Proceso enfermero individual

Antecedentes generales:

Nombre: Veronica Aranguiz Henriquez

edad:
Control:
Acompañante
Estado de ánimo de la paciente
Antecedentes mórbidos
Antecedentes alérgicos
Antecedentes
hospitalizaciones (del último año)
Antecedentes familiares
66 años 9 meses 19 días
Control EMPAM
Hija
Ansiosa y cooperadora
-Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos
-hipotiroidismo en tto
-artrosis en tto
-Enfermedad de reflujo gastroesofágico en
tto
(-)
quirúrgicos/ (-)
Padre: Enfermedad de Parkinson

Hábitos de la vida diaria:

• Alcohol: (-)
• Tabaco: (-)
• Alimentación: desayuno; leche descremada sin lactosa,1 taza de té con azúcar,
acompañado con mitad de pan tostado con mermelada, refiere intolerancia a
la lactosa. Almuerzo; pollo o pavo, refiere mezclar carbohidratos de vez en cuando
(arroz, papa),acompañado de ensaladas. También refiere poca frecuencia consumo
de legumbres, varía entre 1 a 2 veces. Once;1 taza de té con azúcar, el
acompañamiento del pan varía entre huevo, tomate o mermelada . Colación 1;
yogurt o fruta como manzana, plátano y pera. Colación 2; galletón o
fruta como manzana, plátano y pera. Refiere beber 2 litros de agua al día.
• 3 veces al día, sin alteración y la eliminación intestinal refiere de vez en cuando
1 vez al día, sin alteración.
• Actividad física: no realiza
• Descanso: refiere dormir 4 a 5 horas a veces 3 horas nocturnas, con un mal
descanso porque despierta en la madrugada. Además, refiere necesitar 3
almohadas de forma ocasional por su reflujo gastroesofágico. También refiere
tomar zolpidem para dormir.

Examen físico: se destaca su hipoacusia, sin otras alteraciones.

Signos vitales y medidas antropométricas:

• Peso: 67 Kg
• Talla: 150 cm
 • IMC: 29 (sobrepeso)
• CC: 89 cm
• PA: 133/80 mmHg
• FC: 61 x min

Exámenes de laboratorio:

Glicemia 92 mg/dl
Colesterol total 182mg/dl

Medicamentos administración
Omeprazol 20 mg 1 al día Vía oral
calcio vitamina D 1 al día vía oral
zolpidem 5 mg 1 en la noche Vía oral
Levotiroxina 100 mg 1 al día Vía oral

• Test de Morisky Green Levine: adherente a tratamiento farmacológico (0 puntos).

• Evaluaciones realizadas:
• Escala de depresión geriátrica de Yesavage: Depresión grave
• Test Morisky Green : Adherente al tratamiento
• Resultado EMPAM :Persona Autovalente con Riesgo

Otros:

Necesidades educativas referidas por el Paciente refiere que quiere aprender a

usuario: alimentarse mejor
Otros datos relevantes referidos por el No refiere
usuario:

Desarrollo del caso

• Priorización de necesidades

Necesidad priorizada Justificación

1.- Necesidad de evitar peligros del
entorno
2.- Necesidad de comer y beber
adecuadamente
3.-necesidad de dormir y descansar
La paciente obtuvo un resultado de depresión
grave en la escala de Yesavage
La paciente adulta mayor tiene un IMC de 29 lo
que la clasifica en sobrepeso
La paciente refiere dormir 4 a 5 horas a veces 3
horas nocturnas, con un mal descanso porque
despierta en la madrugada. Además refiere
tomar zolpidem para dormir.
• Proceso enfermero

Diagnóstico 1
Deterioro de la regulación del estado de ánimo crónico en persona mayor r/c deterioro de la
capacidad funcional y ansiosa.

Objetivo diagnóstico 1
La paciente mejorará la regulación del estado de ánimo en un periodo en 1 año
e/p Equilibrio emocional [depresión de 2 (actual) a 4 (diana),Refiere un nivel de energía
estable de 2 (actual) a 4 (diana)]. Aceptación: estado de salud [Reconoce la realidad de la
situación de salud de 3 (actual) a 5 (diana)].

Intervenciones Justificación

1.- Evaluar el estado de ánimo (signos, -Se utilizará escala de yesavage. La

síntomas, antecedentes personales) evaluación de los trastornos depresivos en
inicialmente y con regularidad, a medida que adultos mayores requiere del uso de
progresa el tratamiento.(responsable: instrumentos rápidos, con aceptables
enfermera) propiedades psicométricas, que permitan
2.- Determinar si el paciente supone un una aproximación diagnóstica efectiva para
riesgo para la seguridad de sí mismo y de los personal especializado y no especializado de
demás.(responsable: enfermera) atención primaria y asistencia integral.
3.- Informar sobre la enfermedad al -para informar al paciente y familiares debe
paciente/allegados, si el estado de ánimo existir un diagnóstico médico y psicológico
disfuncional tiene una base patológica que determine la patología de la paciente,
(depresión, manía) (responsable: por lo cual se deriva a médico y psicólogo.
enfermera) -Se aplicará la escala de Test Morisky Green
4.- Evaluar la capacidad del paciente para para valorar si la paciente es adherente a su
administrarse los medicamentos él tratamiento farmacológico.
mismo.(responsable: enfermera)

Evaluación diagnóstica 1

La paciente mejoró la regulación del estado de ánimo en un periodo en 1 año e/p Equilibrio
emocional [depresión de 2 (actual) a 4 (diana),Refiere un nivel de energía estable de
2 (actual) a 4 (diana)]. Aceptación: estado de salud [Reconoce la realidad de la situación de
salud de 3 (actual) a 5 (diana)].
Diagnóstico 2
Sobrepeso crónico en persona mayor r/c el gasto de energía se encuentra por debajo del
consumo de energía basado en estándares de evaluación y tamaño de las porciones mayor
que la recomendada.

Objetivo diagnóstico 2
La Paciente disminuirá sobrepeso en 4- 5 meses e/p Conocimiento: dieta saludable [ Pautas
para las raciones de alimentos de 2 (Actual) a 4 (diana), Estrategias para evitar alimentos con
alto valor calórico y poco valor nutricional de 2 (actual) a 4 (diana) ] y conocimiento: dieta
prescrita [Raciones diarias recomendadas de 2 (actual a 4 (diana)].

Intervenciones asistenciales Justificación

1.- Establecer una relación terapéutica -La Enfermería es una profesión basada en la
basada en la confianza y el relación entre la enfermera y aquella persona
respeto.(responsable: enfermera) que requiere de sus cuidados. Sin embargo,
2.- Establecer metas realistas a corto y largo esta relación enfermera-usuario es decisiva
plazo para el cambio del estado en lo que concierne en la calidad y
nutricional.(responsable: enfermera) satisfacción de los cuidados otorgados, y a su
3.- Facilitar la identificación de las conductas vez, en el bienestar de la persona, siendo la
alimentarias que se desean relación de ayuda una relación que va más
cambiar.(responsable: nutricionista) allá de lo biológico a través de la empatía y el
4.- Determinar el conocimiento por parte del diálogo.
paciente de los cuatro grupos alimenticios -Establecer metas con la paciente en base a
básicos, así como la percepción de la fases del cambio utilizando el modelo de
modificación necesaria de la Prochasca, también realizar una entrevista
dieta.(responsable: enfermera) motivacional como una herramienta en el
manejo del sobrepeso en el adulto mayor.
-paciente se deriva a nutricionista para
facilitar las conductas alimentarias que debe
cambiar
-educar a la paciente sobre la pirámide
alimenticia, plato saludable y consumo de
frutas, verduras y agua. Educar con un
lenguaje sencillo y claro de acuerdo al nivel
educacional de la paciente.
-la nutricionista evaluará una pauta nutricional
en base a los requerimientos energéticos de
la paciente.
Evaluación diagnóstica 2

La Paciente disminuyó sobrepeso en 4- 5 meses e/p Conocimiento: dieta saludable [ Pautas

para las raciones de alimentos de 2 (Actual) a 4 (diana), Estrategias para evitar alimentos
con alto valor calórico y poco valor nutricional de 2 (actual) a 4 (diana) ] y conocimiento:
dieta prescrita [Raciones diarias recomendadas de 2 (actual a 4 (diana)].

Diagnóstico 3

Disposición para mejorar el sueño en persona mayor r/c Expresa deseos de mejorar el sueño.

Objetivo diagnóstico 3

La paciente fomentará disposición para mejorar el sueño en persona mayor en 1 año e/p
Conducta de fomento de la salud [Utiliza conductas para evitar los riesgos de 3(actual) a
4(diana),sigue dieta sana de 3(actual) a 4 (diana)] y Motivación [Inicia conductas dirigidas
hacia los objetivos de 2 (actual) a 4(diana)]

Intervenciones asistenciales Justificación

1.- Valorar el ambiente social y físico del
paciente para determinar el grado de apoyo
de las conductas deseadas.(responsable:
enfermera)
2.- Comentar con el paciente el grado de
responsabilidad del estado de salud actual
3.- Determinar si el paciente tiene
conocimientos adecuados acerca del estado
de los cuidados de salud.(responsable:
enfermera)
4.- Ayudar al paciente a identificar las
circunstancias o situaciones en las que se
produce la conducta
(señales/desencadenantes).(responsable:
enfermera)
-Realizar una anamesis exhaustiva de dónde
duerme la paciente, factores físicos externos,
el ambiente de la pieza, entre otros.
-Una buena higiene del sueño afecta
positivamente a tu bienestar emocional.
Perturbar los ritmos circadianos se asocia a la
depresión
-educar al paciente sobre los signos y
síntomas del insomnio, junto con educar
sobre estrategias de relajación
Evaluación diagnóstica 3

La paciente fomentó disposición para mejorar el sueño en persona mayor en 1 año

e/p Conducta de fomento de la salud [Utiliza conductas para evitar los riesgos de 3 (actual) a
4(diana), sigue dieta sana de 3 (actual) a 4 (diana) ] y Motivación [Inicia conductas dirigidas
hacia los objetivos de 2 (actual) a 4(diana)]

Rol de educación

Necesidad educativa Cuidado de la salud mental en adultos mayores

Grupo objetivo familiares y/o cuidadores de los adultos mayores
Objetivo general Proteger la salud mental
Contenidos a tratar 1.- Cuáles son las patologías mentales más frecuentes en adultos
(máximo 3) mayores
2.- signos y síntomas
3.-Cómo cuidar y prevenir las patologías mentales
Metodología Educación expositiva activo - participativa
Instrumento de Se realizará un cuestionario de 10 preguntas dirigidas a la paciente
evaluación y 10 preguntas dirigidas al cuidador
Aprendizaje • Completamente logrado: 8 o más respuestas correctas
esperado • Medianamente logrado: 5 a 7 respuestas correctas
• No logrado: 4 o menos respuestas correctas

Rol de Gestión

Problema de Aumento de la incidencia de depresión en adultos mayores

gestión
Herramienta de Coordinar con referente de programa adulto y adulto mayor, coordinar
gestión con jefe de SOME la protección de horas de psicólogo y psiquiatra para
adultos mayores que tengas factores de riesgo de presentar depresión
o a aquellos adultos mayores que estén más vulnerables para que sean
atendidos oportunamente. Coordinar con enfermera y kinesiólogo para
actividades recreativas y de ejercicios a los adultos mayores
Intervención de Excel para contabilizar por sector a los adultos mayores con
gestión vulnerabilidad o riesgo de patologías mentales, carta Gantt para
organizar los talleres a los adultos mayores
Indicador de Pacientes con factores de riesgo y vulnerabilidad para patologías
monitoreo mentales x100/ total de pacientes con depresión del CESFAM P.Pulgar

Rol de investigación

Tema posible de Factores que influyen en la depresión en los adultos mayores que
investigación acuden al CESFAM
Pertinencia de la Permitirá poner énfasis a factores principales que afectan en la salud
investigación para mental de los adultos mayores en el control EMPAM
la enfermería