DECLARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN DE PADRES

Yo,__________________________________________________________________,
de nacionalidad ______________, identificado con DNI/LE/CI/CE N° ___________,
domiciliado en ________________________________________________________
en mi calidad de padre/madre de familia del/la estudiante, declaro bajo juramento lo
siguiente:

Que me encuentro separado(a) del Sr/Sra __________________________________,

de nacionalidad _______________ identificado con DNI/LE/CI/CE N° __________
desde el año ___________. A partir de la fecha consignada me hago responsable de
mi(s) menor(es) hijo(s)/a(s): (Indicar el nombre completo de los menores incluyendo al
estudiante)

• ______________________________
• ______________________________
• ______________________________
• ______________________________
• ______________________________

Asimismo, informo lo siguiente: (Marca con “x” la opción que corresponda a su situación)

☐ No recibo ningún tipo de apoyo económico por parte del padre o madre del estudiante.

☐ Recibo una pensión voluntaria mensual de S/. ___________ por parte del padre o
madre del estudiante.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento

en el distrito de ______________ de la provincia de ______________, con fecha
______________.

Nombre: ______________________________
DNI/LE/CI/CE N°: _______________________

Firma: ___________________________