TEST PARA CERTIFICADO MEDICO

Apellido: TARIFA ORTIZ Nombre (s): YAMIT HERNAN Fecha de nacimiento: Sexo:
26/04/1973 Masculino

El solicitante, ha sufrido o sufre de lo siguiente: No Sí Si la respuesta es afirmativa, por

favor especifique
A Corazón (Enfermedades cardiovasculares) X
B Hipertensión X
C Diabetes X
D Epilepsia X
E Trastornos mentales X
F Tuberculosis X
G Asma bronquial X BRONCONEUMONIA
H Trastornos visuales X
I Malaria X
J Enfermedades de transmisión sexual ( Incluido el SIDA) X
K Malignidades ( incluidos tumores) X
L Hemorragia interna X
M Ha pasado alguna operación? X CORRECCION DE TABIQUE
N Se ha hecho exámenes médicos durante este año? X PCR PARA COVID-19
O Está usando actualmente algún medicamento? X
P Está Ud. embarazada? En que mes? X
Q Problemas ginecológicos X
Examen físico, especifique: Normal Anormal
R Presión sanguínea X
S Funciones cardíacas X
T Funciones respiratorias X
U Hígado
V Bazo
W Ganglíos linfáticos X
X Edema en las piernas X
Y Análisis de lab: ESR HB/ HCT WBC HIV Glucosa en la orina Proteina en la orina
Resultados:
Z Conclusiones del médico/ Comentarios generales:

Nombre del médico: Firma y sello: