograr un balance de líquidos neto
Antibiótico neutral o ligeramente negativo.
desescalada
• Desescalada: La cuarta fase, marcada por la resolución del
debiera ser
choque y la recuperación de órganos, debería desencadenar
discutido diariamente estrategias agresivas de eliminación de líquidos. 27
Evaluar el volumen con medidas dinámicas
Los médicos deben dejar de usar medidas estáticas para evaluar el
estado del volumen. Se ha encontrado que la presión venosa
central, la medida estática más utilizada para guiar la reanimación,
es precisa en solo la mitad de los casos, en comparación con la
termodilución que usa catéteres de arteria pulmonar para evaluar el
cambio en el gasto cardíaco con la administración de volumen. 29 Un
metaanálisis de 2017 30 demostraron que el uso de la evaluación
dinámica en la terapia dirigida por objetivos se asocia con un
menor riesgo de mortalidad, una estancia en la UCI más corta y
una duración más corta de la ventilación mecánica.
Las medidas dinámicas se utilizan para estimar los efectos
del volumen adicional sobre el gasto cardíaco. Se utilizan dos
métodos: administrar un bolo de líquido o levantar pasivamente
las piernas. El último método devuelve 200 a 300 ml de sangre
de
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las extremidades inferiores a la circulación central y se
realiza poniendo al paciente en una posición semisentada,
luego bajando el tronco mientras levanta pasivamente las
piernas.
Con cualquiera de los métodos, el cambio en el gasto
cardíaco se mide directamente (p. Ej., Con termodilución,
ecocardiografía o análisis del contorno del pulso) o utilizando
sustitutos (p. Ej., Variación de la presión del pulso).
Alternativamente, los cambios en el gasto cardíaco pueden
evaluarse mediante interacciones corazón-pulmón en un paciente
con un ventilador mecánico. Los cambios en la presión intratorácica
se evalúan durante el ciclo inspiratorio y espiratorio para detectar
cambios en el gasto cardíaco mediante la variación de la presión del
pulso, la variación del volumen sistólico y la variación del tamaño de
la vena cava inferior.
Las medidas dinámicas mencionadas anteriormente son más
precisas que las medidas estáticas para predecir la capacidad de
respuesta de la precarga, por lo que se recomiendan para guiar la
gestión de fluidos. 31,32
Pero tienen limitaciones. 33 Aunque la administración de un bolo de
líquido sigue siendo el estándar de oro para los pacientes
críticamente enfermos, la administración indiscriminada de líquidos
conlleva el riesgo de sobrecarga de líquidos. Las interacciones
corazón-pulmón son imprecisas para los pacientes con arritmias, los
que respiran espontáneamente con esfuerzo activo en el ventilador y
los que tienen el tórax o el abdomen abiertos. Por tanto, su uso es
limitado en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos. 34
A diferencia de otras pruebas dinámicas, la prueba pasiva de
elevación de piernas es precisa en pacientes que respiran
espontáneamente, para pacientes con arritmias cardíacas y para
aquellos con ventilación con volumen tidal bajo. 35 Debido a su
excelente sensibilidad y especificidad, se recomienda la prueba
pasiva de elevación de piernas para determinar la respuesta a los
fluidos. 17,32
Nivel de lactato como guía de reanimación
La reanimación guiada por lactato puede disminuir
significativamente la alta tasa de mortalidad asociada con
niveles elevados de lactato (> 4 mmol / L). 36,37 Un aumento del
lactato durante la sepsis puede deberse a hipoxia tisular,
glucólisis acelerada por un estado hiperadrenérgico,
medicamentos (epinefrina, agonistas beta-2) o insuficiencia
hepática. La medición del nivel de lactato es una forma objetiva
de evaluar la respuesta a la reanimación, mejor que otros
marcadores clínicos, y continúa siendo una parte integral de las
definiciones de sepsis y la Sur-
ENERO 2020
 DUGAR Y COLEGAS

Paquete de atención de la campaña viving Sepsis. 7,8,17 Aunque el

TABLA 1
lactato no es un sustituto directo de la hipoperfusión tisular, es un
pilar para evaluar la hipoperfusión de órganos terminales. Ensayos controlados aleatorios de reemplazo de
volumen en sepsis y shock séptico
La reanimación venosa central guiada por saturación de
oxígeno (que requiere acceso vascular central) no ofrece ninguna Autor y Número
año de pacientes Principales hallazgos
ventaja sobre la reanimación guiada por lactato. 38 Los dispositivos
de evaluación microvascular son herramientas prometedoras para Finfer et al, 43 6.997 Sin reducción de la mortalidad con
guiar la reanimación, pero su uso todavía se limita a la 2004 albúmina en comparación con solución salina
investigación clínica.
Perner et al, 47 804 Mayor riesgo de muerte y terapia de reemplazo
2012 renal con hidroxietil almidón en comparación con
Aunque no se conocen los criterios de valoración óptimos de
la solución de Ringer
la reanimación, las variables clave para guiar la reanimación
incluyen una combinación de los hallazgos del examen físico más
la perfusión periférica, el aclaramiento de lactato y la respuesta de Annane et al, 45 2.587 Sin reducción de la mortalidad, necesidad de
precarga dinámica. 17,39 2013 terapia de reemplazo renal, duración de la
reanimación o duración de la estadía con
coloides en comparación con cristaloides
Se prefieren los cristaloides equilibrados a las
soluciones isotónicas
Las soluciones cristaloides (solución salina isotónica o cristaloides Caironi et al, 44 1.818 Sin reducción de la mortalidad, necesidad de
2014 terapia de reemplazo renal o duración de la estadía
equilibrados) se recomiendan para la reanimación volumétrica en
con reemplazo de albúmina
casos de sepsis y choque séptico. Aún se debate cuál es la mejor
opción, pero durante la última década se han favorecido las
soluciones equilibradas para los pacientes críticamente enfermos. Young et al, 41 2,278 No hubo diferencias en la incidencia de lesión renal

La creciente evidencia indica que los cristaloides balanceados

2015 aguda, la necesidad de terapia de reemplazo renal
o la duración de la estadía con solución
(solución de Ringer lactato, Plasma-Lyte) se asocian con una
balanceada en comparación con la solución salina
menor incidencia de lesión renal, menos necesidad de terapia de
reemplazo renal y menor mortalidad en pacientes críticamente
enfermos. Además, la solución salina isotónica se asocia con Semler et al, 40 15.802 Tasas más bajas de mortalidad y necesidad de
hipercloremia y acidosis metabólica y puede reducir el flujo 2018 terapia de reemplazo renal con soluciones
sanguíneo cortical renal. 40–42 balanceadas en comparación con la solución
salina

con un costo adicional superior a $ 30.000 por caja con

Ningún beneficio comprobado de los coloides
La justificación del uso de coloides es aumentar la presión
oncótica intravascular, reducir la fuga capilar y, en
consecuencia, reducir la cantidad de líquido necesaria para
la reanimación. Pero los estudios in vivo no han podido
demostrar este beneficio.
uso de albúmina. 46
El hidroxietil almidón, otro coloide, se asoció con una
mayor tasa de mortalidad y una mayor incidencia de
insuficiencia renal en pacientes sépticos y no debe
utilizarse para reanimación ( Tabla 1). 47

Se puede considerar el uso de albúmina en la sepsis si se

requiere una cantidad significativa de líquido de reanimación para ■ CONTROL DE FUENTE TEMPRANA
restaurar el volumen intravascular. 17
El control de la fuente es imperativo en el manejo de la sepsis y el
Pero las comparaciones de cristaloides y albúmina, ya sea para
shock séptico. El control inadecuado de la fuente puede provocar
reanimación o como un medio para aumentar la albúmina sérica
un empeoramiento de la función orgánica y la inestabilidad
en pacientes críticamente enfermos, no han encontrado beneficio
en términos de morbilidad o mortalidad. 43–45 Al considerar la hemodinámica a pesar de las medidas de reanimación

albúmina para tratar la sepsis o el choque séptico, los médicos adecuadas. 17 Se debe realizar un examen completo y estudios de

deben recordar su falta de beneficio y su costo sustancial: 20 a imágenes apropiados para determinar la forma óptima de
100 veces más que los cristaloides, controlar la fuente y evaluar los riesgos asociados.

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 SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
atado con cada intervención. Si es apropiado, el control de la
fuente debe lograrse dentro de las 6 a 12 horas posteriores al
diagnóstico, una vez que se completa la reanimación inicial. 48 El
control de la fuente puede variar desde la extracción de
dispositivos intravasculares infectados hasta un tubo torácico
para el empiema y la intervención quirúrgica o percutánea en
casos de colecistitis y pielonefritis.
■ RESTAURAR LA PRESIÓN ARTERIAL
La hipotensión persistente y la hipoperfusión tisular después de
una adecuada reanimación con líquidos son causadas por la
pérdida del tono vascular simpático normal, lo que conduce a
vasodilatación, desequilibrios neurohormonales, depresión
miocárdica, desregulación microcirculatoria y disfunción
mitocondrial. Los vasopresores y los inotrópicos restauran el
suministro de oxígeno a los tejidos aumentando la presión
arterial y el gasto cardíaco, respectivamente.
La presión arterial media es la presión arterial preferida para
apuntar durante la reanimación. El objetivo inicial recomendado es
65 mm Hg. Un objetivo más alto de 80 a 85 mm Hg puede ayudar a
los pacientes con hipertensión crónica, 49 mientras que un objetivo
más bajo puede tolerarse mejor en pacientes con función sistólica
reducida, pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedad
hepática en etapa terminal.
El pasivo
prueba de levantamiento de piernas
Estas recomendaciones se basan en nuestro conocimiento de
tiene excelente la autorregulación del flujo sanguíneo en los lechos vasculares de
los órganos centrales (cerebro, corazón, riñones). Después de que
sensibilidad
la presión arterial cae por debajo de un umbral crítico, la perfusión
y especificidad tisular disminuye linealmente. Ese umbral crítico puede variar entre
los sistemas de órganos y los individuos, y el objetivo se puede
para determinar
personalizar más tarde en función de la perfusión global y regional
fl uido según se evalúe con la producción de orina, el estado mental o la
depuración de lactato. 50
sensibilidad
Las decisiones de titular los vasopresores para alcanzar
los objetivos de presión arterial media deben equilibrarse con
los posibles efectos adversos, que incluyen arritmias, eventos
cardiovasculares e isquemia.
La noradrenalina es el vasopresor de primera línea
Se han realizado pocos estudios controlados aleatorios
multicéntricos grandes para determinar los agentes vasoactivos
iniciales y adyuvantes más eficaces para el choque séptico. La
noradrenalina ha demostrado un beneficio en la supervivencia
con menor riesgo de arritmia que la dopamina. 51–53 En el otro
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Por otro lado, 2 revisiones sistemáticas no encontraron
diferencias en los resultados clínicos y la mortalidad con
norepinefrina frente a epinefrina, vasopresina, terlipresina o
fenilefrina. 53,54
Sin pruebas convincentes que apoyen a otros agentes
como tratamiento de primera línea para el choque séptico, la
noradrenalina sigue siendo el vasopresor preferido para
alcanzar la presión arterial media objetivo y está fuertemente
recomendada por las guías de la campaña Surviving Sepsis
Campaign, aunque respaldada solo por datos de calidad
moderada. 17,55
Agregar un segundo vasopresor o inotrópico
Se puede utilizar otro fármaco simpaticomimético, como
vasopresina o epinefrina, para alcanzar las presiones arteriales
medias objetivo o para reducir el requerimiento de
norepinefrina. Se agrega de forma rutinaria un segundo
vasopresor cuando las dosis de noradrenalina superan los 40 o
50 μg / min.
Vasopresina. El choque séptico implica una deficiencia relativa
de vasopresina. Se ha demostrado que la adición de vasopresina
como hormona de reemplazo tiene un efecto moderador sobre la
norepinefrina, lo que resulta en una dosis más baja necesaria. Un
ensayo controlado aleatorio que comparó vasopresina más
norepinefrina versus monoterapia con vasopresina no logró mostrar
ningún beneficio en la supervivencia o reducción de la insuficiencia
renal. 56,57 La evidencia que apoya el uso de vasopresina sobre
norepinefrina como fármaco de primera línea sigue siendo limitada,
pero la vasopresina sigue siendo el complemento preferido de la
norepinefrina.
56,57
Epinefrina es recomendado por las guías de la
Campaña Sobreviviendo a la Sepsis como vasopresor de
segunda línea. Tiene una potente actividad alfa y beta
adrenérgica, que aumenta la presión arterial media al
aumentar el gasto cardíaco y el tono vasomotor. El uso de
epinefrina está limitado por un riesgo significativo de
taquicardia, arritmia y acidosis láctica transitoria. 58
Se desaconseja el uso de dopamina en la sepsis debido a
su propensión a inducir taquiarritmia y empeorar
significativamente los resultados en este contexto. 51,52
Fenilefrina es un agonista alfa-adrenérgico puro que se
utiliza habitualmente en el choque séptico, aunque con datos
limitados sobre su eficacia y seguridad. Vail y col. 59 encontraron
una mayor mortalidad asociada con el uso de fenilefrina en el
choque séptico en un estudio de cohorte multicéntrico realizado
durante una escasez de norepinefrina. Fenilo-
ENERO 2020
 DUGAR Y COLEGAS

El uso de efrina debe limitarse al choque séptico complicado

TABLA 2
por taquiarritmia significativa o como complemento del choque
vasodilatador refractario hasta que haya más evidencia de sus Ensayos controlados aleatorios de vasopresores e inotrópicos
beneficios. 17
en el choque séptico
Angiotensina II fue aprobado recientemente como
Autor y Número
vasopresor para uso en choque séptico. Activa los receptores de
año de pacientes Principales hallazgos
angiotensina tipo 1a y 1b para aumentar el calcio intracelular en
el músculo liso, promoviendo la vasoconstricción. Los datos Annane et 330 No hubo diferencia en la mortalidad con epinefrina
clínicos relacionados con su uso se limitan a un ensayo reciente Alabama, 62 2007 frente a norepinefrina ± dobutamina; mayor

que demostró que la adición de angiotensina II mejoró la presión elevación de lactato y menor pH en el grupo de
epinefrina
arterial en pacientes con choque vasodilatador refractario que
recibieron dosis altas de vasopresores. 60 Los datos sobre su
Russell et al, 57 780 Sin reducción de la mortalidad con la adición
seguridad aún son escasos y aún no se ha definido su papel
2008 de vasopresina a la norepi- nefrina
preciso en los algoritmos de tratamiento de choque refractario.

Beneficio de supervivencia en pacientes con

shock séptico que requieren noradrenalina <15
Agentes inotrópicos puede ser necesario para pacientes con
μg / min
gasto cardíaco inadecuado después de la reanimación con líquidos
debido a una cardiomiopatía inducida por sepsis o choque La vasopresina tenía noradrenalina
combinado. Los datos son limitados y sugieren un agente efecto ahorrador.
inotrópico óptimo en el choque séptico, pero la epinefrina y la
De Backer et 1,679 Tasas más altas de mortalidad y arritmia
dobutamina son las más utilizadas. 61,62 Una comparación de
Alabama, 51 2010 con dopamina que con norepinefrina
norepinefrina más dobutamina versus epinefrina en el choque
séptico no encontró diferencias en la mortalidad, los efectos
secundarios o la duración del choque. 62 Gordon et 409 Sin mejoría en los días sin insuficiencia renal,
Alabama, 56 2016 uso de terapia de reemplazo renal o
mortalidad con vasopresina
Se han estudiado la milrinona y el levosimendan (no
aprobados en los Estados Unidos), con datos limitados que
apoyen su uso sobre la dobutamina. 63,64 La respuesta al uso Khanna et 344 La angiotensina II aumenta la presión arterial en el
de inotrópicos debe monitorearse midiendo los cambios en Alabama, 60 2017 shock vasodilatador refractario

el gasto cardíaco, la saturación venosa central de oxígeno

u otros índices de perfusión tisular ( Tabla 2).
pacientes que requieran dosis más altas de vasopresores. 17,65

Los eventos adversos en los estudios de corticosteroides se

■ PAPEL DE LOS CORTICOSTEROIDES
Es cuestionado
Los corticosteroides regulan a la baja la respuesta inflamatoria
desadaptativa que se observa en la sepsis y ayudan a abordar la
insuficiencia suprarrenal relativa causada por la supresión
limitaron a hiperglucemia, hipernatremia e hipertensión, sin
aumento de las sobreinfecciones. 71 Los limitados eventos
adversos, junto con una demostración uniforme de menor
duración del choque, duración del ventilador y estadía en la UCI,
sugieren que los esteroides pueden tener un papel en el manejo
del choque séptico refractario. 66–69

suprarrenal o la resistencia del tejido a los glucocorticoides. sesenta y cinco En

el choque séptico, tienen una función conservadora de vasopresores
y reducen la duración del choque, el uso del ventilador y la estancia
en la UCI.
Sin embargo, la evidencia no es concluyente de que la
administración de corticosteroides para la sepsis mejore los
Si se usan corticosteroides en el choque séptico, las guías
actuales recomiendan hidrocortisona 200 mg por día por vía
intravenosa como un goteo continuo o 50 mg en bolo en 4 dosis
divididas durante al menos 3 días, según una revisión sistemática
que muestra un ciclo más prolongado de dosis bajas. los

resultados clínicos o la supervivencia. 66–71 por lo que no se esteroides se asocia con una tasa de mortalidad más baja. 72

recomiendan en casos de sepsis o sepsis grave si la reanimación con

líquidos y los vasopresores son suficientes para restaurar la No existe un consenso claro sobre si los esteroides deben reducirse
estabilidad hemodinámica. En lugar de ello, pueden añadirse como gradualmente o si el cese abrupto es apropiado, ya que los ensayos
terapia complementaria para clínicos aleatorizados más grandes

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 SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

Tasa de sedimentación de proteína C reactiva y

TABLA 3
eritrocitos se han utilizado en el pasado, pero con un éxito
limitado. 74
Ensayos controlados aleatorios de corticosteroides en el shock
séptico Procalcitonina ha surgido como un método para ayudar a
detectar las infecciones bacterianas de forma temprana y para guiar
Autor Número
la disminución o la interrupción de los antibióticos. 75,76 Desescalada
y año de pacientes Principales hallazgos
guiada por procalcitonina
Annane et al, 68 300 Menor tasa de mortalidad y menor duración del de antibióticos reduce la duración de la exposición a los antibióticos,
2002 shock en pacientes que no responden a con una tendencia hacia la disminución de la mortalidad. 77,78
corticotropina con hidrocortisona
+ fl udrocortisona, pero no en todos los
pacientes Galactomanano y beta- RE- glucano se puede utilizar para
detectar infecciones por hongos, especialmente

Sprung et al, 69 499 No hay diferencia en la tasa de mortalidad, pero la Aspergilo. El beta-d-glucano es más sensible a los invasivos Aspergilo,
2008 duración del shock es más corta y no aumenta el mientras que el galactomanano es más específico. 79

riesgo de sobreinfección con hidrocortisona

Citocinas como las interleucinas (p. ej., IL-

6, IL-8, IL-10), el factor de necrosis tumoral alfa, las proteínas de fase
Keh et al, 70 380 Ningún beneficio de la hidrocortisona para
aguda y las moléculas receptoras se están estudiando actualmente
2016 prevenir el choque séptico o disminuir la
mortalidad en la sepsis grave para determinar su utilidad en el tratamiento de la sepsis.

Annane et al, 66 1,241 Menor tasa de mortalidad y menor duración

2018 del shock y la ventilación mecánica con la
adición de hidrocortisona + fl udrocortisona.
Venkatesh et 3.800 No se redujo la mortalidad con la adición de
Alabama, 67 2018 hidrocortisona, pero se redujo la duración del shock,
la ventilación mecánica y la duración de la estadía
en la unidad de cuidados intensivos.
La sensibilidad y especificidad limitadas de los
biomarcadores individuales puede superarse mediante el uso
de una combinación de biomarcadores, que es un foco de
investigación actual. 80 Por ahora, la decisión de iniciar, escalar y
reducir la terapia debe basarse en la evaluación clínica, con
procalcitonina u otros biomarcadores utilizados como
complemento de otros factores clínicos. 17

■ CUIDADOS HABITUALES VERSUS

als no utilizaron una estrategia de reducción gradual y no encontraron
diferencias en la recurrencia del shock. 66,67 En la mayoría de los
casos, los esteroides se suspenden después de suspender los
vasopresores. sesenta y cinco
La investigación futura debe centrarse en el momento
adecuado del inicio de los glucocorticoides después del inicio del
shock y en comparar un régimen de duración fija con uno guiado
clínicamente.
El etomidato como agente de inducción para la
intubación se ha asociado con la supresión de la síntesis de
cortisol y una respuesta reducida a los esteroides exógenos.
No está claro si afecta los resultados. No obstante, los
médicos deben tener extrema precaución con el uso de
etomidatos en el shock séptico ( Tabla 3). 73
REANIMACIÓN INICIAL PROTOCOLIZADA
En 2001, Rivers et al 61 compararon la atención habitual para la
sepsis grave o el choque séptico con un protocolo protocolario de
puntos finales fisiológicos como objetivos de reanimación durante
las 6 horas previas al ingreso a la UCI en un solo centro.
Encontraron una tasa de mortalidad significativamente más baja
en el grupo de terapia dirigida por objetivos. Este hallazgo influyó
mucho en la estrategia de manejo basada en paquetes y dirigida a
objetivos recomendada por la campaña Surviving Sepsis
Campaign en 2004. 81
Sin embargo, el enfoque protocolizado ha sido desafiado desde
entonces, con tres grandes ensayos multicéntricos que encontraron
que la atención habitual no era inferior a la atención protocolizada en
la sepsis, sin diferencias en la mortalidad o la duración de la estancia. 82–84

■ BIOMARCADORES
Los biomarcadores facilitan el diagnóstico precoz, identifican a los
pacientes de alto riesgo y controlan la progresión de la enfermedad
para orientar los objetivos de reanimación y adaptar el tratamiento.
Además, la atención habitual se asoció con una necesidad
significativamente reducida de acceso vascular central,
transfusiones de sangre y dobutamina. Un metaanálisis en el
que participaron casi 4.000 pacientes en 138 hospitales de 7
países encontró que

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 DUGAR Y COLEGAS

Todos los cuidados que enfatizaban la detección temprana de la

TABLA 4
sepsis y la implementación rápida de la terapia antimicrobiana
apropiada y la reanimación con líquidos adecuados no solo eran Ensayos controlados aleatorios que evalúan la atención temprana dirigida
equivalentes a los cuidados protocolizados en cuanto a los
por objetivos en el shock séptico
resultados, sino que eran más rentables. 85

( Tabla 4). Autor y Número

año de pacientes Principales hallazgos
¿Es apropiado el SEP-1?
Rivers et al, 61 268 Tasa de mortalidad significativamente menor
En enero de 2013, el estado de Nueva York ordenó que todos los
2001 con atención protocolizada
hospitales estatales iniciaran procesos para la detección
temprana y el tratamiento de la sepsis. En octubre de 2015, el
Peake et al, 82 1.600 Sin reducción de la mortalidad, necesidad de
Foro Nacional de Calidad y CMS implementaron estos procesos 2014 apoyo respiratorio o renal avanzado, o estancia en
en todo el país. 7 La medida de calidad resultante de CMS SEP-1 la unidad de cuidados intensivos con atención
estandariza el manejo temprano de la sepsis severa y el shock protocolizada
séptico, con el objetivo de mejorar los resultados. Sus elementos
Rowan et al, 85 1,351 Sin reducción de la mortalidad, necesidad de
se basan en las directrices de la campaña Surviving Sepsis
2014 apoyo respiratorio o renal avanzado, o estancia en
Campaign y consisten en una serie de pasos que deben
la unidad de cuidados intensivos con atención
completarse dentro de las 3 y 6 horas posteriores al
protocolizada
reconocimiento de la sepsis.
Mouncey et 1.260 Sin reducción de la mortalidad, necesidad de
Alabama, 83 2015 tratamiento respiratorio avanzado, cardiovasculares.
soporte cular o renal, o duración de la estancia en
Los pasos que se deben realizar dentro de las 3 horas
la unidad de cuidados intensivos con cuidados
incluyen medir el nivel de lactato sérico, extraer hemocultivos y
proto- colizados
comenzar con los antibióticos apropiados, reanimación con
líquidos por vía intravenosa y soporte vasopresor si es necesario.
que el incumplimiento de los criterios SEP-1 para cualquier paso que
Se repite el nivel de lactato en 6 horas y se debe realizar una
no sea la administración de antibióticos no se tradujo en malos
evaluación estática y dinámica de la perfusión para determinar la
resultados.
necesidad de líquidos o vasopresores adicionales para mejorar la
Una de las principales preocupaciones acerca de exigir SEP-1 El lactato
perfusión de los órganos diana.
es que los líquidos y los antibióticos de amplio espectro el nivel permanece
se prescribirá en exceso a medida que los sistemas de salud intenten cumplir con las
El desempeño general del hospital SEP-1 está disponible medidas de calidad exigidas por la CMS. un objetivo
públicamente en el sitio web de CMS (medicare. Gov /
hospitalcompare / search.html?) Y ha El uso indiscriminado de estas terapias tiene la guía para evaluar

el potencial para ser utilizado para incentivos financieros centrados potencial para causar daño y pone un indebido respuesta a
en el desempeño de cumplimiento de la medida SEP-1. 86 tensión en los recursos sanitarios. 89
resucitación
Un llamado a refinar la orientación
Aunque SEP-1 se ha adoptado como una medida de
La sepsis es una enfermedad multifacética y su manejo es
calidad, algunos cuestionan su relevancia clínica, ya que
muchas de las recomendaciones básicas no están respaldadas complejo. Se necesitan directrices simplificadas y medidas de
por pruebas sólidas. 86,87 calidad basadas en pruebas sólidas. Los sistemas de registros
médicos electrónicos son prometedores para ayudar con la
Tres ensayos principales encontraron que la tasa de mortalidad no
detección precoz y precisa de la sepsis y tienen el potencial de
fue menor con la atención combinada de la sepsis que con la
desempeñar un papel importante. 90,91 Las listas de verificación
atención habitual. 82–84 Seymour y col. 28 recopiló datos del
que permiten a los cuidadores de cabecera ejercitar su
Departamento de Salud del Estado de Nueva York para 49,331
perspicacia clínica son otro enfoque. El éxito de las iniciativas de
pacientes con sepsis y shock séptico y encontró que la finalización
atención óptima requiere una mejora continua y colaborativa de
más rápida del paquete de 3 horas, particularmente de la
la calidad en las diferentes especialidades de la medicina, la
administración de antibióticos pero no de líquidos, se asoció con una
enfermería y la administración hospitalaria. 92
disminución de la mortalidad hospitalaria . Un estudio de cohorte
retrospectivo multicéntrico 88 encontró
■

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 SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
■ REFERENCIAS
1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiología
de la sepsis grave en los Estados Unidos: análisis de incidencia, resultado y costos de
atención asociados. Crit Care Med 2001; 29 (7): 1303-1310. doi: 10.1097 /
00003246-200107000-00002
2. Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. Atención hospitalaria por septicemia o
sepsis: un desafío para pacientes y hospitales. Resumen de datos de NCHS 2011; (62): 1–8. pmid:
22142805
3. Dellinger RP. La campaña Sobrevivir a la sepsis: ¿dónde hemos estado y hacia dónde
vamos? Cleve Clin J Med 2015; 82 (4): 237–244. doi: 10.3949 / ccjm.82gr.15001
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definiciones de sepsis e insuficiencia orgánica y directrices
para el uso de terapias innovadoras en la sepsis. El Comité de la Conferencia de Consenso
ACCP / SCCM. Colegio Americano de Médicos del Pecho / Sociedad de Medicina de Cuidados
Intensivos. Chest 1992; 101 (6): 1644–1655. doi: 10.1378 / cofre.101.6.1644
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC y otros; SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS.
2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Conferencia internacional sobre definiciones de
sepsis. Crit Care Med 2003; 31 (4): 1250-1256.
doi: 10.1097 / 01.CCM.0000050454.01978.3B
6. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving Sepsis Campaign: asociación entre
métricas de desempeño y resultados en un estudio de 7.5 años. Crit Care Med 2015; 43
(1): 3–12.
doi: 10.1097 / CCM.0000000000000723
7. Foro Nacional de Calidad (NQF). NQF revisa la medida de la sepsis. www.
qualityforum.org/NQF_Revises_Sepsis_Measure.aspx. Consultado el 11 de diciembre de 2019.
8. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Las definiciones del tercer consenso
internacional para la sepsis y el shock séptico (Sepsis-3). JAMA 2016; 315 (8): 801–810.
doi: 10.1001 / jama.2016.0287
9. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. La puntuación SOFA (Evaluación de insuficiencia de órganos
relacionada con la sepsis) para describir la disfunción / insuficiencia de órganos. En nombre del Grupo de
Trabajo sobre Problemas Relacionados con la Sepsis de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva.
Intensive Care Med 1996; 22 (7): 707–710. pmid: 8844239
10. Fernando SM, Tran A, Taljaard M, et al. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
evaluación secuencial rápida de la función de los órganos y disfunción de órganos:
conocimientos de una base de datos prospectiva de pacientes con DE con infección. Ann Intern
Med 2018; 168 (4): 266-275. doi: 10.7326 / M17-2820
11. Gül F, Arslantas MK, Cinel I, Kumar A. Cambio de definiciones de sepsis. Turk J
Anaesthesiol Reanim 2017; 45 (3): 129-138.
doi: 10.5152 / TJAR.2017.93753
12. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ y col. Evaluación de los criterios clínicos para la sepsis:
para el Tercer Consenso Internacional de Definiciones para Sepsis y Choque Séptico
(Sepsis-3). JAMA 2016; 315 (8): 762–774. doi: 10.1001 / jama.2016.0288
13. Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, Chu K, Brown AFT, Lipman J. Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, evaluación secuencial rápida de la función de los órganos y
disfunción de los órganos: conocimientos de una base de datos prospectiva de pacientes con DE
con infección. Pecho 2017; 151 (3): 586–596. doi: 10.1016 / j.chest.2016.10.057
14. Kumar A, Ellis P, Arabi Y, et al; Grupo de investigación de la base de datos de terapia
antimicrobiana cooperativa del choque séptico. El inicio de una terapia antimicrobiana inapropiada da
como resultado una reducción de cinco veces la supervivencia en el shock séptico humano. Pecho 2009;
136 (5): 1237-1248.
doi: 10.1378 / cofre.09-0087
15. Kumar A, Roberts D, Wood KE y col. La duración de la hipotensión antes del inicio de una
terapia antimicrobiana eficaz es el determinante crítico de la supervivencia en el shock séptico
humano. Crit Care Med 2006; 34 (6): 1589–1596. doi: 10.1097 /
01.CCM.0000217961.75225.E9
Ferrer
dieciséis. R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. El tratamiento con antibióticos empíricos reduce la
mortalidad en la sepsis grave y el shock séptico desde la primera hora: resultados de un programa
de mejora del rendimiento basado en directrices. Crit Care Med 2014; 42 (8): 1749-1755.
doi: 10.1097 / CCM.0000000000000330
17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: directrices
internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico:
62 REVISTA DE MEDICINA DE CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 87 • NÚMERO 1
Descargado de www.ccjm.org el 2 de septiembre de 2020. Solo para uso personal. Todos los demás usos requieren permiso.
2016. Intensive Care Med 2017; 43 (3): 304–377. doi: 10.1007 /
s00134-017-4683-6
18. Micek ST, Welch EC, Khan J, et al. La terapia antibiótica de combinación empírica se
asocia con un mejor resultado contra la sepsis debida a bacterias Gram-negativas: un
análisis retrospectivo. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54 (5): 1742-1748. doi: 10.1128 /
AAC.01365-09
19. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. La epidemiología de la sepsis en los
Estados Unidos desde 1979 hasta 2000. N Engl J Med 2003; 348 (16): 1546-1554. doi:
10.1056 / NEJMoa022139
20. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Guía de práctica clínica para el tratamiento de
la candidiasis: actualización de 2016 de la Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis 2016; 62 (4): e1 – e50. doi: 10.1093 / cid / civ933
21. Garnacho-Montero J, Gutiérrez-Pizarraya A, Escoresca-Ortega A, et al. La
disminución de la terapia empírica se asocia con una menor mortalidad en pacientes con
sepsis grave y shock séptico. Intensive Care Med 2014; 40 (1): 32–40. doi: 10.1007 /
s00134-013-3077-7
22. Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, et al. Detección rápida de resistentes a la meticilina Staphylococcus
aureus en BAL. Pecho 2019; 155 (5): 999–
1007. doi: 10.1016 / j.chest.2019.02.007
23. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. La utilidad clínica de la meticilina
resistente Staphylococcus aureus ( MRSA) detección nasal para descartar neumonía por
MRSA: un metanálisis de diagnóstico con implicaciones de administración de antimicrobianos.
Clin Infect Dis 2018; 67 (1): 1–7. doi: 10.1093 / cid / ciy024
24. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al; Grupo de prueba PneumA. Comparación de 8 vs 15 días
de terapia con antibióticos para la neumonía asociada al ventilador en adultos: un ensayo
aleatorizado. JAMA 2003; 290 (19): 2588–
2598. doi: 10.1001 / jama.290.19.2588
25. Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G. Tratamiento antibiótico de ciclo corto versus
ciclo prolongado para la neumonía adquirida en el hospital en adultos en estado crítico.
Cochrane Database Syst Rev 2011; (10): CD007577. doi: 10.1002 /
14651858.CD007577.pub2
26. Sakr Y, Rubatto Birri PN, Kotfi s K, et al; Investigadores de cuidados intensivos sobre
naciones. Un mayor balance de líquidos aumenta el riesgo de muerte por sepsis: resultados de una
gran auditoría internacional. Crit Care Med 2017; 45 (3): 386–394. doi: 10.1097 /
CCM.0000000000002189
27. Malbrain ML, Marik PE, Witters I y col. Sobrecarga de líquidos, resucitación y resultados en
pacientes críticamente enfermos o lesionados: una revisión sistemática con sugerencias para la
práctica clínica. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46 (5): 361–380. doi: 10.5603 /
AIT.2014.0060
28. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC y col. Tiempo hasta el tratamiento y mortalidad durante la
atención de emergencia obligatoria por sepsis. N Engl J Med 2017; 376 (23): 2235–2244. doi:
10.1056 / NEJMoa1703058
29. Marik PE, BaramM, Vahid B. ¿La presión venosa central predice la respuesta a los
líquidos? Una revisión sistemática de la literatura y el cuento de siete yeguas. Pecho
2008; 134 (1): 172-178.
doi: 10.1378 / cofre.07-2331.
30. Bednarczyk JM, Fridfinnson JA, Kumar A y col. Incorporación de la evaluación dinámica de la
capacidad de respuesta a los fluidos en la terapia dirigida por objetivos: una revisión sistemática y un
metanálisis. Crit Care Med 2017; 45 (9): 1538-1545. doi: 10.1097 / CCM.0000000000002554
31. Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Los cambios dinámicos en las variables derivadas de la
forma de onda arterial y la capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes con ventilación
mecánica: una revisión sistemática de la literatura. Crit Care Med 2009; 37 (9): 2642–2647. doi: 10.1097
/ CCM.0b013e3181a590da
32. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Elevación pasiva de la pierna para predecir la capacidad de respuesta
a los fluidos: una revisión sistemática y un metanálisis. Intensive Care Med 2016; 42 (12): 1935-1947.
doi: 10.1007 / s00134-015-4134-1
33. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consenso sobre choque circulatorio y
monitorización hemodinámica. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Medicina
Intensiva. Intensive Care Med 2014; 40 (12): 1795–1815. doi: 10.1007 / s00134-014-3525-z
34. Mahjoub Y, Lejeune V, Muller L y col. Evaluación de los criterios de validez de la variación de
la presión del pulso en pacientes críticos: un estudio prospectivo observacional multicéntrico de
prevalencia puntual. Br J Anaesth 2014; 112 (4): 681–685. doi: 10.1093 / bja / aet442
35. Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF y col. Predicción de la capacidad de respuesta a los líquidos mediante la
elevación pasiva de la pierna: una revisión sistemática y un metanálisis
ENERO 2020

de 23 ensayos clínicos. Crit Care Med 2016; 44 (5): 981–991. doi: 10.1097 /
CCM.0000000000001556
36. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, et al; Grupo de estudio LACTATE. Terapia
temprana guiada por lactato en pacientes de la unidad de cuidados intensivos: un ensayo controlado
aleatorizado, abierto y multicéntrico. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182 (6): 752–761.
doi: 10.1164 / rccm.200912-1918OC
37. Casserly B, Phillips GS, Schorr C y col. Mediciones de lactato en hipoperfusión
tisular inducida por sepsis: resultados de la base de datos Surviving Sepsis Campaign.
Crit Care Med 2015; 43 (3): 567–573. doi: 10.1097 / CCM.0000000000000742
38. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Investigadores de la Red de
Investigación de Choque en Medicina de Emergencia (EMShockNet). Aclaramiento de lactato versus
saturación de oxígeno venoso central como objetivos de la terapia temprana de la sepsis: un ensayo clínico
aleatorizado. JAMA 2010; 303 (8): 739–746. doi: 10.1001 / jama.2010.158
39. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Efecto de una estrategia de reanimación
dirigida al estado de perfusión periférica frente a los niveles séricos de lactato en la mortalidad a
los 28 días en pacientes con shock séptico: el ensayo clínico aleatorizado ANDROMEDA-SHOCK.
JAMA 2019; 321 (7): 654–664. doi: 10.1001 / jama.2019.0071
40. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al; Investigadores SMART y el Grupo de Investigación
Pragmático de Cuidados Intensivos. Cristaloides equilibrados versus solución salina en adultos
críticamente enfermos. N Engl J Med 2018; 378 (9): 829–
839. doi: 10.1056 / NEJMoa1711584
41. Young P, Bailey M, Beasley R, et al; Investigadores SPLIT; ANZICS CTG.
Efecto de una solución cristaloide tamponada frente a una solución salina sobre la lesión renal aguda en
pacientes en la unidad de cuidados intensivos: el ensayo clínico aleatorizado SPLIT. JAMA 2015; 314
(16): 1701-1710.
doi: 10.1001 / jama.2015.12334
42. Krajewski ML, Raghunathan K, Paluszkiewicz SM, Schermer CR, Shaw AD. Metanálisis
de contenido alto versus bajo de cloruro en reanimación con líquidos perioperatoria y de
cuidados intensivos. Br J Surg 2015; 102 (1): 24–36. doi: 10.1002 / bjs.9651
43. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; Investigadores del estudio SAFE. Una
comparación de albúmina y solución salina para la reanimación con líquidos en la unidad de cuidados
intensivos. N Engl J Med 2004; 350 (22): 2247–2256. doi: 10.1056 / NEJMoa040232
44. Caironi P, Gattinoni L. El uso clínico de la albúmina: el punto de vista de un especialista en
cuidados intensivos. Blood Transfus 2009; 7 (4): 259–267. doi: 10.2450 / 2009.0002-09
45. Annane D, Siami S, Jaber S, et al; Investigadores CRISTAL. Efectos de la reanimación con
líquidos con coloides frente a cristaloides sobre la mortalidad en pacientes críticamente enfermos
que presentan shock hipovolémico: el ensayo aleatorizado CRISTAL. JAMA 2013; 310 (17):
1809–1817.
doi: 10.1001 / jama.2013.280502
46. Jiang L, Jiang S, Zhang M, Zheng Z, Ma Y. Albúmina versus otros fl uidos para la
reanimación con fl uidos en pacientes con sepsis: un metanálisis. PLoS One 2014; 9 (12):
e114666. doi: 10.1371 / journal.pone.0114666
47. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al; Grupo de prueba 6S; Grupo escandinavo de
ensayos de cuidados intensivos. Hidroxietil almidón 130 / 0,42 versus acetato de Ringer en sepsis
grave. N Engl J Med 2012; 367 (2): 124-134. doi: 10.1056 / NEJMoa1204242
48. Jiménez MF, Marshall JC; Foro Internacional de Sepsis. Control de fuentes en el
tratamiento de la sepsis. Intensive Care Med 2001; 27 (supl
1): S49 – S62. pmid: 11307370
49. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al; Investigadores de SEPSISPAM. Objetivo de presión
arterial alta versus baja en pacientes con shock séptico. N Engl J Med 2014; 370 (17):
1583-1593. doi: 10.1056 / NEJMoa1312173
50. Leone M, Asfar P, Radermacher P, Vincent JL, Martin C. Optimización de la presión
arterial media en choque séptico: una reevaluación crítica de la literatura. Crit Care 2015; 19:
101. doi: 10.1186 / s13054-015-0794-z
51. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al; Investigadores SOAP II. Comparación de
dopamina y norepinefrina en el tratamiento del shock. N Engl J Med 2010; 362 (9):
779–789. doi: 10.1056 / NEJMoa0907118
52. De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Dopamina versus norepinefrina en el
tratamiento del shock séptico: un metanálisis. Crit Care Med 2012; 40 (3): 725–730. doi:
10.1097 / CCM.0b013e31823778ee.
53. Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopres-
REVISTA DE MEDICINA DE CLEVELAND CL INIC
Descargado de www.ccjm.org el 2 de septiembre de 2020. Solo para uso personal. Todos los demás usos requieren permiso.
DUGAR Y COLEGAS
sors para el tratamiento del shock séptico: revisión sistemática y metaanálisis. PLoS One
2015; 10 (8): e0129305.
doi: 10.1371 / journal.pone.0129305
54. Gamper G, Havel C, Arrich J y col. Vasopresores para el shock hipotensivo.
Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD003709. doi: 10.1002 /
14651858.CD003709.pub4
55. Scheeren TWL, Bakker J, De Backer D y col. Uso actual de vasopresores en choque
séptico. Ann Intensive Care 2019; 9 (1): 20.
doi: 10.1186 / s13613-019-0498-7
56. Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al; Investigadores de VANISH. Efecto de la
vasopresina temprana frente a la noradrenalina sobre la insuficiencia renal en pacientes con shock
séptico: el ensayo clínico aleatorizado VANISH. JAMA 2016; 316 (5): 509–518. doi: 10.1001 /
jama.2016.10485
57. Russell JA, Walley KR, Singer J, et al; Investigadores de VASST. Infusión de vasopresina
versus norepinefrina en pacientes con shock séptico. N Engl J Med 2008; 358 (9): 877–887.
doi: 10.1056 / NEJMoa067373
58. Levy B, Pérez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A. Comparación de
norepinefrina-dobutamina con epinefrina para la hemodinámica, el metabolismo del lactato y
las variables de función orgánica en el shock cardiogénico. Un estudio piloto prospectivo y
aleatorizado. Crit Care Med 2011; 39 (3): 450–455. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3181ffe0eb
59. Vail E, Gershengorn HB, Hua M, Walkey AJ, Rubenfeld G, Wunsch
H. Asociación entre la escasez de norepinefrina en los EE. UU. Y la mortalidad entre
pacientes con shock séptico. JAMA 2017; 317 (14): 1433–1442. doi: 10.1001 /
jama.2017.2841
60. Khanna A, inglés SW, Wang XS, et al; Investigadores ATHOS-3.
Angiotensina II para el tratamiento del shock vasodilatador. N Engl J Med 2017; 377 (5):
419–430. doi: 10.1056 / NEJMoa1704154
61. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Grupo colaborativo de terapia temprana dirigida por
objetivos. Terapia temprana dirigida por objetivos en el tratamiento de la sepsis grave y el shock
séptico. N Engl J Med 2001; 345 (19): 1368–
1377. doi: 10.1056 / NEJMoa010307
62. Annane D, Vignon P, Renault A, et al; Grupo de Estudio CATS. Norepinefrina
más dobutamina versus epinefrina sola para el manejo del shock séptico: un
ensayo aleatorizado. Lancet 2007; 370 (9588): 676–684. doi: 10.1016 / S0140-6736
(07) 61344-0
63. Chang W, Xie JF, Xu JY, Yang Y. Efecto del levosimendan sobre la mortalidad en casos de sepsis
grave y shock séptico: un metanálisis de ensayos aleatorizados. BMJ Open 2018; 8 (3): e019338.
doi: 10.1136 / bmjopen-2017-019338
64. Barton P, García J, Kouatli A, et al. Efectos hemodinámicos del lactato de milrinona iv en
pacientes pediátricos con shock séptico. Un estudio de intervención prospectivo, doble
ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Chest 1996; 109 (5): 1302-1312. doi: 10.1378 /
cofre.109.5.1302
sesentaAnnane
y cinco. D, Pastores SM, Rochwerg B, et al. Directrices para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas (CIRCI) en pacientes
críticamente enfermos (Parte I): Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) y Sociedad
Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) 2017. Crit Care Med 2017; 45 (12): 2078-2088.
doi: 10.1097 / CCM.0000000000002737
66. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al; Red CRICS-TRIGGERSEP. Hidrocortisona
más fl udrocortisona para adultos con shock séptico. N Engl J Med 2018; 378 (9):
809–818.
doi: 10.1056 / NEJMoa1705716
67. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al; ADRENAL Trial Investigators y el Grupo de Ensayos
Clínicos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda. Tratamiento
complementario con glucocorticoides en pacientes con shock séptico. N Engl J Med 2018; 378 (9):
797–808.
doi: 10.1056 / NEJMoa1705835
68. Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al. Efecto del tratamiento con dosis bajas de
hidrocortisona y fl udrocortisona sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico.
JAMA 2002; 288 (7): 862–871. doi: 10.1001 / jama.288.7.862
69. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al; Grupo de Estudio CORTICUS. tratamiento con
hidrocortisona para los pacientes con shock séptico. N Engl J Med 2008; 358 (2): 111-124. doi:
10.1056 / NEJMoa071366
70. Keh D, Trips E, Marx G, et al; SepNet – Grupo de ensayos de cuidados intensivos.
Efecto de la hidrocortisona en el desarrollo de shock entre pacientes con sepsis grave:
ensayo clínico aleatorizado HYPRESS. JAMA
VOLUMEN 87 • NÚMERO 1 ENERO 2020 63
 SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
2016; 316 (17): 1775-1785. doi: 10.1001 / jama.2016.14799
71. Rochwerg B, Oczkowski SJ, Siemieniuk RAC, et al. Corticosteroides en la sepsis: una
revisión sistemática actualizada y un metanálisis. Crit Care Med 2018; 46 (9): 1411–1420. doi:
10.1097 / CCM.0000000000003262
72. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y.
Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis. Cochrane Database Syst Rev 2015; (12):
CD002243. doi: 10.1002 / 14651858.CD002243.pub3
73. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D y col. Los efectos del etomidato sobre la
respuesta suprarrenal y la mortalidad en pacientes con shock séptico. Intensive Care Med
2009; 35 (11): 1868–1876.
doi: 10.1007 / s00134-009-1603-4
74. Rello J, Valenzuela-Sánchez F, Ruiz-Rodríguez M, Moyano S. Sepsis: una revisión de los
avances en el manejo. Adv Ther 2017; 34 (11): 2393–
2411. doi: 10.1007 / s12325-017-0622-8
75. Matthaiou DK, Ntani G, Kontogiorgi M, Poulakou G, Armaganidis
A, Dimopoulos G. Una revisión sistemática y metaanálisis de ESICM de algoritmos de terapia con
antibióticos guiados por procalcitonina en pacientes adultos críticamente enfermos. Intensive Care Med
2012; 38 (6): 940–949.
doi: 10.1007 / s00134-012-2563-7
76. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonina como marcador de
diagnóstico de sepsis: una revisión sistemática y un metanálisis. Lancet Infect Dis 2016; 16
(7): 819–827.
doi: 10.1016 / S1473-3099 (16) 00053-0
77. de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, et al. Eficacia y seguridad de la guía de procalcitonina
para reducir la duración del tratamiento con antibióticos en pacientes críticamente enfermos: un
ensayo aleatorizado, controlado y abierto. Lancet Infect Dis 2016; 16 (7): 819–827.
doi: 10.1016 / S1473-3099 (16) 00053-0
78. Lam SW, Bauer SR, Fowler R, Duggal A. Revisión sistemática y metaanálisis de la orientación
con procalcitonina versus la atención habitual para el manejo antimicrobiano en pacientes
críticamente enfermos: enfoque en subgrupos basados en el inicio, el cese o estrategias mixtas
de antibióticos. Crit Care Med 2018; 46 (5): 684–690. doi: 10.1097 / CCM.0000000000002953
79. Aguado JM, Vázquez L, Fernández-Ruiz M, et al; Grupo de Estudio PCRAGA; Grupo Español
de Trasplante de Células Madre; Grupo de Estudio de Micología Médica de la Sociedad
Española de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas; Red Española de
Investigación en Enfermedades Infecciosas. Galactomanano sérico versus una combinación de
galactomanano y reacción en cadena de la polimerasa basada en Aspergilo Detección de ADN para
la terapia temprana de la aspergilosis invasiva en pacientes hematológicos de alto riesgo: un ensayo
controlado aleatorio. Clin Infect Dis 2015; 60 (3): 405–414. doi: 10.1093 / cid / ciu833
80. Faix JD. Biomarcadores de sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci 2013; 50 (1): 23–36. doi: 10.3109 /
10408363.2013.764490
81. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Comité de Directrices de la Campaña Sobreviviendo
a la Sepsis, incluido el Subgrupo Pediátrico. Campaña Sobreviviendo a la Sepsis: directrices
internacionales para el tratamiento de
64 REVISTA DE MEDICINA DE CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 87 • NÚMERO 1
Descargado de www.ccjm.org el 2 de septiembre de 2020. Solo para uso personal. Todos los demás usos requieren permiso.
sepsis severa y shock séptico: 2012. Crit Care Med 2013; 41 (2): 580–
637. doi: 10.1097 / CCM.0b013e31827e83af
82. Investigadores de ARISE; Grupo de Ensayos Clínicos ANZICS; Peake SL, Delaney
A, Bailey M y col. Reanimación dirigida por objetivos para pacientes con shock séptico temprano. N
Engl J Med 2014; 371 (16): 1496–1506.
doi: 10.1056 / NEJMoa1404380
83. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al; Investigadores del ensayo ProMISe. Ensayo de
reanimación temprana dirigida por objetivos para el shock séptico. N Engl J Med 2015; 372 (14):
1301-1311. doi: 10.1056 / NEJMoa1500896
84. Investigadores de ProCESS; Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. Un ensayo aleatorio de
atención basada en protocolos para el shock séptico temprano. N Engl J Med 2014; 370 (18):
1683–1693. doi: 10.1056 / NEJMoa1401602
85. Investigadores PRISM; Rowan KM, Angus DC, Bailey M, et al. Terapia temprana dirigida por
objetivos para el shock séptico: un metanálisis a nivel de paciente. N Engl J Med 2017; 376 (23):
2223–2234.
doi: 10.1056 / NEJMoa1701380
86. Pepper DJ, Jaswal D, Sun J, Welsh J, Natanson C, Eichacker PQ.
Evidencia que sustenta el paquete de manejo de sepsis severa y shock séptico de los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (SEP-1): una revisión sistemática. Ann Intern
Med 2018; 168 (8): 558–568. doi: 10.7326 / M17-2947
87. Klompas M, Rhee C. El mandato de la sepsis de CMS: enfermedad correcta, medida incorrecta.
Ann Intern Med 2016; 165 (7): 517–518.
doi: 10.7326 / M16-0588
88. Rhee C, Filbin MR, Massaro AF, et al; Programa de Epicentros de Prevención de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Cumplimiento de la medida de calidad
nacional SEP-1 y asociación con los resultados de la sepsis: un estudio de cohorte retrospectivo
multicéntrico. Crit Care Med 2018; 46 (10): 1585-1591. doi: 10.1097 / CCM.0000000000003261
89. Marik PE, Malbrain MLNG. El mandato de calidad SEP-1 puede ser perjudicial: ¡cómo ahogar
a un paciente con 30 ml por kg de líquido! Anaesthesiol Intensive Ther 2017; 49 (5): 323–328.
doi: 10.5603 / AIT.a2017.0056
90. Bhattacharjee P, Edelson DP, Churpek MM. Identificación de pacientes con sepsis en
las salas del hospital. Pecho 2017; 151 (4): 898–907. doi: 10.1016 / j.chest.2016.06.020
91. Weiss CH, Moazed F, McEvoy CA, et al. Incitar a los médicos a abordar una lista de verificación
diaria y un proceso de atención y resultados clínicos: un estudio de un solo sitio. Am J Respir Crit
Care Med 2011; 184 (6): 680-686. doi: 10.1164 / rccm.201101-0037OC
92. Scheer CS, Fuchs C, Kuhn SO y col. La iniciativa de mejora de la calidad para la sepsis grave
y el shock séptico reduce la mortalidad a los 90 días: a
Estudio observacional de 7,5 años. Crit Care Med 2017; 45 (2): 241–252. doi: 10.1097 /
CCM.0000000000002069.
Habla a: Abhijit Duggal, MD, MPH, MSc, FACP, Departamento de Medicina de Cuidados
Intensivos, Instituto Respiratorio, G62, Clínica Cleveland, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, Ohio.
44195; duggala2@ccf.org
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