Introducción

HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA
La historia de la psiquiatría no empezó recientemente. Sino que se
remonta a Hipócrates (460-377 a.C.). Hasta entonces estas enfermedades
eran consideradas de origen extranatural ocasionadas por espíritus y otras
fuerzas mágicas extrañas. Con Hipócrates y la medicina griega se introduce el
concepto de enfermedad mental de causa fisica, por alteraciones en la
interacción de los considerados cuatro humores básicos del cuerpo (sangre,
bilis negra, bilis amarilla y flema). Si bien estos conceptos no tienen ninguna
base en la actualidad, lo cierto es que fueron muy importantes para sustraer la
enfermedad mental del campo mágico y situarla en el ámbito de la medicina.
Sin embargo, el esperanzador camino que se inició con Hipócrates y la
medicina griega, y que se continuó con la medicina romana (Galeno y otros),
se truncó durante la Edad Media, en la que renació el oscurantismo, y las
ideas sobre la enfermedad mental se empañaron nuevamente por
concepciones extranaturales.
El primitivismo y la brujería ocuparon entonces el lugar de la medicina y
los médicos. Tan sólo en la cultura árabe persistieron los principios científicos
y humanitarios, de forma que en Arabia se fundó el primer hospital
psiquiátrico, en Bagdad en el año 792. Por el contrario, en Europa el
tratamiento de estos enfermos se relegó a los monasterios, donde
inicialmente, durante la primera parte del Medievo, los monjes, aunque con
puntos en vista desenfocados, daban a 108 enfermos un trato respetuoso
delicado, pero más adelante, con un pensamiento demonológico, se
endurecieron las prácticas exorcistas y el castigo se consideró un buen medio
para ahuyentar al demonio. Hacia finales del siglo XV la situación empeoró
para estos pacientes, puesto que se les consideraba culpables de una alianza
satánica, y muchos de ellos perecieron en la hoguera de la mano de la
inquisición. El dramatismo dc los siglos XVI y XVII se aplacó y la última
ejecución por brujería se realizó en 1782, aunque las ideas peculiares sobre la
locura se extendieron en el pueblo hasta bien entrado el siglo XIX, y en cierta
medida hasta nuestros días.
Esta situación perduró hasta finales del siglo XVIII y la Revolución
Francesa, pero destacan notables excepciones, como la creación del primer
nosocomio del Viejo Mundo en Valencia por parte del padre Jofté, en 14 IO, y
la asistencia a orates en 1405 en el Hospital dc la Santa Cruz y San Pablo en
Barcelona, así corno la fundación del hospital de San Hipólito en Méjico,
primero en el Nuevo Mundo, por parte de Bernardino Álvarez en 1567. De
mejor o peor recuerdo, durante los siglos XVII y se crean en Europa
sanatorios en Francia, Viena, Bélgica, Inglaterra e Italia.
En 1792, dc la mano de la Revolución Francesa, surge en Francia la
figura destacada de Pinel, que la comuna revolucionaria dc París nombra
Director del Hospital de ta Bictre y posteriormente de In famosa Salpetriêre,
que todavía existe en la actualidad. Pinel liberó a enfermas de las cadenas,
según acreditan algunos cuadros dc la época; mejoró las condiciones de los
hospitales; trabajó sobre el marco científico de la psiquiatría, e implantó el
llamado tratamiento moral, que fue bien acogido rápidamente en Inglaterra,
Alemania y Estados Unidos. Durante el siglo XIX se desarrolló de manera
esplendorosa la psiquiatría francesa (Esquirol y Falret, entre otros), y desde
mediados de esa centuria surgió con fuerza la psiquiatría alemana
(Griescnger), de forma que ambas marcan en el siglo XIX las directrices de
esta nueva psiquiatría, cuyas posibilidades más notables son las siguientes:

1. La base de atención y estudio es la llamada «psiquiatría pesada»,

centrada en los pacientes más graves (psicosis), que en general
permanecen recluidos toda la vida, puesto que no hay tratamientos
específicos para ellos en los sanatorios psiquiátricos (manicomios).
2. El curso crónico y la ausencia de tratamientos permitieron estudiar las
enfermedades a través del tiempo, siguiendo su historia natural, que no
quedaba desdibujada como en la actualidad por incidencias terapéuticas.
Las observaciones clínicas, por tanto, son minuciosas, y permitieron elaborar
a lo largo del siglo XIX una sólida psicopatología descriptiva.
3. La posición general de la psiquiatría frente a estas enfermedades es
médica y defiende una causa fisica, concretamente orgánico cerebral. Fue
fundamental en esta creencia el descubrimiento en 1822 de la causa
somática de la sífilis, que ocasionaba la llamada demencia sifilítica o
parálisis general progresiva (PGP). Se pensó, con lógica, que en el futuro se
descubriría la causa fisica del resto de las enfermedades mentales graves.
El résto de la psiquiatría, la llamada «psiquiatría ligera», fue incorporada
como materia de atención y estudio a finales del siglo XIX de la mano de
Freud.
4. Se genera un intento de búsqueda por elaborar una sólida clasificación de
estas enfermedades, que culmina a finales del siglo XIX con la obra de
Kracpelin.

A finales del siglo XIX, tres figuras clave irrumpen en el ámbito de la

psiquiatría. Kraepelin (1856-1926), en Alemania, aportó una clasificación
sólida de las enfermedades psíquicas, cuya distinción clara entre demencia
precoz (actual esquizofrenia) y psicosis maniaco-depresiva (actual trastorno
 bipolar) persiste hasta nuestros días. Por otra parte, se adhirió al modeIo
médico que considera que existen varias enfermedades psiquiátricas y que
cada una tiene una causa somática diferente, que ocasiona unos síntomas,
cuya identificación permite configurar un síndrome, del que se deriva un
curso, un pronóstico y un tratamiento que incide sobre la causa. En tiempos
dc Kraepelin, la causa y el tratamiento eran desconocidos, pero se
presuponía que con el tiempo estos elementos saldrían a la luz.
La segunda figura notable fue Freud (1856-1939), creador del
psicoanálisis, quien aportó a la psiquiatría varios elementos esencialcs: o)
desplaza el centro de interés dc la locura a otros campos más cercanos al
hombre normal y a sus pequeños conflictos, de forma que la enfermedad se
analiza con el mismo modelo que la conducta normal; b) elabora una teoria
psíquica global del hombre sano y enfermo; c) da entrada a la consideración
de los fenómenos inconscientes, no observables, en la conducta humana, y
d) abre una nueva aproximación terapéutica a la patología psiquiátrica
menor (neurosis), que es la cura psicoanalítica. Aunque la aportación real
del psicoanálisis al tratamiento de muchas enfermedades psíquicas es
polémica y cuestionable, es un hecho que las teorías de Freud supusieron
un enriquecimiento para la psiquiatría y la medicina.
La tercera figura relevante fue el ruso Pavlov 0849-1936), cuyos
trabajos sobre los reflejos abrieron grandes posibilidades en su aplicación a
la psiquiatría a través del llamado conductismo, que empleó las teorías de
Pavlov en la comprensión de la conducta humana y permitió el nacimiento de
la corriente conductista.
Asi pues, a finales del siglo emergen tres personajes que dan lugar a
tres de las grandes corrientes que han ocupado la psiquiatría del siglo xx. De
la mano de Kraepelin se propulsa la corriente médico-biológica; bajo las
directrices de Freud se instaura el psicoanálisis, y Pavlov propicia la
aparición del conductismo, cercano a la psicología experimental.
Posteriormente veremos pros y contras de cada una de estas corrientes.
La hegemonía de la psiquiatría francesa y alemana se extiende durante
el siglo xx hasta la Segunda Guerra Mundial. 'tras el conflicto bélico, irrumpe
en el panorama psiquiátrico la llamada psiquiatria social, que prioriza la
importancia del contexto social. Asimismo, en la década de 1970 emerge con
fuerza una corriente, de elevado contenido político-social, que se denominó
antipsiquiatría. Surgió en Inglaterra, donde centró su interés en la familia
como generadora de conflicto (Laing, Cooper), pero rápidamente se extendió
a otros países, en especial España e Italia (Basaglia). Aunque las bases
teóricas de esta corriente son muy cuestionables (la esquizofrenia tiene una
base familiar y social, los tratamientos físicos son camisas de fuerza
represivos, las clasificaciones y las terapéuticas biológicas se critican y
marginan, la solución de la enfermedad mental es política, etc.), Io cierto es
que sus incisivos ataques contra la psiquiatría oficial y contra los
esclerosados manicomios provocaron una auténtica revolución, que culminó
cambios notables en la línea de la externalización de los enfermos de los
hospitales psiquiátricos y su integración en la comunidad. La llamada
psiquiatría comunitaria está integrada hoy en los planes de salud y supone un
despliegue de dispositivos (hospitales y centros de día, pisos protegidos,
centros de salud mental, etc.) dirigidos a permitir la integración de pacientes
graves en la comunidad.
Asumidas muchas de las reivindicaciones de la antipsiquiatría por los
poderes públicos sanitarios (mejora de los hospitales psiquiátricos,
promoción de la psiquiatría comunitaria, humanización de la asistencia,
defensa de los enfermos mentales, etc.), en las últimas dos décadas se ha
producido una vuelta hacia posiciones médico-biológicas, en las que se
concede cada vez más importancia al papel de los factores físicos (genética,
función cerebral, neuroquímica, etc.). Esta nueva psiquiatría, que intenta
integrar los conocimientos biológicos, psicológicos y sociales en la visión de
los diferentes trastornos, está muy influida por la evolución de la psiquiatría
americana, que pasó de tener un contenido social y psicoanalítico en la
década de 1960 a mantener una posición promédica y biologista a partir de
la de 1970, bajo el paraguas de una importante investigación y de
publicaciones en revistas de elevado contenido científico.

En definitiva, la psiquiatría, como la sociedad, ha avanzado notablemente en

los dos últimos siglos, aunque con oscilaciones, de forma que en ocasiones
ha tenido un contenido más social y en otras más biológico, en unas más
revolucionario y en otras más ortodoxo y convencional, si bien siempre en un
intento de valorar la enfermedad como un fenómeno complejo en el que
participen diversos factores de índole variada.

CONCEPTO DE TRASTORNO Y ENFERMEDAD MENTAL

El campo de la psiquiatría es tremendamente amplio y se extiendo desde los

conflictos generados por la vida cotidiana (reacciones) hasta las auténticas
enfermedades mentales (psicosis), cuya causa última se desconoce. En
medio quedan los llamados trastornos psíquicos menores (neurosis clásicas,
tras— tornos psicosomáticos), que constituyen cl grueso de la psiquiatría.
Es lógico que la prevalencia de los trastornos psiquiátricos sea elevada (20-
25% de la población general), por cuanto cualquier alteración emocional o
conductual, aunque sea provocada, es del interés de la psiquiatría. Aquí se
produce un primer problema, centrado en cómo establecer fronteras entre las
re— acciones emocionales normales del ser humano y 108 fenómenos que,
aun provocados por circunstancias ambientales, son enfermizos y, por tanto,
pertenecen al ámbito psiquiátrico.
No todo conflicto o sufrimiento humano es susceptible de tratarse, y
lamentablemente la psiquiatría actual no tiene respuesta a muchos problemas
del ser humano, que no constituyen enfermedad, sino que derivan
simplemente de su condición humana. En los últimos años, sin embargo, la
sociedad ha ido ampliando sus demandas a la psiquiatría, con la intención de
que ésta facilite algún tipo de solución. Por desgracia, esta psiquiatria sin
límites no es razonable y quizá se debiera clarificar el alcance de los
tratamientos psiquiátricos actuales, para que la sociedad sepa lo que puede
esperar realmente de la psiquiatría. Algunos de estos problemas pueden ser
abordados por profesionales no psiquiatras (psicólogos, consejeros, etc.) y
otros escapan a una aproximación profesional, porque se trata simplemente
de problemas humanos.
También es importante señalar que la consideración de un problema o
conducta como normal o patológico no deja de ser un criterio evaluativo que
está relacionado con factores muy variados (religión, valores sociopolíticos,
etc.), muchos ajenos a la medicina, pero que traducen una gran carga de
inquietud filosófica que, si bien condicionan toda la medicina. En el caso de la
psiquiatría adquieren una especial relevancia De esta forma, comportamientos
como la homosexualidad, que en el pasado se valoraron como vicios, pasaron
posteriormente a considerarse enfermizos y, actualmente, se han convertido
en una opción personal, de forma que han desaparecido de las clasificaciones
psiquiátricas. Por el contrario, otras conductas, también consideradas antes
vicios (como el exhibicionismo o el juego patológico) o producto de la maldad
humana (piromanía, cleptomanía, pedofilia), han adquirido el estatus de
enfermedad y se han incorporado a las clasificaciones actuales. Finalmente,
algunas conductas consideradas hasta hace poco normales (anorgasmia o
frigidez en la mujer) han pasado también a engrosar el contingente de
trastornos psíquicos, con la consiguiente posibilidad de tratamiento.
Un claro y desgraciado ejemplo de cómo la psiquiatría ha sufrido las
influencias de la época Io constituye la posición de la psiquiatría alemana
durante la Segunda Guerra Mundial. Aunque es cierto que pocos psiquiatras
colaboraron con el nazismo en el exterminio de miles de enfermos mentales
para la supuesta depuración de la raza aria, también hay que que fueron muy
pocos los que se negaron abiertamente a colaborar, y que la mayoría adoptó
un negativismo pasivo. la impregnación política de la ciencia es evidente y
trasciende Io puramente científico para infiltrarse en la realidad cotidiana. De
la misma forma que durante la década de 1970 se impusieron modos y
maneras revolucionarias y críticas, a veces exageradas (como la crítica al
electroshock), en el momento actual, en una sociedad más pragmática y
desideologizada, se mantienen posturas más prácticas y menos
comprometidas, dirigidas a conseguir amplios protocolos de actuación y
objetivos de diagnóstico y tratamiento. Así pues, según factores extramédicos,
las diferentes sociedades en cada momento histórico han tenido una posición
distinta frente a los comportamientos y dolencias humanos, posición que
frecuentemente se sustenta en cuestiones sociopolíticas.
En síntesis, podemos decir que el campo de problemas que acoge la
psiquiatría actual se divide en cinco grandes apartados:
1) Enfermedades psíquicas secundarias a causas orgánicas conocidas e
identificables. Se conocen como trastornos exógenos u orgánicos. Son
auténticas enfermedades porque tienen una causa orgánica conocida
(enfermedad médica o iatrogenia medicamentosa, causada por
fármacos) que provoca los síntomas de la enfermedad. De este tipo son
los síntomas de la ansiedad (provocados por hipertiroidismo,
feocromocitoma, cafeína, efedrina, etc.), la depresión (provocados por
hipotiroidismo, enfermedad de Addison, anemia, carcinoma pancreático,
cimetidina, interferón, reserpina, etc.), In manía (provocados por
meningiomas cerebrales, enfermedad de Cushing, corticoides, etc.) o los
trastornos esquizofreniformes, similares a la esquizofrenia (provocados
por corticoides, anfetaminas, etc.). En estos casos, el tratamiento
médico de la causa física original suele solucionar el trastorno, si bien a
veces hay que administrar psicofármacos.
2) Toxicomanías. El ámbito de las toxicomanías se ha incrementado
notablemente en la actualidad, pues al alcoholismo tradicional se ha
añadido el uso de sustancias tóxicas variadas (marihuana, cocaína,
morfina, etc.) que constituyen una auténtica plaga. Además, muchos
trastornos psiquiátricos (angustia, trastornos bipolares, esquizofrenia,
etc.) se complican con la ingesta de tóxicos, Io que constituye Io que se
conoce como patología dual.
3) Psicosis (esquizofrenia, trastornos bipolares, paranoia) y otros cuadros
de naturaleza endógena afectiva (melancolías). Constituyen las
auténticas enfermedades mentales, porque tienen presumiblemente
una causa orgánica, aunque ésta no se conozca con exactitud.
Diversos elementos permiten defender la base neurobiológica dc estas
enfermedades:
a) Se ha demostrado una base genética; b) existen diversas
anomalías biológicas constatadas que, si bien no aclaran la esencia
 causal última del trastorno, permiten deducir la existencia de una base
orgánica; c) las manifestaciones clínicas de estas enfermedades son
homogéneas y constantes, sin que se modifiquen por incidencias del
medio ambiente ni terapias psicológicas, y d) muestran respuesta
positiva a los tratamientos biológicos, como los psicofármacos. Estas
enfermedades cumplen con bastante exactitud el modelo médico que
defendió Kraepelin, ya que la causa es presumiblemente orgánica, la
clínica identificable y homogénea, el curso y el pronóstico predecibles,
y el tratamiento biológico es claramente positivo. En cl caso de las
depresiones, sólo las llamadas endógenas (melancolías) son
susceptibles de integrarse en este grupo por su naturaleza hereditaria
y neurobiológica (véase cl capítulo 9). El resto de las depresiones, de
causa psícológica y social, forma parte del siguiente apartado de
transtornosno exógenos ni psicóticos ni afectivos endógenos.
4) Trastornos psíquicos no exógenos ni psicóticos ni afectivos endógenos.
Incluyen un amplio abanico de enfermedades, que en el pasado se
denominaron «psiquiatría ligera» porque no revisten aparentemente la
gravedad ni el grado de invalidez del grupo anterior, si bien en mayor o
menor medida ocasionan algún tipo de interferencia en la vida personal
y/o laboral del paciente. Las neurosis clásicas (angustia, fobias,
histeria, trastorno obsesivo, hipocondría, etc.), las disfunciones
sexuales, los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia),
los trastornos psicosomáticos (colon irritable, úlcera gástrica, asma,
hipertensión, etc.), las depresiones no melancólicas y los trastornos
reactivos a circunstancias ambientales concretas constituyen este
amplio grupo de trastornos cuyo denominador común es la naturaleza
no biológica, la aparición de síntomas, la conciencia de enfermedad y el
sufrimiento del paciente. No tienen una causa orgánica sino más bien
psicosocial, aunque en alguno de ellos se han detectado elementos
neurobiológicos (como en los trastornos obsesivos y las crisis de
angustia), que obligan a elaborar consideraciones causales mixtas y
plantear tratamientos combinados psicológicos y psicofarmacológicos.
5) Trastornos de la personalidad. En este caso, la enfermedad viene dada
por agrupaciones de rasgos peculiares del carácter o temperamento
que hacen sufrir al sujeto (como la personalidad evitativa o
dependiente) o le generan importantes conflictos en las relaciones
interpersonales (personalidad histérica, narcisista, obsesiva, paranoide)
y/o social (personalidad antisocial o límite). Por tanto, los trastornos de
la personalidad ocasionan conflictos y problemas, pero no síntomas
clínicos. Aunque, en general, se ha tendido a considerar estos
 trastornos como de origen psicosocial, en los últimos años en algunos
de ellos (p. ej., en la personalidad límite) se barajan factores
neurobiológicos. Lo cierto es que la respuesta a los tratamientos
biológicos es mínima, mientras que las aproximaciones psicológicas
(psicoterapia) son más resolutivas, sin que podamos decir que sean
espectaculares.
Tal como hemos señalado, la naturaleza causal de cada uno de estos
grupos de patologías es distinta. En los trastornos exógenos, las psicosis y
los trastornos afectivos endógenos (melancolías) la causa es
fundamentalmente neurobiológica, mientras que en los trastornos de la
personalidad prevalecen los condicionantes ambientales, educativos y
sociales, sin que pueda descartarse totalmente la participación
neurobiológica en alguno de ellos (como en la personalidad límite, la
esquizoide o la esquizotípica). En el resto de patologías y en las
toxicomanías se imbrican causas psicosociales y biológicas según el
trastorno. En relación con estos presupuestos, los trastornos exógenos, las
psicosis y las melancolías son auténticas enfermedades médicas, mientras
que las toxicomanías, los problemas de la personalidad y el resto de las
patologías son trastornos en cuanto a que provocan síntomas clínicos y/o
sufrimiento personal y/o social, pero no son enfermedades propiamente
dichas porque no obedecen a causas físico-biológicas ni siguen
estrictamente el modelo médico, sino otros modelos (psicodinámico,
conductista), que veremos más tarde.
Concretamente, la distinción entre las enfermedades mentales y el
rosto de los trastornos psíquicos, incluidos los trastornos de la
personalidad, se fundamenta en los siguientes puntos:

1) En las enfermedades (grupos 1 y 3), cuyo origen es

fundamentalmente biológico, se detecta una base genética y
disfunciones neurobiológicas que no están presentes en el resto de
las dolencias, con la excepción de las crisis de angustia y el
trastorno obsesivo-compulsivo.
2) En las enfermedades (grupos 1 y 3), como en cualquier enfermedad
médica, desde la más banal (como un catarro) a la más grave (como
un cáncer), se produce una ruptura biográfica, es decir, el paciente
vive la irrupción de la enfermedad como una escisión o ruptura con
su estado anterior de salud. Así pues, el estado de salud previo al
inicio de la enfermedad (premórbido) es cualitativamente diferente dc
la situación de enfermedad. Tras la recuperación del estado de salud,
el paciente vivencia el período enfermo como algo negativo y
 transitorio en su vida. En las crisis de angustia, el trastorno obsesivo-
compulsivo, los trastornos exógenos, el trastorno bipolar o la
melancolía, el enfermo, tras el período de enfermedad, tiene la
impresión de haber recuperado la continuidad biográfica. Sólo la
esquizofrenia puede dejar como secuela un deterioro tras el episodio.
En cambio, en el resto de las patologías, la enfermedad surge como
una continuación del período premórbido y no supone una ruptura
biográfica. Por esta razón, no es infrecuente que entre los sujetos
que inician un cuadro de ansiedad, fóbico o psicosomático se
encuentren personalidades ansiosas y neuróticas o individuos con
trastornos de la personalidad que actúan como caldo de cultivo para
que se geste el trastorno psíquico propiamente dicho.
3) En las enfermedades (grupos y 3) se observa una coherencia clínica
(síntomas constantes no fluctuantes, permanencia de los mismos
síntomas) y estabilidad diagnóstica (sin cambios de diagnóstico a Io
largo del tiempo). Es decir, los síntomas se presentan constantes y
uniformes, Io cual permite realizar diagnósticos, en general sin
dificultad. Asimismo, el paciente mantiene el mismo diagnóstico a lo
largo del tiempo y en raras ocasiones cambia a otro. por el contrario,
en los trastornos de base fundamentalmente psicosocial se suelen
producir fluctuaciones de los síntomas y variaciones en el diagnóstico
durante el seguimiento prolongado.
4) Las auténticas enfermedades psíquicas no son sensibles a la
influencia del medio ambiente y no responden a él (arreactivas), de
forma que las manifestaciones clínicas permanecen imperturbables a
pesar de las incidencias externas. Sólo el tratamiento modifica los
síntomas. Por el contrario, el resto de los trastornos sí son reactivos a
las incidencias externas, que pueden atenuar, difuminar o exacerbar
el cuadro clínico, así como variar el curso y el pronóstico. Por esta
razón, las enfermedades no cambian, aunque se produzcan
variaciones en el entorno y la familia intente mejorar la situación del
paciente con cambios aparentemente positivos (actividades,
vacaciones, distracciones, etc.).
5) Las enfermedades psíquicas responden a los abordajes biológicos de
forma favorable, mientras que apenas Io hacen a los tratamientos de
base psicológica o social, que únicamente, y sólo en algunos casos,
complementan los tratamientos físicos. Por el contrario, en el resto de
dolencias (excepto las crisis de angustia y los trastornos obsesivos)
el tratamiento psicológico es fundamental, aunque a menudo se
utilizan psicofármacos para complementar el tratamiento.
 En definitiva, todo un campo de patologías (grupos y 3) merecen la
consideración de enfermedades porque siguen un modelo médico, mientras
que en el resto de ellas es mejor el término de trastornos, porque la causa
es presumiblemente psicosocial o mixta (biopsicosocial), pero en cualquier
caso no se puede emplear de manera estricta cl término enfermedad, que
supone en lo esencial una causa física y debe ser abordado desde la
perspectiva médica.

TENDENCIAS DOCTRINALES EN LA
PSIQUIATRÍA ACTUAL

A grandes rasgos, en el momento actual de la psiquiatría caben

establecer cuatro tendencias, tres dc las cuales (médicobiológica,
psicoanalítica y cognitivo-conductual), como hemos visto, se inician a
finales del siglo XIX y la cuarta (sociocomunitaria) tras la segunda mitad del
siglo xx.

Tendencia médico-biológica

Se inició en el siglo XIX y se consolidó con la Obra de Kraepelin a

finales de esa centuria. Durante el siglo xx permaneció estable, aunque
sufrió los ataques de la antipsiquiatría en la la década de 1970. En las
últimas dos décadas del siglo xx ha resurgido con fuerza gracias a varios
factores: a) reorientación de la potente psiquiatría americana, que ha
mutado su tendencia psicoanalítica por una vocación ineludiblemente
médica; b) irrupción de los psicofármacos actuales y otros tratamientos
biológicos, que surgieron con energía en la década de 1950 y se impusieron
gracias a su acción claramente eficaz en las enfermedades graves, y c)
introducción de técnicas neurobiológicas (neuroquímica, estudio de la
imagen cerebral, estudio del sueño, genética), que ayudan a esclarecer las
causas que originan las enfermedades y confirman su base neurobiológica.

La tendencia médico-biológica no niega el importante papel que la

cultura, los sistemas sociopolíticos, la filosofía y, por supuesto, la dinámica
psicológico-social pueden desempeñar en el desarrollo de los individuos y
en los patrones de salud y enfermedad, pero centra su interés, como rama
de la medicina que es la psiquiatría, en el estudio y la ponderación de los
factores neurobiológicos alterados. Sus principios básicos se recogen en el
llamado credo neokraepeliano, que formuló el norteamericano Klerrnan en
1978:

1. La psiquiatría es una rama de la medicina.

 2. La psiquiatría debería utilizar metodologías científicas y basar su
práctica en el conocimiento científico.
3. Se dirige a personas que requieren tratamiento por padecer una
enfermedad mental.
4. Existe una frontera entre Io normal y Io patológico.
5. Hay enfermedades mentales concretas (no una, sino varias
enfermedades mentales).
6. El foco de atención de los médicos psiquiatras debe centrarse en los
aspectos biológicos de la enfermedad.
Esta tendencia se enclava en el viejo deseo de la psiquiatría de formar
parte de la medicina y compartir con ésta la causa biológica de las
enfermedades y el modelo médico, como antes hemos descrito. Aunque tal
modelo ha sufrido diversas críticas (dificultades para delimitar la salud y la
enfermedad, desconocimiento de la causa biológica última de estas
enfermedades, presencia de desencadenantes psicosociales en los
primeros episodios de algunas psicosis, eficacia sólo parcial de los
tratamientos biológicos, etc.), lo cierto es que el modelo médico se está
imponiendo en la psiquiatría actual.

Tendencia cognitivo-condúctual

Tal como hemos indicado, la tendencia conductista se basa en la

reflexología de Pavlov y las teorías del aprendizaje. Los pilares
fundamentales son los reflejos, que producen condicionamientos: clásico o
pavloviano y operante o skinneriano. La base del condicionamiento clásico es
la asociación en tiempo y espacio de dos estímulos, cl incondicionado, que
produce un reflejo o respuesta natural (p. ej., salivación en caso de hambre y
la visión de comida), y el condicionado, que tras asociarse
temporoespacialmente al incondicionado produce la misma respuesta que
éste (p. ej., sonido de campana, asociado a la visión de la comida, que acaba
produciendo salivación). El condicionamiento operante se basa en el llamado
refuerzo, que supone que si una determinada conducta se premia con fuerza,
ésta tiende a fijarse y repetirse para obtener de nuevo el premio o refuerzo.
En sus inicios, el conductismo, que fue la aplicación a la psicología de la
reflexología, sólo consideraba la conducta Observable y rechazaba las bases
biológicas de la enfermedad, así como los principios psicoanalíticos. Sin
embargo, en las últimas décadas se ha mostrado más permeable y ha
incorporado en su modelo la cognición, que es un fenómeno no observable
pero que puede estudiarse bajo las mismas leyes del aprendizaje (estímulos,
respuestas, contingencias, etc.). Por esta razón, se habla actualmente de
terapias cognitivo-conductuales.

Para el conductismo, los síntomas son la enfermedad que hay que tratar
y la desaparición de éstos supone la curación. Las técnicas de trabajo de esta
corriente se basan en los principios del aprendizaje para descondicionar
conductas patológicas o condicionar otras más sanas. La aplicación inicial a
las fobias y los rituales obsesivos se ha extendido a otros trastornos
(depresiones no melancólicas, fobias sociales, bulimia nerviosa, personalidad
límite, etc.). Lo cierto es que esta corriente ha ido modificando su propio
modelo y ofrece técnicas de tratamiento eficaces para algunos trastornos, si
bien no es aplicable a las enfermedades mentales (psicosis, melancolía).

Tendencia psicoanalítica y psicodinámica

'tiene su punto de origen en el psicoanálisis freudiano, cuyo núcleo es el

conflicto infantil. La teoría psicoanalítica considera que algún trastorno del
desarrollo de la libido sexual infantil se manifiesta en la edad adulta a partir
de procesos inconscientes. Por esta razón, el objetivo de la terapia
psicoanalítica es hacer consciente Io inconsciente, para Io cual utiliza cl
análisis dc los sueños y la técnica de las asociaciones libres.
En opinión del psicoanálisis, son cineo las etapas de desarrollo de la
libido infantil hasta la edad adulta:

1. Estadio oral, durante el primer año de vida, en cl que la boca es la

principal zona erógena.
2. Estadio anal, entre el segundo y el tercer año de vida. en el que la
satisfacción libidinosa está en relación con la evacuación y la excitación
anal, de forma que la defecación y la retención fecal son muy
importantes.
3. Estadio fálico. de los 3 a los 5 años de edad, en el que los órganos
genitales son el centro de la libido.
4. Periodo de latencia, de los 6 años a la pubertad, en el que se atenúa la
fuerza impulsiva sexual y se desarrollan las normas morales que
neutralizan los impulsos más primarios.
5. Estadio genital, que, a partir de la pubertad, alcanza su máxima
expresión en el coito.

En opinión del psicoanálisis, determinados problemas en alguno de

estos estadios se reflejan como psicopatología de la vida adulta.
 En un momento posterior (1923), Freud incorpora a su modelo otro
concepto básico, quo es el dc las tres instancias mentales:

1. El ello es la estructura más básica y primitiva, e integra todo Io

pulsional e instintivo (sexualidad, agresividad). Constituye, por tanto.
todo lo involuntario de la vida humana.
2. El yo es la parte del aparato psíquico que conecta al ser humano eon la
realidad externa, por lo que se sitúa entre las demandas pulsionales e
instintivas del ello y las fuerzas represivas que proceden del superyó.
En un intento de asegurar la estabilidad del sujeto.
3. El superyó capitaliza los valores morales inducidos socialmente a
través de la identificación con los padres. Es la sede de las fuerzas
represivas que generan autocrítica y culpa. Inhibe al yo en los deseos
más intolerables moral y socialmente.
Según el psicoanálisis, el' equilibrio correcto de estos tres niveles asegura la
estabilidad psíquica y, por el contrario, el desequilibrio aboca a los diferentes
tipos de patología.
El psicoanálisis original y ortodoxo de Freud sufrió pronto algunas
deserciones, como la de Jung, que se centró en el inconsciente colectivo y en
los grandes mitos de la historia, y la de Adler, que valoró los sentimientos
infantiles de inferioridad. Otros autores psicoanalistas minimizaron el papel de
la sexualidad infantil e incidieron en el de las influencias sociales (Horncy,
Sullivan, Fromrn) o en la línea humanista (Rogers, Maslow). En el
psicoanálisis más reciente destacan las figuras de Melanie Klein (1882-1960),
centrada en el primer año de la vida del niño, y Lacan (1901-1979), de
orientación estructuralista.
Si bien hay que reconocer al psicoanálisis importantes aportaciones
(humanizar la medicina, destacar el papel de los procesos inconscientes y de
la infancia, etc.), también hay que señalar críticas importantes. Éstas se
centran especialmente en su escasa base científica, de forma que se aceptan
como válidos conceptos y teorías que no han sido demostrados con el método
científico. Además de la escasa confirmación empírica, se han señalado otros
puntos críticos: resistencia a la crítica, sobrevaloración de la esfera sexual,
omisión de las aportaciones culturales, sociales y biológicas y, en especial,
escasa eficacia real de los tratamientos psicoanalíticos en las patologías
mentales en relación inversa a su gravedad. En efecto, la cura psicoanalítica
es inoperante en las enfermedades psiquiátricas graves (psicosis) y en gran
parte de las neurosis, aunque mantiene cierto umbral de eficacia en algunos
trastornos de la personalidad y en los conflictos de la vida cotidiana.
Por todas estas razones, el psicoanálisis apenas se utiliza en la gran
patología psiquiátrica, donde otros dispositivos de orientación médica 0
conductista son más resolutivos. Existe una desproporción entre el complejo
artilugio teórico que sustenta su teoría y sus auténticas posibilidades de
tratamiento. Es probable, como señala el premio Nobel Eric Kandel, que el
psicoanálisis perezca en el siglo XXI si no es capaz de someterse a los
dictados de la ciencia.
Tendencia sociocomunitaria
La influencia de la antropología cultural, el análisis de la comunicación y el
movimiento asistencial comunitario iniciado en la década de 1940 producen
los importantes cambios teóricos que, junto a factores de orden sociopolítico
condicionados por la posguerra mundial, cristalizan en la antipsiquiatría de la
década de 1970. Con la asunción por parte de la psiquiatría oficial de los
puntos más sensatos de la antipsiquiatría (modernización y humanización de
los hospitales psiquiátricos, estructuración de la asistencia, protección de los
derechos humanos de los pacientes, y creación dc dispositivos intermedios,
como hospitales y centros de día, talleres y pisos protegidos), se produce el
tránsito hacia la psiquiatría comunitaria, En nuestro país, esto se plasma en
una nueva estructura organizativa de los servicios, integración de la atención
a los pacientes psíquicos en el sistema nacional de salud, creación de redes
asistenciales con especial atención a los centros ambulatorios de salud
mental, y adopción de medidas legislativas dirigidas a mejorar los derechos
legales y civiles de los pacientes.
La realidad es que, en el momento presente, conviven las cuatro tendencias
mencionadas, algunas en situación floreciente y otras, como el psicoanálisis,
con un futuro incierto. Diversos factores han influido en el momento actual de
la psiquiatría: a) la potente psiquiatría americana que, inicialmente
psicoanalítica, se ha desplazado hacia posiciones médicas; b) la irrupción de
la antipsiquiatría, que ha propiciado, corno hemos señalado, el paso a la
psiquiatría comunitaria; c) la eclosión de la psicofarmacología en la década de
1950, que permitió, por primera vez en la historia de la humanidad, el
tratamiento eficaz de muchos trastornos y enfermedades mentales, lo cual
influyó no sólo cn el curso y pronóstico de éstos, sino también en la
interpretación causal (etiopatogénica) de las enfermedades; d) el
psicoanálisis, que sc va debilitando y evoluciona hacia terupias más breves de
orientación dinámica, pero se excluye de los centros hospitalarios importantes
y se relega progresivamente a la actividad privada; e) las técnicas cognitivo-
conductuales, que se extienden en su implantación pública y privada, YD el
avance de la neuroquítnica, la genética y en especial el estudio de la imagen
cerebral con técnicas cada vez más sofisticádas, que permite un conocimiento
más adecuado de los trastornos psiquiátricos y abre camino a la interpretación
neurobiológica de estas patologías. Por esta razón algunos trastornos, como
las crisis de angustia o los trastornos obsesivos, hasta hace pocos años
considerados de base psicológica, hoy se contemplan como disfunciones
neurobiológicas.
LOS TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRÍA
Desde la Antigüedad se conocen loables intentos de curar la locura. En el
mundo clásico grecolatino se concedió importancia a la dieta, el ejercicio físico
y las drogas, como el opio, el vino o la mandragora, así como al tratamiento
psíquico en su doble forma: la platónica, a través de la explosión (catarsis)
verbal persuasiva, y la aristotélica, que fue una vía de catarsis verbal violenta.
Según las escuelas, en este mundo clásico se emplearon muy diversos
métodos (medidas dietéticas y fisioterapéuticas, ejercicios evacuantes,
masajes, paseos, baños calmantes, fomentos de aceite, opio, beleño,
ventosas, sangrías, sanguijuelas e incluso vino). Ya en la Edad Media, si bien
la psiquiatría experimentó un retroceso, se siguieron utilizando numerosos
remedios antiguos y otros más modernos como el emético eléboro. Con el
descubrimiento del Nuevo Mundo se incorporaron nuevas especies botánicas,
la mayor parte ineficaces, y otras, como el opio, que mantuvo su prestigio
durante los siglos XVII y XVIII, muy activas.
Ya en pleno período moderno, el famoso médico inglés Sydenham propone cl
«láudano de Sydenham, especie de jarabe compuesto por opio, canela, clavo
y azafrán diluidos en vino de España». Se recomiendan, asimismo, otras
sustancias sedantes e incluso narcóticas, como el estramonio, el beleño o la
belladona, así como la valeriana, eméticos, purgantes y sangrías. Los
medicamentos tónicos para compensar el cansancio también se imponen,
como el hierro y la quinina. Durante el siglo XVIII se consolida un tratamiento
antiguo basado en el agua, la balneoterapia, que según algunos autores debe
aplicarse en forma de baños fríos, mientras que otros recomiendan el agua
tibia. La electroterapia («botella de Leyden») también empieza a utilizarse.
Durante la primera mitad del siglo XIX se impone el llamado tratamiento
moral, en la línea de humanizar el trato a los dementes bajo principios
humanísticos. Los fármacos quedan relegados a un terreno accesorio
(baños, duchas y sangrías, evacuantes, quina, opio, purgativos y eméticos
simples, narcóticos y laxantes) en el que la polifarmacia queda descartada.
El tratamiento moral tuvo tanto éxito que en Inglaterra condujo a cuestionar
el papel de los médicos. Sin embargo, en la segunda mitad del siglo XIX se
produce un proceso de biologización y medicalización de la psiquiatría,
impulsado por varios factores: el fracaso del tratamiento moral; el auge de la
mentalidad anatomoclínica, que presupone una disfunción o lesión
anatómica del cerebro, y la teoría de la degeneración, que considera que se
produce un deterioro progresivo a través de las sucesivas generaciones. En
Alemania se impone el pensamiento biológico y se considera el cerebro
como fuente de la enfermedad mental (Griesinger), y en Francia surge la
teoría de la degeneración basada en los hallazgos anatomoclínicos,
defendida por Morel y Magnan. En este contexto, los fármacos vendrán a
ganar solvencia y se impone el uso del opio, la belladona, los purgantes, los
bromuros y e) cloral. Dos grandes grupos constituyen el arsenal terapéutico
hacia 1850: a) los excitantes del sistema nervioso central (fósforo, nuez,
estricnina, árnica, vino, alcohol, etc.) y los antiespasmódicos (cloroformo,
alcanfor, tilo, etc.), y b) los narcóticos (opio, codeína, belladona,
mandragora, nicotina, valeriana, beleño, etc.). En la última parte del siglo
XIX se consolidan los sedantes (cloroformo, éter, valeriana, belladona,
atropina, quina, cornezuelo de centeno) y diferentes hipnóticos (adormidera,
opio y morfina, cloral, trional, paraldehído, somnal, sulfona). A principios del
siglo xx goza de esplendor Io que se ha llamado «era del veronal», potente
tranquilizante al que sucedieron el luminal, el fenobarbital y el gardenal, cuyo
uso llega hasta nuestros días.
Todo este importante bagaje de fármacos que han paliado las
dolencias psíquicas desde los principios de la humanidad se enfocaba al
tratamiento sintomático, ya que con mayor o menor fortuna aliviaban
síntomas pero no incidían en el núcleo de la enfermedad. Los primeros
tratamientos realmente eficaces en las enfermedades psíquicas se sitúan
hacia mediados del siglo xx. En 1949 Cade observó las propiedades
antimaníacas del Iitio, y el tratamiento se consolidó en la terapéutica del
trastorno bipolar, hasta el punto de que hoy sigue vigente como el más
sólido tratamiento de esta enfermedad (ant igua psicosis
maníacodepresiva). En la década de 1950 se impusieron los antipsicóticos y
los antidepresivos. Lá clorpromazina, sintetizada en Francia por Laborit en
1950, se reveló como un antipsicótico eficaz en 1952 gracias a los trabajos
de Delay y Deniker. Las gráficas de la época son espectaculares, pues se
puede observar que a partir de este hito histórico los ingresos en los
hospitales psiquiátricos decrecen notablemente, y puede considerarse que
los esquizofrénicos y otros enfermos mentales tienen por primera vez en la
historia un tratamiento eficaz para su enferme— dad. También en la misma
época emergen los antidepresivos modernos. La iproniazida (primer
antidepresivo inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAOI) y la imipramina
(primer antidepresivo tricíclico) ven ambos la luz en 1957. A finales de la
 dé— cada de 1950 se imponen los tranquilizantes menores 0 ansiolíticos,
representados por el diazepam y el clordiazepóxido, sobre el meprobamato,
aparecido en 1954. En definitiva, en una década triunfan los psicofármacos
modernos que con ligeras variantes llegan hasta nuestros días. En las cinco
últimas décadas del siglo xx caben dos precisiones: a) surgen nuevos
fármacos en todas las áreas de la patología eficaces, aunque no más
eficaces que los primitivos, pero con un umbral mucho menor de efectos
adversos, y b) mejora notablemente la metodología de los ensayos clínicos,
así como el tratamiento de los cuadros resistentes a las medicaciones
ordinarias.
En el plano del tratamiento de las psicosis (esquizofrenia, manía,
paranoia, etc.) se incorporan antipsicóticos de acción retardada, que
permiten administrar por vía inyectable la medicación cada 15-30 días, Io
cual es tremendamente útil en pacientes que se resisten a seguir un
tratamiento oral. Asimismo, en la década de 1990 se han incorporado los
antipsicóticos atípicos (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina,
risperidona, ziprasidona), que provocan muchos menos efectos
secunclarios, sobre todo de la gama del parkinsonismo (síntomas similares
a los de la enfermedad de Parkinson) y los efectos extrapiramidales del
paciente (rigidez, temblores) y, por tanto, son mucho mejor tolerados.
Incluso se empieza a actuar sobre los llamados sistemas negativos de la
esquizofrenia, hasta ahora considerados inabordables farmacológicamente
(alteraciones cognitivas, dificultad de atención-concentración, expresión
verbal pobre, aplanamiento afectivo, incapacidad de expresar emociones,
apatía, abulia).
En relación con los antidepresivos han aparecido en las últimas
décadas otros fármacos, al margen de los IMAO y los antidepresivos
tricíclicos. Estos nuevos medicamentos están representados por los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y otros
antidepresivos (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, reboxetina,
trazodona, venlafaxina), que en general no superan a los antidepresivos
clásicos en cuanto a eficacia, pero mantienen un perfil mucho más bajo de
efectos secundarios, por Io que son mejor tolerados y permiten tratar
enfermedades médicas antes dificites de abordar.
Finalmente, en el capítulo de los eutimizantes o reguladores del estado
de ánimo, el litio no ha sido superado, pero se han incorporado otros
fármacos que completan cl abanico de posibilidades de tratamiento. Así, la
carbamazepina, el valproato, la gabapentina, el topiramato y la lamotrigina
se plantean como nuevos fármacos que hay que considerar, en uso aislado
 o combinado, para abordar el tratamiento de mantenimiento de los
trastornos bipolares.
En otro orden de cosas se sitúan los tratamientos no farmacológicos. A
Io largo del siglo xx se implanta el psicoanálisis en todo el mundo, más en
unos países que en otros, y en los últimos años se expanden los
tratamientos dinámicos, inspirados en el psicoanálisis, a partir de técnicas
no ortodoxas (terapia sistémica, psicoterapia breve, etc.). Ganan fuerza la
terapia de modificación de conducta y la terapia cognitiva, dirigidas a
problemas más específicos, con sorprendente éxito por sus excelentes
resultados en algunos trastornos.
Por otra parte, en la década de 1930, von Moduna introdujo la
convulsivoterapia en psiquiatría, bajo la hipótesis, después considerada
errónea, de que la esquizofrenia era antagónica con la epilepsia, cle forma
que la provocación de convulsiones mejoraría aquélla. Para tal fin se
utilizaron el alcanfor y el cardiazol, que fueron pronto abandonados. Sin
embargo, la provocación de crisis epilépticas con corriente eléctrica
(electroshock), que defendieron los italianos Cerletti y Bini (1938), tuvo un
espectacular éxito y se mantiene hasta la actualidad, aunque modificada,
para el tratamiento de diferentes enfermedades (depresiones graves,
síndromes maníacos que no responden a psicofármacos, esquizofrenia
resistente, trastornos esquizoafectivos, psicosis agudas, síndrome
neuroléptico maligno, etc.
Finalmente, la psicocirugía, que fue introducida en psiquiatría por el
portugués y premio Nobel Egas Moniz en 1935, mantiene un uso prudente y
limitado. En la década de 1950 se introdujeron las técnicas estereotócticas,
que inciden sobre zonas cerebrales específicas y causan una lesión cerebral
mínima. Aunque en los países anglosajones se propugna su uso en casos
graves de ansiedad y depresión resistentes a los fármacos, en nuestro país la
indicación fundamental es el trastorno obsesivo refractario y, mucho más
tangencialmente, las crisis de agresividad intensas, patológicas e irreducibles.
Los resultados de éxito en el trastorno obsesivo se sitúan en torno al 40-50%,
Io cual no es banal si se considera que los pacientes que llegan a la operación
cumplen unos requisitos mínimos, entre los que des— tacan llevar más de 5
años de enfermedad y haber recibido todos los tratamientos considerados
útiles para esta patología.
 CLASIFICACIÓN DELOS TRASTORNOS MENTALES

INTRODUCCIÓN

En general, en medicina, la clasificación refleja el grado de conocimiento de la

materia. De esta forma, las clasificaciones más avanzadas son las que se
fundamentan en la causa de la enfermedad (p. ej., el tipo de agente infeccioso).
Por el contrario, las clasificaciones más elementales son las que se basan en los
síntomas y su agrupación (síndromes), aun cuando se desconozca su etiología o
causa.

Lo cierto es que en psiquiatría todavía predominan las clasificaciones clínicas

basadas en síntomas, porque 108 mecanismos últimos causales de las
enfermedades son desconocidos, así como la interacción de los factores biológicos
y psicosociales. Tampoco están bien establecidas anomalías biológicas claras
(marcadores biológicos) de 108 trastornos psíquicos, ni se conocen con precisión
los síntomas específicos (patognomónicos) de cada una de las enfermedades. Así
pues, este cúmulo de desconocimientos propicia que las clasificaciones en
psiquiatría, que se iniciaron en el siglo XVII, hayan sido clínicas. La clasificación
rudimentaria de Pinel a principios del siglo XIX y la inquietud clasificatoria durante
este siglo fructificó y cristalizó en la clasificación que Kracpelin expuso en la 6ta
edición de su tratado de la locura en 1899.

Las directrices generales del pensamiento kraepeliano se mantienen hasta la

actualidad por dos razones: a) aislan dos enfermedades básicas, la demencia
precoz y la psicosis maniaco-depresiva, si bien hoy se conocen con distintos
nombres: esquizofrenia y trastorno bipolar, respectivamente. y b) esta clasificación
se identifica con un modelo médico, de forma que a cada una de estas
enfermedades se le supone una causa diferente y orgánica, Io cual da unas
manifestaciones clínicas distintas, que permiten establecer un curso y un
pronóstico diferenciado y un tratamiento que incida sobre la causa biológica.
Obviamente, en tiempos de Kraepelin se desconocía la causa y el tratamiento,
elementos hoy mejor conocidos, aunque no totalmente establecidos. Aunque con
matizaciones, la base de la clasificación de Kraepelin eran el deterioro general de
las funciones psíquicas que se produce en el caso de la demencia precoz
(esquizofrenia) y el curso periódico no deteriorante de la psicosis maníaco-
depresiva (trastorno bipolar). Durante el siglo xx, si bien bajo las directrices de la
clasificación de Kraepelin, se produjo una gran profusión de clasificaciones, de
forma que cada país o colectivo manejaba la propia. En la década de 1960 se
contabilizaban alrededor de 360. En la década de 1970, la psiquiatría
norteamericana, hasta entonces muy contaminada de psicoanálisis, tomó
conciencia de su debilidad y elaboró varios instrumentos (Veighner, 1972; Criterios
Diagnósticos para la Investigación [RDCI, 1975) que cristalizaron en el famoso
DSM-I II (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 3ra
edición) que se publicó en 1980. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) publica en 1992 la 10." edición de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-IO).

SISTEMAS ACTUALES DE CLASIFICACIÓN

Con la publicación del DSM-III (1980) y de la CIE-IO (1992) se unifican criterios y

clasificaciones. El DSM-III se ha ido modi— ficando progresivamente (DSM-III—R,
1987; DSM-TV, 1994; DSM-IV-TR, 2000), pero con la misma orientación, que
defiende una clasificación clínica, descriptiva y ateórica (sin partir de posiciones
causales preconcebidas). Con ligeras matizaciones, ambas clasificaciones
mantienen categorías similares (tabla 2-1).

Lo cierto es que con estas clasificaciones se ha producido un avance importante

en la línea de conseguir un lenguaje común y, por tanto, mayor fiabilidad
diagnóstica entre los profesionales, si bien algunas agrupaciones diagnósticas han
perdido solidez (depresiones) y otras han desaparecido (neurosis, histeria, etc.) o
se han fragmentado. Por ello es preciso profundizar y mejorar las clasificaciones
actuales.

Categorías de enfermedades básicas

En la mayoría de las clasificaciones se encuentran una serie de categorías

generales básica', que en síntesis son las siguientes: a) oligofrenias (déficit de
inteligencia); b) síndromes orgánico-cerebrales, secundarios a causas físicas que
afectan al cerebro; c) psicosis, que son las auténticas enfermedades mentales,
representadas por la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la paranoia, así como
trastornos de la afectividad (se les supone una causa neurobiológica u orgánica, si
bien todavía no se conoce con precisión); d) neurosis, que corresponden a las
enfermedades psíquicas menores, en torno a la ansiedad u otros trastornos
(ansiedad, fobias, histeria, trastornos obsesivos, hipocondría), la mayoría de
supuesta causa en el conflicto psíquico; e) trastornos psicosomáticos, que son
enfermedades físicas en las que el factor psíquico es importante (asma, úlcera,
colitis ulcerosa, psoriasis, cefaleas, etc.); f) toxicomanías, que incluyen el uso de
alcohol y otras drogas que supone una grave alteración biopsicosocial para el
paciente (más que enfermedades, son trastornos en la forma de ser del sujeto, Io
cual le provoca dificultades consigo mismo y en la relación con los demás), y h)
trastornos psíquicos (sobre todo ansiedad y depresión) secundarios a probletnas y
circunstancias estresantes de la vida cotidiana.

Si redistribuirnos estos grupos podemos acotar los siguientes grandes apartados:

TABLA 2-1 Sistemas internacionales de clasificación
CIE10 – Categorías principales DSM.IV – Categorías principales
Trastornos mentales orgánicos delinum, demencia, transtornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no
clasificada en otros apartados
Trastornos mentales y del comportamiento Trastornos relacionados con sustancias
debidos al consumo de sustancias psicótropas.
Esquizofrenia, trastornos esquizotipicos y Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
trastornos de ideas delirantes.
Trastornos del humor afectivo. Trastornos del estado de ánimo.
Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones Trastornos de ansiedad
estresantes y somatomorfos Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos adaptativos
Trastornos del comportamiento asociados a Trastornos sexuales y de identidad sexual.
disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueño
Trastornos de la personalidad y del Trastornos de la personalidad
comportamiento del adulto. Trastornos del control de los impulsos no clasificación
en otros apartados
Retraso mental Trastornos de inicio de la infancia, niñez adolescencia
Trastornos del comportamiento y de las
emociones del inicio habitual en la infancia
y adolescencia
Trastornos mental sin especificación. Otros problemas objeto de atención clínica

1. Trastornos psíquicos de causa orgánica conocida. También llamados

trastornos exógenos, constituyen enfermedades de naturaleza biológica,
como los secundarios a enfermedades físicas (hipotiroidismo, tumores,
anemias, enfermedad de Parkinson, lupus, etc.), a iatrogenia
medicamentosa (corticoides, anticancerosos, antihipertensivos, etc.) o a
tóxicos (alcohol. cocaína. heroína, etc.). Se incluye también en este
apartado el gran capítulo dc las demencias, enfermedades degenerativas
que suelen cursar crónicamente hacia el deterioro de las funciones
psíquicas superiores. Las manifestaciones clínicas de los trastornos
exógenos son muy variadas y se desplazan desde síntomas menores
(irritabilidad, ansiedad, tristeza. etc.) a otros más graves (delirios,
alucinaciones, desorientación, confusión, etc.). En general. el pronóstico es
bueno, excepto en las demencias, ya que el cuadro se resuelve una vez
tratada la enfermedad física de base.

2. Psicosis y trastornos endógenos. Agrupan a las enfermedades mentales

más graves y auténticas. Se les supone una causa biológica. aunque se
desconocen los mecanismos últimos de ésta, por lo que en el pasado se
denominaban psicosis endógenas o funcionales. En las últimas décadas se
ha profundizado en el conocimiento de los mecanismos y factores que
 intervienen en la causalidad de estas enfermedades, pero sin que se
conozca la causa en su totalidad. Las manifestaciones clínicas son las
propias dc cada enfermedad, pero en cualquier caso se caracterizan por
síntomas que reflejan una grave alteración del sistema nervioso central y de
sus funciones: delirios, alucinaciones, grave inhibición o agitación, autismo,
tristeza profunda o inmotivada, excitación o euforia desbordante, síntomas
que jamás presenta una persona sana si no es en situaciones especiales
(intoxicación, aislamiento sensorial drástico).

El curso dc estas enfermedades es crónico, aunque puede haber períodos

asintomáticos. El pronóstico es variable y el tratamiento de base biológica debe ser
prolongado y a veces ininterrumpido, porque las recaídas son frecuentes.

Aunque hay diferentes cuadros que pueden ser incluidos en este apartado,
destacamos los más importantes: a) esquizofrenia; b) trastorno bipolar (antigua
psicosis maniacodepresiva); c) melancolía, un subtipo de depresión grave de
causa neurobiológica y constitucional, y d) paranoia, subtipo de psicosis
especialmente grave por su resistencia al tratamiento, presencia de delirios muy
estructurados y, como gran diferencia con la esquizofrenia, conservación de las
funciones psíquicas y de la personalidad.

3. Neurosis. Hasta finales del siglo XIX, estos trastornos no captaron una
atención especial de la psiquiatría. Con Freud y el psicoanálisis se
introducen en el campo del conocimiento psiquiátrico, en el contexto de
trastornos que no producen distorsiones graves de la realidad, como las
psicosis, pero que pueden acarrear problemas, a veces graves, de la
relación del individuo consigo mismo o con su entorno. En principio se les
atribuyó una causa psicológica, centrada en el conflicto intrapsíquico,
frecuentemente infantil, pero en las últimas décadas se han perfilado
factores biológicos en alguno de estos trastornos, de forma que a las crisis
de angustia y al trastorno obsesivo se les imputa actualmente una causa
neurobiológica más que psíquica. En principio, las manifestaciones clínicas
de estos trastornos están cercanas a fenómenos que puede experimentar
cualquier sujeto normal. Ansiedad, temores, dudas exageradas, miedo a
enfermar, fatiga, insomnio, no son fenómenos ajenos al ser humano, si bien
en las neurosis pueden exagerarse y producir disfunciones más o menos
graves en el paciente. El curso suele ser crónico, si bien puede atenuarse y
fluctuar a Io largo de la vida. El pronóstico es muy variable, según cada
trastorno, y el tratamiento ideal suele ser mixto, bajo la combinación de
psicofármacos y psicoterapia. Los cuadros que integran el contexto de las
neurosis son los siguientes:
 4. a) trastornos de angustia (ansiedad generalizada y crisis de angustia); b)
fobias (especificas, sociales y agorafobia); c) histeria; d) trastornos
obsesivos; e) hipocondría, y f) otros (neurastenia, estrés postraumático,
dismorfofobia, etc.).

En la actualidad, el término neurosis ha desaparecido de las clasificaciones, en

especial de la americana, porque se consideraba muy cargado de connotaciones
psicoanalíticas. Sin embargo en Europa, donde el criterio era más clínico y menos
especulativo, mantiene una vigencia, y en pro de la claridad expositiva Io
utilizaremos en esta obra.

5. Reacciones. Las reacciones psíquicas (hoy incluidas en algunas

clasificaciones como trastornos adaptativos) corresponden a fenómenos,
generalmente de la esfera emocional (ansiedad. depresión), que aparecen
en relación con eventos o situaciones ambientales en general traumáticas
para el sujeto. Pérdida de seres queridos, quebrantos económicos,
dificultades laborales, separaciones de pareja u otros acontecimientos
estresantes pueden generar síntomas dc la esfera emocional que, si
aparecen en un sujeto sano, suelen ser transitorios y a menudo, aunque no
siempre, no requieren tratamiento farmacológico. Más raras son las
reacciones psicóticas, es decir, cuadros de estirpe psicótica (delirios,
alucinaciones, euforia o tristeza patológicas) que se inician tras un evento
desencadenante. En estos casos se acepta que la enfermedad acontece
sólo en personas predispuestas al trastorno, en las que el primer episodio
puede ser desencadenado por agentes externos pero, en el futuro, cl cuadro
se desarrollará al margen de tales eventos de una forma autónoma.

6. Trastornos de la personalidad. No son auténticas enfermedades, porque el

trastorno no se presenta en forma de síntomas, sino de rasgos peculiares de
la personalidad generados en la infancia que provocan conflictos
interpersonales o intrapersonales. Todos los sujetos pueden tener rasgos
especiales sin llegar al grado de enfermedad, pero en los trastornos de la
personalidad alcanzan el grado de mórbidos porque crean disfunciones
graves en el sujeto. De cualquier forma, no siempre es fácil delimitar la
franja entre la normalidad y la patología. El DSM-III (1980) tuvo el acierto dc
situar en el Eje I los trastornos o problemas clínicos y en el Eje II los
trastornos dela personalidad, como dos vectores que deben analizarse
independientemente, de forma que un sujeto puede tener una enfermedad
psíquica (Eje I) sin padecer un trastorno de la personalidad (Eje II) o, por el
contrario, un trastorno de la personalidad sin presentar patología clínica
(tabla 2-2).
TABLA 2-2 Comparacion entre los transtornos de la personalidad en las clasificaciones CIE-10 y
DSM-IV

CIE10 DSM.IV

Trastornos paranoide de la personalidad Trastornos paranoide de la personalidad

Trastornos esquizoide de la personalidad Trastornos esquizoide de la personalidad

Trastornos esquizotipico de la personalidad

Trastornos disocial de la personalidad Trastornos antisocial de la personalidad

Trastornos de inestabilidad: tipo impulsivo, Trastornos límite de la personalidad

tipo limite

Trastornos histriónico de la personalidad Trastornos histriónico de la personalidad

Trastornos narcisista de la personalidad

 TRASTORNOS DE LA ANGUSTIA
INTRODUCCIÓN

La angustia no es en sí misma un trastorno, ya que la mayor parte de los seres

humanos la experimenta en un momento u otro de su existencia. En principio, el
fenómeno de la angustia emerge cuando la persona se siente amenazada en su
integridad física (enfermedad médica) o psíquica (conflicto). En otras palabras,
surge en relación con la vivencia que un ser humano tiene dc atentado o
amenaza a su equilibrio personal. Desde situaciones banales (p. ej., un examen)
a otras extremas (p. ej., un accidente grave), la angustia aparece corno primer
síntoma que alerta al hombre sobre el peligro. Por esta razón, no es
esencialmente patológica, sino que actúa como señal que per— mite al sujeto
concienciar una situación dc peligro y tomar las medidas oportunas para
protegerse.

Sin embargo, en ocasiones la angustia aparece en el contexto de una

enfermedad en diferentes situaciones: a) acompañando a determinadas y
variadas enfermedades médicas (epilepsia temporal. enfermedad de Parkinson,
demencias, encefalopatías, hipotiroidismo o hipertiroidismo, anemias, porfirias,
síndrome premenstrual, lupus eritematoso, angina de pecho, neumotorax,
embolismo pulmonar, etc.) o el uso de medicamentos o drogas (café, dopa.
corticoides, anorexígenos, marihuana, anfetamina, cocaína, alcohol, etc.); b)
acompañando a ciertas enfermedades psíquicas (depresión, trastornos
obsesivos, esquizofrenia, etc.

c) como respuesta a circunstancias externas estresantes que pueden provocar

una reacción de angustia en cualquier persona sana, siempre y cuando el
estímulo desencadenante sea suficientemente intenso (en otras palabras,
estímulos leves pueden provocar reacciones de angustia en personas sensibles
con personalidades neuróticas y ansiosas y, por el contrario, las personas
estables, poco ansiosas y con bajo umbral de neuroticismo precisan estímulos
muy potentes para desarrollar una reacción de angustia), y d) cuadros clínicos
en los que la angustia se sitúa como fenómeno patológico primario, sin emerger
en relación con enfermedades médicas o psiquiátricas ni situaciones
ambientales estresantes. Hasta hace 2 0 3 décadas, estos cuadros de angustia
primaria se conocian como neurosis de angustia, mientras que en la actualidad
se presentan como dos trastornos diferenciados: a) ansiedad generalizada
(prevalencia en la población general del 3-4%) relacionada con conflictos
personales o externos, no ligada a la herencia, pero sí a una personalidad
ansiosa y neurótica ya proclive a reaccionar desproporcionadamente a las
circunstancias externas (en general el tratamiento es mixto: farmacológico y
psicoterapéutico), y b) crisis de angustia (prevalencia en la población general del
1%) (ataques de pánico en la terminología americana), que se relacionan con
una ansiedad endógena (autónoma, independiente de estímulos ambientales. de
base neurobiológica y basada en la vulnerabilidad genética y en antecedentes
familiares de crisis de angustia). Aunque el tratamiento debe ser
fundamentalmente farmacológico, a veces hay que complementarlo con
aproximaciones psicológicas de orientación cognitivo-conductual.

Los trastornos de angustia entroncan directamente con un viejo concepto que es

el de personalidad neurótica, ya que en la medida en que un sujeto tiene un
índice más elevado de ésta más probable es que padezca un trastorno de
ansiedad, en especial de ansiedad generalizada. En principio la personalidad
neurótica es un concepto dimensional, puesto que no hay sujetos con y sin este
tipo de personalidad, sino que existe un continuum que se desplaza desde
personas con muy bajo grado de neuroticismo (poco neuróticas) hasta otras con
un elevado umbral (muy neuróticas), y un importante número de sujetos
intermedios.

El neuroticismo, que puede medirse con varias pruebas y cuestionarios, expresa

una intensa conflictividad interna, que provoca un mal control de la vida instintiva
y afectiva, con los consiguientes problemas intrapsíquicos e interpersonal:
inseguridad, sentimientos de inferioridad y tendencia a la culpa, así como
profunda frustración son rasgos del neurótico. La rigidez (repetir sin apenas
variación las mismas pautas de conducta) es un mecanismo de protección que
emplean estos sujetos para que nuevos estímulos no perturben su escasa y
precaria seguridad, aunque a costa de un empobrecimiento existencial.

Si bien la causa del neuroticismo se ha valorado de forma distinta en las

escuelas psiquiátricas (psicoanálisis, genetistas, conductismo, etc.), Io cierto es
que existe la personalidad neurótica, que en la psiquiatría europea se mantiene
como síndrome neurótico general, que promueve diversos cuadros de ansiedad.
De cualquier forma, la personalidad neurótica no sólo está en la base de algunos
trastornos de angustia (ansiedad generalizada), sino que confiere mal pronóstico
a cualquier enfermedad.

En general, la angustia se manifiesta a través de síntomas psíquicos y

somáticos (tabla 3-1). Nerviosismo, tensión, irritabilidad, inquietud y agobio,
preocupación, insomnio de conciliación, pesadillas, llanto por impotencia (que
tranquiliza), sensación de amenaza en relación con miedo a padecer una
enfermedad somática grave (desintegración fisica) o enfermedad mental
irreversible (desintegración psíquica) son algunos de los síntomas psíquicos. La
disregulación de los sistemas nervioso vegetativo y neuroendocrino por
hiperactivación inespecífica del sistema nervioso central explica los síntomas
físicos, representados por palpitaciones, taquicardia, ahogo, cansancio, mareos,
opresión torácica, anorexia o bulimia, sequedad de boca, náuseas, vómitos,
 estreñimiento o diarrea, poliuria, distermias, cansancio muscular, trastornos de la
función sexual, etc.

Toda esta sintomatología puede manifestarse de forma aguda (crisis de

angustia) o permanente (ansiedad generalizada).

CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUES DE PÁNICO)

Son episodios agudos de angustia, de aparición diurna o nocturna,

caracterizados por una intensa descarga neurovegetativa que es la que provoca
los síntomas somáticos (tabla 3-1). En el plano psíquico destaca un intenso
agobio, que no es raro que genere vivencia de muerte, por lo que el paciente
acude durante las primeras crisis a los servicios de urgencias hospitalarios,
donde no se encuentra, tras exploración adecuada (médica, electrocardiograma,
etc.), ningún trastorno orgánico. La duración no sobrepasa los 15-30 minutos.

A menudo el paciente recuerda con precisión la primera crisis, que puede

presentarse espontáneamente mientras realiza
TABLA 3-1 Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia y ansiedad
generalizada en el DSM-IV-TR
Crisis de angustia Ansiedad generalizada
Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación Inquietud o impaciencia
de la frecuencia cardiaca Fatigabilidad fácil
Sudoración dificultad para concentrarse
Temblores o sacudidas o tener la mente en blanco
Sensación de ahogo
Sensación de atragantare Irritabilidad
Opresión o malestar torácico Tensión muscular
Náuseas y molestias abdominales Alteraciones del sueño
Inestabilidad, mareo o desmayo
Desrealizacion sensación de irrealidad o
despersonalización, extrañeza de uno mismo
Miedo a perder en control o volverse loco
Miedo a morir
Parestesias
Escalofríos o sofocación
cualquier actividad inocua (p. ej., conducir) o mientras duerme, aunque también
puede aparecer en múltiples y variadas situaciones (enfermedad médica
irrelevante, un accidente, una intervención quirúrgica, alteraciones tiroideas,
posparto inmediato, consumo de marihuana, cocaína o anfetaminas, ingesta
excesiva dc café, abstención de tabaco o tóxicos, privación de sueño, etc.). Al
principio las crisis son espontáneas, si bien luego pueden verse facilitadas por
ciertas situaciones. Ocasionalmente las crisis se presentan de forma focalizada,
centradas en algún aparato (crisis angoroides, asmatiformes,
seudovertiginosas).
En las últimas décadas se ha aceptado la base neurobiológica de las crisis de
angustia, en función de varios elementos; carácter espontáneo, base hereditaria,
posibilidad de ser desencadenadas por agentes fisicos (lactato sódico, cafeína,
yohimbina, CO,) y yuguladas por ciertos psicofármacos (alprazolam,
antidepresivos tricíclicos, inhibidores recaptación de serotonina, IMAO).

Si el cuadro no se diagnostica y trata de manera adecuada puede cronificarse en

forma de crisis intensas o, más frecuentemente, de subcrisis que crisis
atenuadas. Si el trastorno se cronifica aparecen otros fenómenos, como la
ansiedad anticipatoria, las conductas de evitación, la hipocondría y la depresión.
En efecto, como la vivencia de una crisis de angustia afecta enormemente al
sujeto que la padece, puesto que tiene sensación dc muerte, no es rato que
quede afectado y presente un temor al padecimiento de futuras crisis. Se
desarrolla, pues, lo que se conoce corno ansiedad de anticipación, en la que el
sujeto está de forma permanente controlando las situaciones bajo el temor de
padecer nuevas crisis. Anticipa, por tanto, el peligro, lo cual, obviamente, genera
más ansiedad. Asimismo, de forma' más o menos rápida, en relación con la
personalidad previa del paciente y el número y gravedad de las crisis, desarrolla
lo que se conoce como conductas de evitación, es decir, formas de evitar
situaciones o conductas que el paciente asocia a la presentación de las crisis.
Salir solo de casa, ir en metro o autobús, entrar en almacenes o cines, conducir,
etc. son conductas frecuentes que los enfermos evitan protegerse del temor que
les causan las crisis de angustia.

Si el cuadro se cronifica pueden aparecer nuevos fenómenos, como estados

depresivos, secundarios a la desesperanza y frustración de una vida limitada por
las crisis, o hipocondría centrada en múltiples temores a padecer enfermedades.

Todos estos trastornos secundarios a las crisis pueden desarrollarse o no, de tal
forma que unos sujetos presentan sólo crisis y ansiedad anticipatoria y otros
todo el cortejo (conductas de evitación, hipocondría, depresión). La presentación
de todo el cuadro o de una parte depende de la personalidad premórbida, más 0
menos neurótica, de la calidad de las crisis y de que cl tratamiento correcto se
instaure más o menos rápidamente.

Las diferentes estadísticas, antiguas y actuales, indican que la remisión

completa se observa en el 15-25% de los casos, mientras que en alrededor dc
un la enfermedad cursa crónicamente, con mejorías ligeras o sin mejoría. El
70% de los pacientes generan agorafobia (conducta dc evitación de los espacios
grandes), que puede complicarse con hipocondría, depresión o abuso de alcohol
o tóxicos.

Para yugular las crisis se precisan psicofármacos (antidopresivos y, entre los

ansiolíticos, alpramlam), así corno terapia cognitivo-conductual para vencer las
conductas de evitación.
ANSIEDAD GENERALIZADA

En la ansiedad generalizada, los síntomas no se presentan en forma de

episodios o crisis, sino de manera permanente, aunque el curso del trastorno es
también crónico. El tipo de síntomas es superponible al que hemos descrito para
las crisis de angustia. si bien no se observa la vivencia de muerte y los síntomas
en general son más atenuados (tabla 3-1). Inquietud 0 impaciencia, fatiga,
sobresaltos, tensión, temores difusos, inseguridad, dificultades de atención y
concentración, insomnio de conciliación y pesadillas, dolores varios y difusos,
palpitaciones, opresión precordial ahogo, náuseas, mareo, sudoración,
escalofríos, etc. son algunos de los síntomas de la ansiedad generalizada.

Los síntomas suelen aparecer en sujetos con personalidad neurótica y en

situación de conflicto. Si no diagnostica y trata el cuadro. suele cronificarse con
fluctuaciones, de forma que en ciertos periodos está atenuado y en otros la
clínica perturba gravemente al paciente.

Los fármacos antidepresivos suelen ser ineficaces, mientras que los ansiolíticos
son útiles y la psicoterapia ineludible para descubrir y tratar el conflicto de fondo.
 HISTERIA
INTRODUCCION

La palabra histeria deriva del griego hystera, que significa matriz y orienta hacia la
interpretación clásica de Hipócrates, que se refiere a las «migraciones uterinas»
como base del trastorno.

Durante la Edad Media volvieron las ideas sobrenaturales y mágicas sobre esta
enfermedad, y en el siglo XVII reaparecieron las teorías somáticas de origen
cerebral. A finales del siglo XIX se consideraba que la histeria era un fenómeno
producto de la autosugestión. Por esa época Freud defendió la causalidad psíquica
e inconsciente del trastorno. Que atribuyó a la represión de sentimientos, deseos y
temores producida por un acontecimiento traumático en la infancia.

Lo cierto es que el adjetivo histérico se ha utilizado en el campo de la medicina

para referirse a trastornos de conversión somática. Estados disociativos,
determinadas personalidades o, en términos despectivos, a pacientes que puedan
resultar molestos para el médico, si bien en el lenguaje coloquial el término se
utiliza para referirse a personas con manifestaciones de conducta exageradas o
explosivas.

Debido a toda esta variedad ambigua y poco estricta de acepciones y al estigma

negativo que suponía el diagnóstico de histeria, el término desapareció de la
clasificación americana DSM-III en 1980. A partir de entonces, los fenómenos
histéricos se reclasifican entre los trastornos somatomorfos y los trastornos
disociativos, que comentaremos más adelante.

Aunque, como hemos dicho, el término histeria ha desaparecido de las

clasificacionos actuales, en el lenguaje propio de la medicina se sigue utilizando
porque representa un tipo de pacientes reales, cuya identificación es útil.

La prevalencia de la histeria y de sus diferentes formas clínicas no se conoce con

exactitud. Se sabe, sin embargo, que en las sociedades industrializadas
disminuyen las manifestaciones más aparatosas. Como las seudocrisis de gran
mal epiléptico. Las fugas psicógenas 0 los fenómenos disociativos, que se
sustituyen por formas menores de ansiedad y depresión. Asimismo, se conoce que
la histeria es más elevada en cl sexo femenino (3 a

1), ya que en el hombre el trastorno adquiere formas peculiares y encubiertas

(ansiedad, hipocondría, somatizaciones).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la histeria se desarrollan en tres frentes:

1. Trastorno de somatización. También conocido como síndrome de Briquet,

supone una alteración crónica y fluctuante con múltiples síntomas físicos que
 suele iniciarse antes dc los 30 años y es excepcional en hombres. Provoca
asistencia médica frecuente y afectación importante en todas las esferas de
la persona. los síntomas son muy variados y de distintos aparatos y sistemas
(dolores gastrointestinales, dérmicos, sexuales y neurológicos), sin que
guarden relación estricta con enfermedades médicas conocidas o tóxicos.
Los síntomas más comunes son: vómitos, mareos, dolores, dificultad de
deglución, picores, quemazón en recto o genitales y menstruaciones
dolorosas. Son pacientes difíciles, con frecuentes trastornos de
personalidad, en especial histriónicos, que consumen ansiolíticos a menudo.
En definitiva, se trata de mujeres jóvenes con quejas de múltiples dolencias
físicas que alternan sus quejas pero están crónicamente enfermas.
2. Trastornos de conversión. En este caso, el trastorno afecta de forma aguda a
un aparato nervioso motor o neuronal, Io cual sugiere una enfermedad
neurológica o médica. Los síntomas más frecuentes son: afasia, ceguera,
sordera, parálisis, contracturas, visión doble, pérdida de sensibilidad,
trastornos del equilibrio, etc. Por regla general, el síntoma está asociado a
conflictos psicológicos o desencadenantes. El trastorno no está producido
intencionadamente ni simulado, ni, por supuesto, se explica por la presencia
de una enfermedad médica o tóxicos. Una serie de datos permiten orientar el
diagnóstico: a) presencia de conflictos o factores psicológicos ligados a la
irrupción del síntoma; b) curso clínico atípico, que no coincide con ninguna
enfermedad médica conocida; c) presencia de la llamada clásicamente belle
indifference, que supone la extraña y paradójica indiferencia que el sujeto
mantiene ante un cuadro potencialmente grave como la ceguera, la afasia o
la parálisis: d) personalidad previa conflictiva; e) modificación de los
síntomas por sugestión; f) ganancia secundaria, es decir, beneficio que el
paciente extrae de su dolencia, en forma de trato especial, exención de
obligaciones, bajas laborales, etc., y g) antecedentes dc otros episodios
conversivos. En definitiva, la histeria de conversión, también más frecuente
en mujeres, aparece como respuesta patológica aguda a un conflicto y suele
desaparecer en un lapso de tiempo, para reaparecer más tarde ante otro
evento conflictivo.
3. Trastornos disociativos. Estos trastornos, de aparición también súbita y
duración breve (días, semanas), afectan más a funciones psíquicas
(identidad, memoria o conciencia) que a funciones somáticas. Los cuadros
disociativos más específicos son los referidos a la amnesia disociativa, la
inhibición intelectual, las fugas, la personalidad múltiple y los estados
disociativos agudos.

La amnesia disociativa se refiere a la incapacidad de recordar información

importante para el sujeto, esencialmente acontecimientos de naturaleza traumática
o estresante, mientras se conserva la información general normal.
Por su parto, los estados de sonambulismo y fugas corresponden a viajes
repentinos lejos del hogar con incapacidad de recordar el pagado y confusión
sobre la identidad personal. Suelen iniciarse bruscamente, con pérdida de la
memoria autobiográfica y duración de horas o días, así como amnesia respecto a
los hechos clínicos significativos.

Los llamados estados segundos o personalidades múltiples son fenómenos

clínicos raros que se caracterizan por la presencia de dos o más identidades en la
misma persona, de forma que cada una controla durante cierto tiempo la conducta
del sujeto y sus actividades. La literatura norteamericana se ha interesado
especialmente por este tema, si bien en Europa ha suscitado menor interés. En
general, se trata dc mujeres con historia de abuso sexual y/o agresiones en la
infancia. Hay que ser cuidadoso en el diagnóstico, por cuanto este trastorno puede
asociarse con enfermedades ajenas a la histeria, como el estrés postraumático,
trastornos de la afectividad. Esquizofrenia o epilepsia.

Finalmente los estados disociativos agudos incluyen una serie de curiosos

enfermedades, como el síndrome de Ganser, estados crepusculares y estados
amnésicos y alucinatorios. El síndrome de Ganser fue descrito en 1897 en relación
con dos prisioneros que desarrollaron un breve estado mental, de inicio y
finalización brusco con amnesia posterior, caracterizado por confusión mental,
desorientación, alucinaciones y respuestas extravagantes a las preguntas. Como
en principio este cuadro sólo se detectó en reclusos se le denominó « psicosis
carcelaria », aunque posteriormente se constató en otras situaciones (histeria,
esquizofrenia, neumsílilis, alcoholismo, accidente vascular cerebral, epilepsia,
traumatismos, etc.). En general, en el síndrome de Ganser el paciente intenta
simular una enfermedad mental, o mejor dicho, la idea que el paciente tiene de una
enfermedad mental. Sin embargo, si bien este extraño cuadro no se conoce en
profundidad, algunos pacientes evolucionan con el tiempo hacia una grave
enfermedad psíquica.

PERSONALIDAD HISTÉRICA

No hay una relación total entre los sujetos con una personalidad histérica y
aquellos que presentan fenómenos histéricos. Existe sólo una relativa
concordancia entre síntomas y persona— lidad histérica, pero aquéllos pueden
aparecer en ausencia de ésta. Sin embargo, ya clásicamente se describieron unos
rasgos de personalidad característicos, tales como:

1. Egocentrismo. El sujeto tiene necesidad de ser el centro de atención y

destacar sobre los demás.
2. Histrionismo. El histérico representa, no simula, un personaje, hiperexpresivo
en la mímica y dramático en el contenido. Encubre la realidad que no le
gusta con su imaginación y fantasía. para construir un mundo más acorde
con su imaginación.
 3. Labilidad emocional. Está en relación con manifestaciones afectivas
inestables e incontroladas. Bajo una apariencia cordial y afectiva se cobija
una auténtica pobreza emocional. Suelen mostrar variaciones drásticas del
afecto y pasar de la relación más calurosa al desprecio total.
4. Sugestionabilidad. Se manifiesta tanto en el plano psíquico como personal,
de forma que los síntomas pueden aparecer, desaparecer 0 atenuarse en
relación con las circunstancias externas y las incidencias del medio.
5. Dependencia. Son sujetos inmaduros y débiles que precisan de los demás
para conseguir un precario equilibrio. Bajo la apariencia de gran seguridad,
son, en realidad. sujetos tremendamente vulnerables, necesitados de
protección.
6. Erotización de tas relaciones sociales. La seducción es un arma que el
histérico utiliza usualmente para conseguir sus propósitos y lograr ser centro
permanente de la atención. Su ejercicio de seducción se ejerce tanto en la
vida cotidiana como en la consulta, en la que intenta fascinar al terapeuta y
conseguir atención especial.
7. Temor a la sexualidad. En contra dc la apariencia de pet•— sona
sexualmente muy activa, el paciente histérico presenta una importante
problemática sexual. No puede entregarse sexualmente al otro, por lo que la
frigidez en la mujer y la impotencia en el hombre son disfunciones frecuentes
en estos pacientes.

HISTERIA MASCULINA

Aunque la histeria es un trastorno más propio de mujeres, la histeria en el hombre

ya fue descrita por clásicos corno Areteo de Capadocia en la Antigüedad, y más
recientemente por Sydenham en cl siglo XV". En el varón, los rasgos de
personalidad coinciden en general con los descritos. Captar la atención es el
objetivo fundamental de su existencia. Sin embargo, las manifestaciones clínicas
difieren de las de las mujeres y aparecen más desdibujadas. Síntomas somáticos,
hipocondría, dolores, ansiedad y depresión son el paraguas bajo el que se oculta la
histeria. En cl hombre supone una vejación el diagnóstico de histeria, por Io que no
es de extrañar que aparezca bajo una etiqueta diagnóstica más aceptable
socialmente.

ETIOPATOGENIA (MECANISMOS CAUSALES)

La histeria es un trastorno de origen fundamentalmente psicológico, centrado sobre

todo en la educación, que se concreta en la tolerancia y la permisividad excesivas,
Io cual en términos generales supone la tendencia a manejar y manipular el
ambiente para conseguir demandas de afecto exageradas. En este contexto, se ha
estudiado el esposo de la mujer histérica como figura eminentemente pasiva, que
responde siempre solícito y condescendiente a los requerimientos excesivos de la
esposa e, intimidado por ésta, raramente impone su criterio. La simbiosis morbosa
se prolonga y cronifica, ya que actitudes sanas que desestructurarían el precario
equilibrio no suelen producirse, pues cualquier cambio radical se vive con grandes
resistencias.

En el terreno sociocultural, se han ponderado los factores culturales, ya que las

manifestaciones histéricas varían de una cultura a otra, de forma que las
manifestaciones clínicas pueden facilitarse o atenuarse según la sociedad. Fan
culturas primitivas, las manifestaciones son más expresivas y aparatosas, mientras
que en otras sociedades más sofisticadas son más sutiles y menos expresivas.
Incluso en casos de guerra, se han descrito episodios más dramáticos entre
combatientes de razas orientales que entre soldados de origen europeo, aun
perteneciendo todos al mismo ejército.

Los factores neurobiológicos apenas tienen importancia en la histeria, pero pueden

condicionar el tipo de expresión clínica, de forma que los sujetos extrovertidos, con
un tono de activación cerebral bajo, suelen ser más proclives a sufrir accidentes
histéricos agudos, tanto de tipo somático (histeria de conversión) como psíquico
(histeria de disociación), mientras que los sujetos introvertidos. Con un tono de
activación cortical elevado, suelen presentar un curso más crónico y
manifestaciones clínicas con múltiples síntomas físicos (síndrome de Briquet).

La ganancia secundaria es más propia dc los episodios agudos, en tanto que el

papel de enfermo es más típico de los cuadros crónicos, como el síndrome de
Briquet. En esta línea, la personatidad histérica descrita tiene mayor conexión con
los sujetos extrovertidos, que son más proclives a los accidentes agudos.

De cualquier forma, la histeria es una enfermedad que se gesta en la infancia y

adolescencia a través de un contexto familiar permisivo, lo cual configura un tipo
de personalidad especial que gira en torno a la manipulación del ambiente y a la
pretensión de ser el eje de la situación. Los síntomas clínicos no dejan de ser un
instrumento para conseguir captar el beneficio de esta situación.

TRATAMIENTO

Hay que distinguir entre el tratamiento de la personalidad histérica y el de las

manifestaciones histéricas. La terapéutica de ésta debe dirigirse a disminuir las
ventajas que el sujeto obtiene de su estado mórbido. Los psicofármacos no están
indicados, y en cualquier caso el paciente debe saber que no son la vía regia para
conseguir la recuperación. La psicoterapia es el tratarniento adecuado. y hay que
manejarla con prudencia, pues el paciente abandona fácilmente el tratamiento Si
se siente atacado y vislumbra que perderá privilegios. Hay que establecer
estrategias sutiles en las que el individuo vaya aceptando sus conductos
incorrectas y esté dispuesto a modificarlas.

En otro orden se establece el tratamiento de la personalidad histérica, de difícil

acceso, ya que está estructurada de forma bastante refractaria al cambio. La edad
del sujeto, la gravedad del caso y el marco ambiental condicionarán el resultado.
Trastornos de la personalidad

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la personalidad son un punto conflictivo de la psiquiatría, puesto que no son
estrictamente enfermedades, como las psicosis, sino alteraciones de la forma de ser de los sujetos,
que provocan conflictos consigo mismos o con los demás. No es algo mórbido que sobreviene, causa
malestar y desaparece, sino que es el propio sujeto, su identidad, lo que está perturbado.
personalidad de los individuos se conforma en la infancia y adolescencia la interacción de factores
genéticos, heredados, que confieren al sujeto su base constitucional-biológica, y factores
psicosociales, anclados especialmente en el aprendizaje y en Ja influencia familiar y social. De la
interrelación de estos surge la personalidad que, por supuesto, es única para cada individuo, pero
conformada por multitud de matices.

Sin embargo, por encima de la individualidad, que confiere un valor único a cada individuo, se ha
intentado aislar dimensiones esenciales a través de las cuales pueda estudiarse científicamente la
personalidad en relación con grandes grupos de sujetos. la dimensión neuroticismo es un claro
ejemplo de ello. El neuroticismo se ha valorado con cuestionarios específicos, de forma que
constituye una dimensión que se desplaza desde los sujetos con muy bajo nivel neurótico (no
neuróticos) a otros con un elevado nivel (neuróticos). mismo ocurre con otros parámetros, corno el
psicoticismo, la obsesividad, la paranoia, el narcisismo 0 la dependencia. Así pues, la personalidad
está formada por diferentes rasgos que proceden de las diversas dimensiones posibles. De esta
forma, en los trastornos de la personalidad nos encontramos frente a dimensiones que van de
menos a más, pero donde

es dificil precisar en qué punto un sujeto pasa de ser no neurótico, no psicópata, no obsesivo, no
narcisista, etc., a cumplir criterios de neurótico, psicópata, obsesivo 0 narcisista. Está cuestión no se
resuelve sólo con cuestionarios, ya que está sujeta a variaciones clínicas, en las que están claros, los
casos extremos pero no los intermedios, que pueden fluctuar.

El sujeto sin trastornos de la personalidad es el que tiene una combinación de rasgos armónica y
equilibrada, lo cual le permite manejarse en el mundo de una forma ponderada y sin conflictos. Por
el contrario, los sujetos con rasgos sobresalientes y conflictivos poseen personalidades que se
ajustan a alguno de los tipos que describiremos a continuación.

Por otra parte, los trastornos de la personalidad son sistemas dinámicos, no entidades estáticas y
permanentes. De esta forma, si bien se configuran definitivamente en la adolescencia, pueden variar
de forma ligera a lo largo de la vida, en relación con las circunstancias familiares y sociales, y sufrir
fluctuaciones leves y atenuarse en la edad media o la vejez. De cualquier forma, la personalidad y
sus trastornos permanecen bastante estables a IO largo de la vida.

El DSM-I tuvo el acierto de establecer una distinción entre los trastornos del Eje I (trastornos clínicos)
y los del Eje II (trastornos de la personalidad), ya que estos últimos pueden estar o no presentes en
cualquier cuadro clínico, pero no constituyen enfermedades auténticas.

Aunque la prevalencia de estos trastornos es dificil dc precisar, se estima en el 10-13% de la

población general, sin diferencias de sexo. si bien algunos trastornos predominan en varones
(esquizoide, narcisista) y otros en mujeres (límite, dependiente, histriónica).
CLASIFICACIÓN

Los dos grandes sistemas actuales de clasificación (CIF.-IO y DSM-IV-TR) coinciden sensiblemente en
los tipos de trastornos de la personalidad. En su día, el DSM-III (1980) describió tres grupos de
trastornos (tabla 8-1):

El grupo A engloba a pacientes extraños o excéntricos, e incluye tres trastornos: paranoide,

esquizoide y esquizotípico.

El grupo B integra a los pacientes teatrales, emotivos o volubles. e incluye cuatro trastornos:
antisocial. limite o borderline, histriónico y narcisista.

El grupo C está formado por los pacientes ansiosos y temerosos, y engloba tres tipos de trastornos:
por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo.

Además de estos trastornos, se han descrito otros. aunque no en el DSM, también significativos,
como la personalidad depresiva, la sádica y la pasivo-agresiva.

A continuación describiremos, con cierto detalle, todos estos tipos de trastornos de la personalidad.

Grupo A. Sujetos extraños

Trastorno paranoide de la personalidad

El patrón básico es la desconfianza, la hipersensibilidad y la suspicacia hacia los demás. las acciones
de los otros son interpretadas como maliciosas y los pacientes piensan con facilidad que los demás
quieren aprovecharse de ellos o van a perjudicarles o dañarles. Son desconfiados hasta con los
amigos y socios. Por estas razones son reservados, y temen quo la información que comparten será
utilizada en su contra. Guardan rencor mucho tiempo y no olvidan insultos, injurias o desprecios.
Respecto al cónyuge, no son raras las sospechas y celos injustificados. Como es lógico, son sujetos
conflictivos, rígidos y con frecuentes problemas interpersonales y escasas relaciones afectivas.

TABLA 8-1. Criterios DSM-IV 1995 para el diagnostico de los trastornos de la personalidad

Extraños. excentricos

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizotipico de la personaikiad

teatrales. Emotivos volubles

Trastorno antisocial dc la personalidad

Trastorno limite o borderline de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

Ansiosos, temerosos
Trastorno de personalidad por evitación

Trastorno de la personalidad por dependencia

Trastorno obsesivocompulswo de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad

El patrón básico es un distanciamiento importante de las relaciones sociales y una restricción

notable de la expresión emocional en el plano interpersonal. Suele comenzar al principio de la edad
adulta y se caracteriza por escoger siempre actividades solitarias, no desear ni disfrutar de las
relaciones personales, incluida la familia, mostrar escaso interés por tener experiencias sexuales, no
disfrutar con casi nada, no tener amigos íntimos, ser indiferentes a los halagos o a las críticas de los
demás y mostrar frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento afectivo. la frialdad
emocional, el aislamiento y la nula expresión emocional dan la impresión de ausencia y
ensimismamiento, así como un mundo interno vacío y sin respuesta al mundo exterior

Trastorno esquizotípico de la personalidad

El patrón básico es un déficit de las relaciones sociales e interpersonales, que quedan muy
reducidas, así como distorsiones cognoscitivas y perceptivas y excentricidades y rarezas del
comportamiento. El trastorno se manifiesta a principios de la edad adulta. Los elementos más
frecuentes son: ideas de referencia, creencias raras o pensamiento mágico no congruente con las
normas culturales (superstición, clarividencia, telepatía, etc.), experiencias perceptivas no
habituales, pensamiento y lenguaje raros (vago, circunstancial, estereotipado), suspicacia,
afectividad inapropiada, apariencia o comportamiento raro, excéntrico o peculiar, falta de amigos y
aislamiento social. La apariencia de estos sujetos es de auténticos enfermos mentales. Ciertamente
es un trastorno de personalidad que está en el límite con la esquizofrenia, y no siempre es fácil
delimitar dónde acaba uno y empieza el otro. No es impensable que con el tiempo este trastorno
de personalidad pase al Eje I, por constituir una verdadera enfermedad psiquiátrica. El trastorno en
general es bastante frecuente entre individuos vagabundos, afiliados a sectas y marginados en
general.

Grupo B. Sujetos teatrales. emotivos y volubles

Trastorno antisocial de la personalidad

El patrón general es el desprecio y la violación de los derechos de los demás. Comienza en la infancia
o en la adolescencia precoz. Desde el inicio, estos sujetos tienen conflictos sistemáticos con las
normas y son incapaces de aprender e incorporarlas, por lo que a menudo incurren en actos
delictivos y entran en conflicto con la justicia. Son frecuentes las mentiras repetidas y las estafas
para obtener beneficios o por placer. La impulsividad, la irritabilidad y la agresividad les llevan a
numerosas peleas y agresiones. No planifican el futuro y viven el día a día. Muestran
despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. así como irresponsabilidad, que
se manifiesta por la incapacidad de mantener un trabajo o de hacerse cargo de obligaciones
económicas. Es significativa la ausencia de culpa y remordimiento, lo cual explica sus fríos actos de
agresión, robo o maltrato a otros. Son, en general, extrovertidos y muy impulsivos. No es raro que
acaben convirtiéndose en delincuentes.
Trastorno limite o borderline de la personalidad

El patrón básico es la inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad.

así como una notable impulsividad. Se inicia al principio de la edad adulta y provoca síntomas
variados y alternantes. Se caracteriza por esfuerzos denodados para evitar un abandono real o
imaginado, relaciones interpersonales inestables e intensas, que fluctúan entre la idealización y la
devaluación, impulsividad, amenazas y conductas suicidas recurrentes, automutilaciones,
inestabilidad afectiva y gran reactividad del estado de ánimo, sentimientos crónicos de vacío, ira
intensa e inapropiada y dificultades para controlarla, e ideación paranoide transitoria relacionada
con el estrés, así como síntomas disociativos graves. Esta abigarrada y variada serie de síntomas
provoca con frecuencia dudas y errores diagnósticos, en especial con la esquizofrenia y los
trastornos bipolares.

Trastorno narcisista de la personalidad

El patrón general se caracteriza por grandiosidad, necesidad de admiración, falta de empatía e

hipersensibilidad a la valoración de los demás, así como tendencia a la explotación ajena, a las
fantasías, a la autoimportancia, el exhibicionismo y la autocomplacencia, que suelen iniciarse al
principio de la edad adulta. En concretó, se caracteriza porque cl sujeto tiene un sentido grandioso
de autoimportancia y sobrevaloración de sí mismo, preocupado por fantasías de éxito ilimitado,
poder, brillantez, belleza o amor imaginarias. Se cree especial y único, de forma que sólo puede
relacionarse con otras personas especiales o dc estatus elevado. Exige una admiración excesiva y
muy pretencioso. Carece de empatía y es explotador en cl ámbito interpersonal. es envidioso y
presenta comportamientos o actitudes arrogantes y soberbias.

Trastorno histriónico de la personalidad

El patrón fundamental se centra en la emotividad intensa y excesiva, y especialmente en una

conducta dirigida a obtener la máxima atención. Se inicia al principio de la edad adulta y se
caracteriza por incomodidad en situaciones en las que no se siente el centro de atención;
comportamiento sexual seductor o provocativo; expresión emocional florida, teatral, dramática y
cambiante; aspecto físico dirigido a llamar la atención, al igual que el habla, y sugestionalidad e
influenciabilidad por los demás o las circunstancias. Los rasgos clásicos de la personalidad histérica
(egocentrismo. histrionismo, dependencia, erotización de las relaciones sociales, temor a la
sexualidad) se mantienen, y se pone el acento en la búsqueda de atención, la expresión emocional
cambiante, el comportamiento seductor, la sugestionalidad y la escasa solidez de las relaciones
interpersonales.

Grupo C. Sujetos temerosos

Trastorno de la personalidad por evitación

• El patrón básico es la inhibición social por sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la

evaluación negativa de los demás. Comienza al principio de la edad adulta y se caracteriza por evitar
el contacto interpersonal, debido al temor a las críticas y al rechazo, rehuir a la gente si no sc está
seguro de agradar y las relaciones intimas por el mismo motivo, preocupación por la posibilidad de
ser criticado o rechazado en una situación social, rehuir las situaciones interpersonales nuevas y
sensación de ser socialmente inepto e inferior a los demás. Desde jóvenes, estos sujetos sienten
horror a hacer el ridículo y necesitan la aprobación de los otros, lo cual provoca aislamiento por buja
autoestima. La ansiedad y la depresión son complicaciones frecuentes de este trastorno.

Trastorno de la personalidad por dependencia

El patrón fundamental es la necesidad exagerada dc recibir apoyo, lo cual suele ocasionar conductas
de sumisión y temores dc separación y abandono. Comienza en la edad adulta y se caracteriza por
dificultades para tomar decisiones cotidianas si no se cuenta con el consejo y la reafirmación por
parte de los demás, necesidad de que los otros asuman la responsabilidad de su vida, dificultades
para expresar desacuerdo con los demás por temor a perder el apoyo y la aprobación, dificultades
para iniciar proyectos, exageración del deseo dc protección y apoyo, desamparo cuando se está solo
debido a los temores de incapacidad, búsqueda de relaciones que proporcionen seguridad y
preocupación por cl miedo a ser abandonado. En general, la búsqueda desproporcionada de
protección genera una muy baja autoestima y vivencias de ansiedad y depresión.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

El patrón básico está constituido por la esclavitud al orden, el perfeccionismo y el control. Se han
descrito rasgos como la rigidez, la parsimonia, la obstinación, la meticulosidad. la tendencia a la
duda y a la comprobación, la inseguridad, la intolerancia a la incertidumbre, la escrupulosidad y la
tendencia a la reiteración. Este trastorno, que se inicia al principio de la edad adulta, se caracteriza
por preocupación excesiva por los detalles, las normas, cl orden, la organización o los horarios,
perfeccionismo que interfiere la finalización de las tareas, la dedicación excesiva al trabajo y la
productividad con exclusión de las actividades dc ocio, escasa vida social, excesiva terquedad y
escrupulosidad, asi como inflexibilidad en temas de moral, ética y valores, tendencia a la
acumulación de objetos gastados e inútiles, incluso sin valor sentimental, reticencia a delegar tareas,
estilo avaro en los gastos y manifestación de rigidez y obstinación.

Otros trastornos de la personalidad

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

El patrón básico se centra en una oposición y resistencia pasiva y constante ante las demandas
correctas de rendimiento social y laboral por parte de los demás. Se inicia a principios de la edad
adulta y se caracteriza por resistencia pasiva a rendir en las tareas habituales, quejas de
incomprensión, hostilidad y facilidad para discutir, criticas y desprecio irracionales por la autoridad,
y envidia y resentimiento hacia compañeros aparentemente más afortunados. Quejas exageradas
por su mala suerte alternan con ausencias hostiles y arrepentimiento. Son personas hostiles,
irritables y rencorosas, en actitud de oposición constante, que no suelen mostrar su agresividad
directamente sino a través de conductas indirectas dc hostilidad (boicoteo, sabotaje,
obstruccionismo, anónimos).

Trastorno depresivo de la personalidad

El patrón básico de comportamiento es depresivo. Se inicia al principio de la vida adulta y se

caracteriza por un estado de ánimo habitual presidido por el abatimiento, la tristeza, el desánimo,
la desilusión y la infelicidad, así corno sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima,
autoacusaciones, cavilaciones y preocupaciones excesivas, autocrítica, pesimismo y tendencia a la
culpa. Estos sujetos no son capaces de disfrutar de la vida.

TRATAMIENTO

En términos generales, los resultados del tratamiento en los trastornos de la personalidad son
bastantes sombríos, pues no existe ningún tratamiento específico que actúe sobre algo que no es
estrictamente una enfermedad. sino una variante de la personalidad normal.

De forma concreta. los trastornos del grupo A (extraños, excéntricos). por su cercanía al círculo
psicótico, son refractarios a los tratamientos psicoterapéuticos y ligeramente sensibles a los
fármacos antipsicóticos atípicos en dosis moderadas, aunque el pronóstico en general es 'malo.

Los trastornos del grupo B (teatrales, emotivos, volubles) tampoco Son especialmente buenos
candidatos a la psicoterapia, por su elevado narcisismo y su escasa capacidad de aprendizaje, lo cual
les incapacita para responder a abordajes que requieren capacidad de introspección y buena
colaboración. Tan sólo la personalidad limite ha sido objeto en los últimos años de varias
aproximaciones farmacológicas (litio, carbamazepina, antipsicoticos, antidepresivos) con resultados
variables.

Finalmente, los trastornos del grupo C (ansiosos, temerosos) son mejores candidatos a la
psicoterapia, si bien con reservas, ya que no es fácil modificar algo tan estructural conto la
personalidad. En este caso se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
asociados a psicoterapia.

De cualquier forma, en los últimos años se han hecho esfuerzos para encontrar vías de acceso
terapéuticas a estos trastornos. La psicoterapia dinamica ha dado paso a otras más pragmáticas
cognitivas. y se buscan vías para la psicofarmacologia. aunque los resultados son, todavía, poco
consistentes.

Trastornos afectivos. Depresiones

INTRODUCCIÓN
Ya en la Antigüedad, en tiempos de Hipócrates (siglo v a.C), se hacía referencia a la melancolía y a
estados que hoy describimos en el contexto de las depresiones y la manía. A 10 largo de los siglos
XIX y xx se consolida la depresión como un trastorno de la afectividad que expresa una claudicación
psíquica y neurobiológica del sujeto, que se manifiesta a través de síntomas psíquicos (tristeza,
desmoralización, desinterés, llanto, pérdida de la autoestima) y fisicos (pérdida de apetito y de peso,
cansancio, trastornos del sueño, dolores).

Sin embargo, no hay que confundir los síntomas aislados que pueden constatar en múltiples
situaciones de la vida con la depresión como enfermedad, que requiere un tratamiento. Esta
confusión ha dado lugar a la banalización de la depresión en el mundo actual, que ha admitido el
término «estoy depre» como una forma habitual de expresión para referirse a un estado de ánimo
bajo que no corresponde a lo que los profesionales entendemos como depresión. Estar
desmoralizado, desinteresado, cansado, inapetente, etc. pueden.ser síntomas de una depresión,
pero no ineludiblemente, ya que pueden corresponder también a vivencias pasajeras y no
patológicas del ser humano. En el caso de la depresión se requiere un tratamiento, pero cuando
tales fenómenos son únicamente síntomas aislados no empleamos técnicamente el término
depresión y, por supuesto, no se requiere tratamiento médico. El problema emerge porque algunos
síntomas presentes en la depresión también pueden aparecer en diferentes estados de la vida
ordinaria que no son estrictamente patológicos.

La prevalencia de la depresión en la población general se sitúa en torno al 5% y la prevalencia-vida,

es decir, la posibilidad de que un sujeto padezca una depresión a lo largo de su Vida, sobre un
promedio de 70 años, es del 15-20%. Sólo un 10% de estos casos llega al psiquiatra, y el resto de
afectados acuden al médico general, a otros especialistas o no van a visitarse, todo lo cual revitaliza
la importancia de la formación dc los médicos no psiquiatras para detectar y tratar la depresión.

CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES

Pueden seguirse varios criterios para la clasificación: según la gravedad (mayor, menor), la edad de
aparición (adulta, infantojuvenil), la apariencia clínica (típicas, atípicas), la presencia de trastornos
psicomotores (agitadas, inhibidas) o de ansiedad (ansiosos, no ansiosos), la ausencia o presencia de
episodios de euforia o manía patológicas (unipolares, bipolares), etc. La clasificación que nos parece
más útil y clara es la que establece los tipos de depresión según la causa:

Depresiones somatogenas u orgánicos, de causa médica conocida y detectable (trastornos

tiroideos, anemias, infecciones víricas, carcinomas pancreáticos, parkinsonismo, arteriesclerosis
cerebral, etc.) o por fármacos que producen IO que se conoce como una depresión yatrogénica
(anticonceptivos orales, corticoides, antihipertensivos, barbitúricos, interferón, etc.). Estas
depresiones, que son más bien competencia del médico general, se manifiestan más por estados de
cansancio, somnolencia, laxitud y anorexia que por síntomas depresivos más claros (tristeza, llanto,
desesperanza, etc.), y el tratamiento debe ser el dc la causa orgánica que provoca cl cuadro clínico.

2. Depresiones endógenas o melancólicas, de naturaleza constitucional-hereditaria y, por tanto.

neurobiológiea. Suponen un 20-25% de todas las depresiones y a menudo son recurrentes. Los
síntomas más característicos (tabla 9-1) hacen referencia a los llamados trastornos cronobiológicos,
que corresponden a síntomas relacionados con los signos vitales: inicio y recaídas en primavera y
otoño, mejoría vespertina y despertar precoz. Ante un paciente que inicia el cuadro en estas épocas.
mejora su estado por la tarde-nochc y duerme sin problemas pero se despierta de madrugada puede
casi con seguridad establecerse el diagnóstico de depresión endógena. Otros aspectos permiten
enfocar el diagnóstico: personalidad previa adaptada y normal, pérdida de apetito y peso, gran
inhibición o agitación, pérdida total de la capacidad de buscar y obtener placer (anhedonía),
tendencia a las recurrencias, delirios de culpa, ruina o hipocondría, riesgo de suicidio, historia
familiar de trastornos afectivos y Io que se conocen como marcadores biológicos, que son anomalías
que expresan la claudicación del eje hipotálamo-hipofisario (acortamiento de la latencia de sueño
REM, alteraciones en cl test de supresión de dexametasona, clisminución de la fijación plaquetaria
de serotonina e imipramina, etc.). Si bien no se conoce con exactitud la causa de estas depresiones,
se consideran biológicas (diencéfalo) porque los factores psicosociales apenas tienen relevancia y,
en cualquier caso, sólo intervienen dcsencadenando el cuadro en el primer episodio, pero no en
Otros sucesivos, que se inician de forma automática sin que intervengan factores externos. Por el
contrario, los síntomas clínicos, el curso autónomo, las anomalías biológicas detectadas, los
antecedentes familiares y la buena respuesta a los tratamientos biológicos y mala a las psicoterapias
avalan la causa neurobiológica.

TABLA 9- t. Diferencias entre la depresión endógena y la neurótica

3. Depresiones de causa psicosocial (psicogenas o neuróticas), cuya naturaleza se liga con conflictos
psicológicos personales (depresiones neuróticas o distimias) o con una respuesta emocional
enfermiza a conflictos desencadenantes externos (depresiones reactivas o trastornos adaptativos
depresivos). En general, se caracterizan (tabla 9-1) por ansiedad, autocompasión, ausencia de
trastornos cronobiológicos. curso fluctuante, ausencia de anomalías biológicas, reactividad de los
síntomas a contingencias externas, ausencia de trastornos psicomotores e ideas delirantes, menor
riesgo de suicidio y mayor refractariedad a los tratamientos biológicos que las depresiones
endógenas. En estos casos, la depresión supone una continuidad biográfica respecto a la situación
anterior del sujeto. No hay un corte transversal en la vida del paciente, puesto que antes de la
depresión existen problemas personales y/o sociales que explican el estado mórbido,
contrariamente a IO que ocurre en las depresiones endógenas, en las que el cuadro se instaura de
forma brusca, sin motivo, y el paciente Io vive como una auténtica ruptura biográfica, como ocurre
con cualquier otra enfermedad médica. desde la más banal, corno una gripe. a la más grave.

MANIFESTACIONES Clínicas

Las manifestaciones clínicas de la depresión pueden estructurarse en cincos grandes áreas (tabla 9-
2): a) afectividad, b) pensamiento-cognición, c) conducta, d) ritmos biológicos y e) síntomas
somáticos.

Afectividad

El síntoma más típico y característico de la depresión es la tristeza, máxima expresión humana de la

claudicación psicofisica. En el caso de las depresiones melancólicas, ésta se instaura rápidamente, a
veces de un día para Otro, y puede desaparecer con rapidez, pero en las depresiones psicógenas la
tristeza suele emerger progresivamente, en la medida en que el sujeto sufre un fracaso existencial
y personal progresivo. Otro síntoma afectivo típico es la anhedonín, o incapacidad de buscar y
experimentar placer. En las depresiones melancólicas la anhedonía es total, pues el enfermo no sólo
cg incapaz de buscar placer, sino que no puede experimentarlo aunque se encuentre en situación
agradable y placentera. Por el contrario, en las depresiones psicógenas la anhedonía es parcial, pues
cl paciente no tiene interés en la búsqueda de placer, pero puede experimentarto si se encuentra
cn una situación estirntllante y placentera. Con cierta frecuencia, sobre todo en caso de depresiones
leves, el sujeto experimenta apatía e indiferencia más que tristeza, como sentimientos que reflejan
el bajo tono vital. En estos casos la depresión puede pasar desapercibida. bajo cl paraguas de Io que
se denominan depresiones subclínieas, que por su escasa aparatosidad pueden cronificarse, pues ni
el propio sujeto las considera morbosas. No infrecuente e inespecífica es la ansiedad que puede
acompañar a un gran número de depresiones. de forma que pueden producirse dudas de
diagnóstico diferencial con los trastornos de ansiedad. Más raramente se produce el fenómeno
opuesto. que es la anestesia afectiva (15%), en la que el paciente se queja de que no siente ni
experimenta emociones y nota frialdad emocional.

Pensamiento-cognición

El pensamiento del individuo depresivo es siempre negativo y monotemático. No admite ningún

pensamiento positivo porque en la raíz de la depresión está inscrito Io más sórdido y nefasto de la
existencia humana. Valoración negativa y cul pable del pasado, un presente anodino y sombrío
97/178 nro sin solución cargado dc penumbra son la salvación que el paciente hace dc su vida. Por
eso las ideas de suicidio son frecuentes, como fruto de ese pensamiento tan negativo. Además, el
contenido del pensamiento se estrecha y queda reducido a muy pocos temas, todos de cariz
negativo. No es raro tampoco, sobre todo en las depresiones melancólicas graves, que el
pensamiento esté enlentecido, como si el paciente tuviera dificultades en pensar y la elaboración
mental fuera dificultosa y ardua, por Io que el habla es también lenta. Consecuencia de esta
situación mental es la pérdida de la autoestima y los déficit de concentración y atención, lógicos si
pensamos que el depresivo tiene una cognición perturbada y bajo rendimiento mental. En casos
extremos, como en las graves depresiones melancólicas, pueden aparecer delirios, que hacen
referencia a la destrucción moral (delirio de culpa), a la destrucción material (delirio de ruina) y a la
destrucción fisica (delirio hipocondriaco). Como en todo delirio, la convicción del paciente respecto
a la veracidad de su pensamiento es total e irreducible con el razonamiento y explicaciones lógicas.
Sólo un tratamiento biológico correcto puede sacar al paciente de su error.

Conducta

El individuo depresivo muestra un abandono personal. En los casos medios y graves se puede
observar una hipotonía general, ya que la musculatura está flácida, los miembros caidos y la
comisura labial con el clásico rictus melancólico. En casos especialmente graves melancólicos se
observa una clara inhibición psicomotora y mucho más raramente agitación. El aislamiento y el
rechazo de la relación interpersonal son también consecuencia del tono vital del paciente, que
rehuye todo contacto social. En algunos casos aflora el llanto que, a diferencia del que se produce
por ansiedad, que tranquiliza, no ayuda al paciente, pues proviene de un profundo sentimiento de
tristeza. El riesgo más grave de la conducta depresiva es el suicidio consumado, que cometen un 10-
15% de los sujetos melancólico

Ritmos biológicos

Hay determinados síntomas que, si bien no son frecuentes cuando aparecen, son patognomónicos
(típicos y específicos) de la depresión melancólica. En concreto, nos referimos al inicio o
empeoramiento del cuadro en primavera y/u otoño. la mejoría vespertina y el despertar precoz. NO
aparecen los tres síntomas en todos los pacientes melancólicos, pero cuando se detecta alguno hay
que darle la importancia diagnóstica debida. Por otra parte, puede ocurrir que un paciente explique
una mejoría vespertina clara en los primeros momentos del cuadro, pero ésta desaparece si el
trastorno se agrava y cronifica. Asimismo, en algunas depresiones muy graves, con delirios, pueden
difuminarse la mejoría vespertina y el despertar precoz, porque el cuadro está totalmente
desorganizado y no se mantienen siquiera esos trastornos cronobiológicos.

Síntomas somáticos

Los síntomas físicos son tan frecuentes en la depresión, que en un 50% de los casos son los más
relevantes. Pérdida de apetito y de peso, trastornos digestivos, estreñimiento, dolores, cansancio,
trastornos del sueño, disfunciones sexuales (frigidez, impotencia, anorgasmia) son algunos de los
más frecuentes. Ocasionalmente, el paciente da más importancia a estos síntomas que a los de tipo
psíquico que hemos descrito, porque subyace en él el temor a padecer una enfermedad médica
grave.

Obviamente, no todos los síntomas tienen el mismo peso específico para el diagnóstico de la
depresión y el tipo de ésta o para establecer un diagnóstico diferencial correcto. Las cefaleas, el
estreñimiento o el cansancio son inespecíficos, pero la tristeza profunda, la anhedonía o los
trastornos de los ritmos cronobiológicos son síntomas cardinales que orientan el diagnóstico.

ETIOPATOGENIA (MECANISMOS CAUSALES)

LOS factores causales biológicos (genética, neuroquímica. neuroendocrinología, etc.) se relacionan

con las depresiones endógenas, mientras que los de índole psicosocial (trastornos de la
personalidad, acontecimientos negativos de la vida, escaso soporte social) se asocian con las
depresiones psicógenas no endógenas.

En las depresiones melancólicas, el trastorno se centra en las zonas subcorticales hipotálamo-

hipofisarias. Se desconoce si existen diferentes tipos biológicos de depresión o, por el contrario, hay
un trastorno único y nuclear que provoca en cascada todas las anomalías biológicas detectadas.

Entre las depresiones psicógenas se han implicado factores todavía inciertos, como la pérdida de los
padres en la infancia, lo cual sensibilizaría al niño para padecer depresiones en la edad adulta. LO
que sí está demostrado es la presencia de acontecimientos negativos, en especial pérdidas afectivas
(fallecimientos, separaciones, divorcios, cambios de vivienda, etc.) en los meses previos al inicio de
un cuadro depresivo no endógeno y en los primeros episodios endógenos. También el escaso
soporte social y de pareja se considera un factor causal importante.

CURSO Y PRONÓSTICO

El curso y el pronóstico dependen del tipo de depresión. En las depresiones de causa orgánica, el
pronóstico es en general bueno una vez resuelto el problema fisico de base, excepto si esta es una
demencia.
En los trastornos unipolares endógenos, el inicio es más tardio que en los bipolares, hacia los 40
años, y la duración de los episodios se estima en alrededor de 5 meses, si bien en los casos atípicos,
con trastornos de la personalidad o enfermedades físicas concomitantes, la duración es más
prolongada. La tendencia a las recurrencias es muy elevada (70% tras el primer episodio y casi el
100% tras el tercero). Aunque estos episodios suelen responder totalmente a un tratamiento
biológico correcto, el 20% se recupera de forma incompleta al cabo de año. No es raro que los
primeros episodios se recuperen totalmente, pero que a medida que sc inicia la vejez la respuesta
sea menos brillante y más dificultosa. El bajo nivel intelectual, los rasgos de neuroticismo, la
hipocondría, la paranoia y la presencia de enfermedades físicas empañan el pronóstico.

Las depresiones reactivas suelen tener un buen pronóstico si no se sobreañaden otros factores.
Finalmente, las depresiones neuróticas o distimias tienden a cronificarse, ya que existe una
personalidad neurótica de base que dificulta un buen pronóstico.

TRATAMIENTO

Desde que en 1957 vieron la luz los primeros fármacos antidepresivos, el tratamiento de las
depresiones ha mejorado progresivamente. Nuevas familias de antidepresivos han ampliado las
posibilidades de los tricíclicos y los IMAO, que fueron los primeros fármacos utilizados. Si bien la
eficacia de los nuevos antidepresivos no ha mejorado sustancialmente la de los primitivos, se ha
atenuado sensiblemente el umbral de efectos secundarios y, por tanto, ha aumentado la posibilidad
de tratar a pacientes que antes presentaban dificultades por tener sobreañadido un problema
médico.

De cualquier forma, el tratamiento de las depresiones endógenas es diferente del de las depresiones
psicógenas. En las primeras hay que emplear antidepresivos y otras técnicas fisicas, como la terapia
electroconvnlsiva, para resolver el episodio. Otra cuestión es evitar las frecuentes recaídas, Io cual
debe abordarse con dosis elevadas de los antidepresivos que consiguieron la remisión del episodio,
con o sin eutimizantes, como las sales de litio o el ácido valproico. La psicoterapia es improductiva
cn estos casos. Por el contrario, las depresiones psicógenas deben tratarse con una combinación de
fármacos y psicoterapia. Los antidepresivos mejoran el estado de ánimo y reducen los síntomas
depresivos, en tanto que la psicoterapia ayuda a resolver conflictos y mejora las relaciones
interpersonales. Entre las psicoterapias, la interpersonal y la cognitiva, dirigidas a conseguir
beneficios a corto plazo, son las más acreditadas.

Si bien no vamos a entrar en detalles de cómo tratar una depresión, ya que es cuestión del médico
facultativo, vamos a facilitar una serie de normas básicas que ayuden a orientar el tratamiento y
contrarrestar los tópicos y malos entendidos.

Existen varias alternativas y estrategias para abordar las depresiones resistentes, que no responden
a un tratamiento correcto. De las depresiones endógenas, no más del son auténticamente
resistentes. Tras diferentes alternativas terapéuticas sin éxito hay que plantearse la posibilidad de
que la enfermedad subyacente sea orgánica o el diagnóstico sea erróneo.

2. Las vitaminas y los tónicos generales no tienen ninguna propiedad antidepresiva, que no sea
propiamente la sugestión. Las depresiones deben tratarse con fármacos antidepresivos.
3. los efectos indeseables de los antidepresivos pueden aparecer antes que sus efectos
terapéuticos. Éstos afloran entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento y a veces a la sexta
semana, mientras que los efectos secundarios pueden aparecer desde el principio. I lay que ser
prudente y no disminuir la dosis sin criterio o, en cualquier caso, bajar la dosis si aparecen efectos
indeseables y volverla a aumentar aj cabo de unos días.

Son frecuentes las recaídas por reducción o suspensión promatura del tratamiento. Conseguida la
mejoría, Io correcto es mantener la medicación durante meses (dc 6 a 12) antes de iniciar una
reducción progresiva. En algunos casos, en ciertos pacientes con episodios graves y tendencia n las
recurrencias puede estar indicado un tratamiento ininterrumpido.

4. No sólo el paciente, sino también la familia, deben recibir el soporte adecuado y la

información precisa sobre la naturaleza de la depresión. Ésta es una enfermedad médica de la cual
el paciente no sc recupera sólo con fuerza de voluntad, sino que precisa ayuda médica especializada
y un tratamiento correcto. No bastan buenas palabras, como «esfuérzate», «distráete», «vete de
vacaciones», «no trabajes tan— top, que muchas veces son contraproducentes porque fuerzan al
paciente a realizar actividades que le desbordan. También es totalmente negativo tomar decisiones
importantes en caso de padecer una depresión, porque la óptica está desenfocada y la visión del
mundo no es objetiva.

Trastornos afectivos bipolares

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar es el nuevo término de un cuadro descrito hacia finales del siglo XIX
Ya hacia mediados del siglo xx (1957), un autor alemán, Leonhard. distinguió con claridad los
trastornos depresivos unipolares (depresiones sin manía) de los bipolares (alternancia de episodios
depresivos y maniacos). En el capitulo anterior hemos descrito las depresiones unipolares, en las
que sólo se presentan episodios depresivos pero no cuadros maniacos, mientras que abordaremos
aquí los trastornos bipolares.

En el pasado el concepto de trastorno bipolar tenía un carácter mucho más restrictivo, puesto que
se aplicaba a cuadros graves con importantes episodios depresivos y maníacos (bipolares I). Sin
embargo, en la actualidad el concepto bipolar incluye formas más atenuadas, en las que los
episodios maníacos no son tan aparatosos (bipolares II), así como un cuadro que antes ge
consideraba un trastorno de la personalidad, que es la ciclotimia (Eje I), y que hoy se incluye entre
los trastornos bipolares (Eje i).

Este trastorno se ha constatado en todas las culturas y razas, con una prevalencia que se sitúa en
torno al de la poblacion general. La proporción de mujeres y hombres es similar en las formas graves
( bipolares I) y superior en mujeres en las formas más atenuadas (bipolares II). La edad media de
inicio son los 30 años, y sólo un de los casos se inician después de los 50 años, y en estos casos hay
que sospechar la existencia de factores orgánicos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro clínico del trastorno bipolar se caracteriza por la alternancia de episodios maníacos y
depresivos. El trastorno puede iniciarse con un cuadro maníaco. hipomaníaco o depresivo. En
ocasiones el paciente presenta varios episodios depresivos antes de presentar uno maníaco. los
autores europeos convinieron en que para establecer el diagnóstico de depresión unipolar se
precisaba un mínimo de tres episodios depresivos sin manía intercurrente. Por otra parte, en
personas jóvenes el primer episodio puede ir seguido de un período asintomático de varios años,
pero con el tiempo los períodos intercríticos van reduciéndose, de forma que se presentan cada vez
con más frecuencia episodios con el paso del tiempo.

Cada paciente tiene un patrón personal y constante de presentación, tanto de los episodios
maníacos corno de los depresivos.

El cuadro depresivo guarda grandes similitudes con las manifestaciones clínicas descrita para las
depresiones endógenas, si bien los individuos con depresión bipolar presentan inhibición e
hipersomnia diurna más acusadas que aquellos son depresión unipolar. Asimismo, los episodios
bipolares son más cortos (3-6 meses) y frecuentes (media de 2 años) que los unipolares, y responden
mejor a las sales de litio y otros fármacos eutimizantes (fármacos reguladores del estado de ánimo)
que los unipolares.

Por su parte, el cuadro clinico de la mania es polimorfo, pero en general está marcado por lo que se
conoce como taquipsiquia, que supone una aceleración general de todas las funciones psíquicas
(afectividad, pensamiento, conducta, sexualidad. etc.). Aunque la manía se caracteriza sobre todo
por un estado de ánimo desbordante, lábil y patológico, Io más específico es la hiperactividad
general, de forma que un paciente puede estar maníaco sin estar eufórico, pero jamás sin tener un
punto más 0 menos acusado de hiperactividad. El inicio más frecuente y constante del cuadro son
los trastornos del sueño, la insaciabilidad alimentaria, el consumo excesivo de tóxicos, la
desinhibición sexual, las compras excesivas e innecesarias o los proyectos de trabajo inapropiados
de forma concreta, la mania se manifiesta en varios frentes:

Afectividad. Lo más típico es el ánimo desbordante y lábil. El tono afectivo del paciente es
dc una euforia inusual, quo cambia con facilidad si se le contradice y se convierte en irritabilidad y
hostilidad. La afectividad es, lógicamente, expansiva e invasiva. A diferencia del esquizofrénico, que
tiene un ánimo vacío. que no trasciende a los otros, el del maníaco es contagioso.

Pensamiento-cognición. El curso del pensamiento está tan acelerado que en ocasiones se

convierte en Io que se denomina «fuga dc ideas»: el pensamiento pasa de un tema a otro con suma
facilidad, de forma que el paciente se refiere a algo determinado pero pasa a otro tema
rápidamente, porque oye una palabra o un ruido que le distrae, y le lleva sin solución de continuidad
a otro contenido mental. Por supuesto, el discurso cs verborreico. El contenido es megalomaníaco,
cargado de grandeza y omnipotencia. Dice que va a hacer grandes cosas y realizará obras magnas,
su pasado es aristocrático y todo en su biografía es esplendoroso. En ocasiones presenta delirios de
grandeza (mania delirante) y más raramente estados dc confuSión, marcados por desorientación,
delirios poco estructurados y grandes variaciones del estado dc ánimo (manía confusa).

Conducta. La conducta es hiperactiva y desorganizada. A veces se presenta agitación

psicomotriz. En general, se observa desinhibición en todos los órdenes. La sexualidad está
acentuada y esa promiscua, así como la alimentación, que se incrementa de forma desaforada. y la
relación social, que no tiene límites. E) paciente comete actos inapropiados socialmente y se
relaciona de forma desenfadada con los demás, abordándolos sin inhibiciones ni cortapisas. Son
tipicas las compras excesivas e improcedentes, que a veces constituyen los primeros síntomas y son
muy significativos para la familia. Los viajes innecesarios y los negocios improcedentes, bajo
valoraciones imprudentemente optimistas y desajustadas, son también propios de los estados
maníacos.

Otros síntomas. El paciente no tiene conciencia de enfermedad ni hace autocrítica de su

estado. Por ello es difícil que se someta a tratamiento, pues su estado de euforia exaltado es
interpretado por el paciente como signo de salud desbordante y no de enfermedad. Asimismo, las
horas de sueño están muy reducidas y a veces se instaura un insomnio casi total. El paciente pierde
peso como consecuencia de esa actividad desbordante, infatigable. Su memoria se incrementa, si
bien se produce un déficit de la memoria reciente, y se observa también sensibilidad sensorial
acusada.

Es preciso puntualizar algunas formas del trastorno bipolar:

Hipomanía. Son estados atenuados del estado maníaco típico. Algunos pacientes no
sobrepasan este estado, y en otros constituye la puerta de entrada del estado maníaco típico. A
veces los estados hipomaníacos son inducidos por fármacos (generalmente antidepresivos).

Mania secundaria. Son manías provocadas por causas orgánicas médicas (metabólicas,
infecciosas, neurológicas, tóxicas, etc.). En estos casos no se detectan antecedentes familiares
afectivos, y el inicio es más tardío que en las manías puras, aunque el perfil clínico es superponible
al de éstas.
 Ciclación rápida. El de los pacientes bipolares presentan ciclos muy cortos: cuatro o más
episodios depresivos o maníacos al año. Son casos especialmente graves y responden pobremente
al litio.

Manía disforica (estados mixtos). Son cuadros raros en los que coexisten simultáneamente
síntomas depresivos y maníacos. Son más graves que la manía pura y tienen un pronóstico peor.

Trastorno afectivo estacional. Fue descrito hace dos décadas como un trastorno afectivo
de incidencia estacional y prevalencia desconocida, que se caracteriza por alternancia dc
depresiones en invierno y estados hipomaníacos en primavera-verano, ligados probablemente a los
ciclos de la luz relacionados con la secreción dc melatonina. El cuadro, más frecuente en países
nórdicos, se caracteriza por depresiones moderadas que no sc inician por precipitantes y cursan con
fatiga, hipersomnia diurna, dolor de cabeza, trastornos del sueño e ingesta excesiva de hidratos de
carbono (dulces, patatas, pasta, etc.).

ETIOPATOGENIA (MECANISMOS CAUSALES)

Aunque no se conoce la causa precisa del trastorno bipolar, puede afirmarse que es de naturaleza
neurobiológica por varios motivos: a) la participación genética está demostrada, ya que la
morbilidad familiar es muy superior al de la prevalencia admitida para la población genéral: en los
padres es del 12%, en los hermanos del y en los hijos del 24,5%, aunque se desconocen los
mecanismos de transmisión; b) el cuadro cursa al margen de factores psicológicos y sociales
desencadenantes, y c) el cuadro maníaco no responde a tratamientos psicológicos y sí lo hace a
terapéuticas biológicas, como cl litio, los antipsicóticos y el electroshock.

Si bien no se conocen los mecanismos neuroquímicos exactos que subyacen en esta enfermedad,
se han postulado teorías que implican a la noradrenalina, la serotonina y la dopamina, así como al
desequilibrio colinérgico/adrenérgico. A nivel neuroanatómico se ha postulado una disfunción del
hemisferio cerebral no denominante.

CURSO Y PRONÓSTICO

La edad dc inicio del trastorno bipolar se sitúa antes de los 30 años en cl de los casos, y antes de los
50 años en el 90%. Cada vez se adelanta más la aparición de la enfermedad, si bien en jóvenes los
síntomas son más imprecisos (irritabilidad, hiperactividad, insomnio, trastornos de la conducta). La
duración de los episodios sin tratamiento es variable, pero es de alrededor de 4 meses, y constante
en cada paciente. Los intervalos asintomáticos, que duran de promedio 2 años, son más cortos que
en las depresiones unipolares. Los cicladores rápidos constituyen un grupo de especial malignidad
(15%).

La cronificación sólo se produce en cl 5% de los casos, pero en un elevado número (20-60%) se

detecta un notable deterioro laboral, familiar y social, manifiesto en un 10-15% de los pacientes. El
abuso de sustancias está presente en el 60% de los pacientes bipolares y empeora el pronóstico. La
tasa dc suicidios consumados se elaboren el 15-20% de los casos. Evidentemente, el tratamiento
farmacológico mejora el pronóstico y reduce el riesgo de suicidio.

TRATAMIENTO
Hay que distinguir cl tratamiento clel episodio agudo del tratamiento de mantenimiento dirigido a
evitar recurrencias. El tratamiento del episodio depresivo sigue las directrices que hemos sugerido
en el capítulo dc las depresiones (v. cap. 9), si bien con prudencia para no provocar un cambio a un
estado maníaco, por Io que la asociación con litio u otro eutimizante es ineludible. Por su parte, el
tratamiento de la manía aguda se efectúa con litio, antipsicóticos y en casos graves con
electroshock. Un 70% de los casos requieren hospitalización, pues la ausencia de conciencia de
enfermedad impide la colaboración del paciente y un tratamiento ambulatorio. En este período la
psicoterapia está contraindicada, aunque hay que intentar conseguir una buena relación con el
paciente que permita realizar un tratamiento adecuado. El cese de la agitación y la reinstauración
del sueño son índices predictores de buena respuesta.

El tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar se realiza desde Otra perspectiva que el
tratamiento agudo. En este caso, el objetivo se centra en evitar futuras recurrencias. El litio continúa
siendo el fármaco más eficaz, con un índice de eficacia dc alrededor del 75% de pacientes. En los
últimos años otros eutimizantes completan la acción del litio (valproato sódico, carbamazepina,
lamotrigina, topiramato, gabapentina), aunque con menor apoyo experimental. A menucdo hay que
combinar dos o más de estos fármacos para conseguir favorable. Todos estos medicamentos deben
administrarse con control médico riguroso, pues no son inocuos, en especial el Iitio, que debe
mmntenerse dentro de unas determinadas concentraciones (0,6-1,2 mEq/I) para que no sea ineficaz
0 tóxico. Aunque la psicoterapia no es eficaz en el trastorno bipolar, los programas psicoeducativos,
dirigidos a informar al paciente y mejorar el cumplimiento farmacológico, son muy útiles.

Esquizofrenia

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia, enfermedad de origen desconocido, es el paradigma de la locura. Agrupa toda una

serie de trastornos de inicio precoz, curso crónico y tendencia ai deterioro en todas las funciones
hasta el punto de producir graves incapacidades en todas las áreas: laboral. social, familiar. A finales
del siglo XIX, Kraepelin agrupó una serie de cuadros distintos (catatonía, hebefrenia, paranoia) y los
integró bajo una sola entidad que denominó demencia precoz porque se producía en jóvenes y tenía
tendencia al deterioro. Pocos años después, Bleuler rebautizó esta enfermedad como esquizofrenia,
que es el nombre que ha perdurado hasta nuestros días.

Sin duda la esquizofrenia es la enfermedad mental más grave que existe en psiquiatría, con una
prevalencia que se sitúa en torno al 1% de la población general. Si bien en el siglo xx la interpretación
de este trastorno sufrió aproximaciones psicológico-sociales, como la analítica-existencial, el
psicoanálisis o la antipsiquiatría, en el momento actual existen pocas dudas acerca de su naturaleza
neurobiológica. Las razones de su base fisica son las siguientes: a) la participación genética está
acreditada; b) en los casos más graves se han detectado anomalías gracias a los estudios de imagen
de la función cerebral, y c) sólo los tratamientos biológicos (terapia electroconvulsiva, fármacos
antipsicóticos) son capaces de incidir positivamente sobre la enfermedad, pues los dispositivos de
índole psicosocial (hospitales de día, programas psicoeducativos, etc.) sólo actúan corno
tratamientos complementarios, pero no son capaces de incidir sobre los síntomas y el curso de la
enfermedad.

LO cierto es que esta grave enfermedad ha mejorado sensiblemente su pronóstico desde que hace
medio siglo aparecieron los fármacos antipsicóticos, puesto que antes los pacientes estaban
condenados a pasar su existencia en los grandes manicomios. A partir de 1952, momento en que
salió al mercado el primer fármaco eficaz, la clorpromazina, se frenaron drásticamente las
hospitalizaciones en los manicomios y empezaron a reducirse los ingresos. La aparición reciente de
nuevos antipsicóticos (llamados atípicos) ha contribuido a tratar esta enfermedad de forma más
eficiente, aunque persiste su malignidad.

MANIFESTACIONES Clínicas

Los síntomas de la esquizofrenia configuran un cuadro polimorfo que afecta a casi todas las
funciones psíquicas.

La enfermedad puede irrumpir bruscamente, de forma florida, o de manera insidiosa a Io largo dc

un prolongado período de meses o años, en los que cambia la conducta del paciente, que se vuelve
más raro y huraño y baja mucho el rendimiento, pero sin que aparezcan aún los síntomas más
evidentes. Los clásicos dieron gran importancia a este período, cn cl que no se observan todavía
delirios, pero sí lo que se conoce como «tcmple delirante»,

Trastornos del pensamiento y el lenguaje

Los trastornos en estas funciones son muy característicos de la esquizofrenia. Son frecuentes las
ideas delirantes, aisladas o sistematizadas, que se relacionan con diversos temas: persecución,
envenenamiento, celos, mística-religión, hipocondría, etc. Como todos los delirios primarios, son
incorregibles, irreversibles, incomprensibles, invasivos e imposibles. En efecto, estos delirios no se
modifican por el razonamiento lógico y permanecen inalterados si no se tratan con tratamientos
biológicos. Son incomprensibles, pues se refieren a temas que resultan extraños y de contenido
claramente inverosímil, excepto para el enfermo, que cree con convicción delirante en ellos. Si el
delirio es estructurado, con el tiempo no sólo se va consolidando, sino que se ramifica y extiende en
una red cada vez más amplia y sofisticada.
En general, el mundo para el esquizofrénico cambia y se vuelve más amenazante. Otros síntomas
no tan frecuentes, pero

también muy significativos. son los fenómenos de difusión y sonorización del pensamiento. así
Como eco, control y robo de éste. El enfermo cree que sus pensamientos son captados y
manipulados por otra gente, en ocasiones desconocidos que pretenden controlarle.

Existen otros trastornos del pensamiento no tan frecuentes como los anteriores pero significativos,
como el mutismo. asociaciones del pensamiento inconexas. pensamiento disgregado, sin sentido ni
conexión de una frase con otra, y bloqueo del pensamiento. de forma que el paciente queda mudo.
En casos crónicos y graves. el enfermo inventa palabras (neologismos) que sólo tienen sentido para
él.

Trastorno sensoperceptivos

Son típicas las llamadas seudoalucinaeionés auditivas, que son voces interiores que el paciente
siente dentro de su cabeza. Las voces dialogan entre sí o contentan cosas negativas y amenazantes
entre el paciente. Raramente las seudoalucinaciones son de tipo visual (en este caso hay que
establecer el diagnóstico diferencial con trastornos orgánicos) o gustativo (se establece el
diagnóstico diferencial con los tumores). Las seudoalucinaciones no son tan frecuentes como los
delirios, pero cuando aparecen confieren al euadro una malignidad especial.

Trastornos de la afectividad

Es frecuente, sobre todo en cuadros crónicos, el llamado aplanamiento afectivo, que puede
confundirse con la depreSión. Sin embargo. en el aplanamiento afectivo del esquizofrénico el
paciente más que triste estó desconectado del mundo exterior y ha perdido las conexiones con la
realidad, mientras que la hipotonía afectiva del depresivo conecta con el mundo exterior y no
supone una pérdida de las coordenadas de la realidad, puesto que su origen es una tristeza
profunda. Otros sintomas de la esfera afectiva son la discordancia afectiva (respuestas afectivas
extemporáneas y fuera de contexto), el embotamiento emocional, la incongruencia afectiva
(amorodio hacia la misma persona), la apatía, la lentitud, la frialdad emocional, el negativismo, la
inadecuación emocional 0 carnbios emocionales improcedentes con síntomas que pueden
apreciarse y que dificultan mucho la relación del enfermo con el entorno.

Trastornos psicomotores

Aunque más infrecuentes que los síntomas anteriores, los trastornos psicomotores son muy
característicos. hasta el punto de que en un subtipo de esquizofrenia, la catatónica, estos trastornos
son lo más relevante y significativo del cuadro. Se pueden observar, sobre todo en las esquizofrenias
crónicas, estupor, agitación, flexibilidad cérea (alternancia de agitación y rigidez e inmovilismo total,
en el que los miembros quedan inmóviles aun si se les coloca en una posición forzada), manierismos
(movimientos o posturas voluntarias alambicadas y extravagantes realizadas de forma repetida),
ecopraxia (imitación de movimientos y gestos de la persona que el paciente observa) y estereotipias
motoras (movimientos repetidos que no tienen una finalidad).

Autismo
Este término se refiere al aislamiento del mundo exterior, que puede manifestarse ya en los
primeros estadio la enfermedad hasta alcanzar la desconexión total. Si la enfermedada se cronifica,
no es raro que el paciente viva aislado en propi mundo, sin relación alguna con nadie en el contexto
de una existencia fantástica, irreal, impenetrable y desconectada del exterior. El autismo marcado
es propio de enfermos crónicos afectos de un deterioro personal importante.

Otros síntomas

Raramente se observan otros síntomas, como apariencia estrafalaria y rara, excepto en casos
crónicos. Pueden presentarse delirios de la memoria, en las que se falsean de manera delirante los
recuerdos. No son excepcionales los trastornos de la conducta alimentaria, en especial el rechazo
de la cornida por temor al envenenamiento. La agresividad inmotivada también puede observar así
como perturbaciones constantes de la sexualidad, al igual que el insomnio. El deterioro psicótico
está siempre presente, de forma más evidente en los casos crónicos con gran empobrecimiento
cognitivo y personal, pero también en los cuadros más leves. Después del primer episodio, tanto la
familia como 108 conocidos constatan que el paciente no es el mismo que antes de iniciarse la
enfermedad. Está empobrecido e infantilizado, y si era un estudiante brillante no puede continuar
los estudios; en definitiva, ha cambiado profundamente y no volverá a ser el que era. En los casos
más graves, el sujeto queda en un estado de grave afectación, reducido a la condición de «casi un
vegetal».

CLASIFICACIÓN

Todos estos síntomas tan variados pueden presentarse en la esquizofrenia, pero en distinta
proporción y relevancia, configurando las diferentes formas clínicas de esta enfermedad, que
describimos a continuación.

Esquizofrenia catatónica

LOS trastornos psicomotores (inhibición motora, catalepsia, estupor, flexibilidad cérea) son los
síntomas predominantes. La llamada catatonía estuporosa se presenta junto a negativismo,
mutismo, obediencia automática, manierismos, ecopraxia o acolalia, y puede alternar con episodios
de agitación. En el pagado esta modalidad de esquizofrenia era más frecuente que en el momento
actual, pues hoy se diagnostican con más facilidad causas orgánicas (tóxicas, metabólicas,
infecciones. tumores medicamentos, etc.), que antes pasaban desapercibidas y provocaban
cuadros catatónicos parecidos al que caus frenia. La catatonía mortal de Stauder correspondiente
sin duda a este tipo de catatonía secundaria a causas orgánicas.

Esquizofrenia bebefrénlca (desorganizada)

Aparece en la pubertad de forma insidiosa. Es una forma muy agresiva, deteriorante y crónica de la
enfermedad. Se caracteriza por un lenguaje y comportamiento desorganizados, afectividad
aplanada o inapropiada (son típicas las risas o sonrisas vacuas, insulsas e improcedentes) y, en
general, una conducta regresiva (aspecto infantil y bobo). Las ideas delirantes y las
seudoalucinaciones, si están presentes, son fragmentadas y poco sistematizadas.

Esquizofrenia paranoide
Es la forma más frecuente y de aparicion más tardía. Tiene mejor evolución que los otros subtipos.
El núcleo del cuadro lo ocupan los delirios y las seudoalucinaciones. El deterioro, también posible,
no es tan acusado corno en otras formas clinicas.

Esquizofrenia simple

Este subtipo extremadamente grave se inicia de forma insidiosa y cursa con deterioro importante y
autismo. Se caracteriza por ausencia de síntomas positivos (delirios, seudoalucinaciones) y
presencia de síntomas negativos, como pobre respuesta emocional, disminución del impulso, del
interés y de la iniciativa, así como tendencia al aislamiento, apatía y mutismo. La respuesta al
tratamiento cs muy pobre.

ETIOPATOGENIA (MECANISMOS CAUSALES)

La esquizofrenia constituye un trastorno heterogéneo, de naturaleza neurobiológica, pero sin que

se haya podido determinar con exactitud la causa final de la enfermedad. El peso de la transmisión
genética está totalmente acreditado, y la prevalencia en la población general, del aumenta si existen
ante— cedentes familiares: llega al si uno de los progenitores cs esquizofrénico. y el riesgo es cuatro
veces mayor (46%) si ambos padres están afectados. Los estudios de adopción que los familiares
biológicos de sujetos esquizofrénicos, pero no que los adoptivos, tienen mayor riesgo de desarrollar
la enfermedad, Io cual revaloriza el papel de la herencia. Sin embargo, se desconoce la forma y los
mecanismos de transmisión genética.

Desde la perspectiva de la neuroquímica, se han implicado neurotransmisores, sobre todo la

hiperactividad de la dopamina, que se corrige con fármacos antipsicóticos. En las últimas dos
décadas se ha estudiado con distintas técnicas (resonancia magnética, tomografia axial
computarizada, tomografía computarizada por emisión de fotón único, tomografía por emisión de
positrones) el cerebro dc estos pacientes, y se ha constatado la existencia de dilatación ventricular,
estrechamiento de los surcos cerebrales, atrofia cerebelar y disminución del tamaño de los lóbulos
temporal y frontal, así como aumento de los ganglios basales. Se ha demostrado una relación entre
la dilatación de los ventrículos cerebrales y el funcionamiento previo, el de. terioroy mala respuesta
al tratamiento. Sigue todavía vigente la hipótesis dc la hipofrontalidad en la esquizofrenia, es decir,
un bajo funcionamiento de los lóbulos frontales cerebrales, lugar en el que radican las actividades
psíquicas más nobles (pensamiento, programación de la conducta, etc.). De cualquier forma, la
esquizofrenia es una enfermedad que posiblemente afecta a múltiples circuitos cerebrales.

Los factores psicosociales no parecen tener una acción causal, y las condiciones sociales negativas
más bien parecen consecuencia y no causa de la enfermedad. Si bien en 01 pasado se identificó a la
familia como generadora dc la esquizofrenia, en la actualidad se ha desestimado esta propuesta, y
la familia tan sólo sc vincula al pronóstico del trastorno, puesto que las recaídas más frecuentes se
producen en sujetos con familias que expresan un elevado grado de hostilidad e incomprensión
hacia la enfermedad. Parece evidente que la enfermedad se relaciona con una elevada
vulnerabilidad biológica específica, que quizá pudiera ser desencadenada por estrés o aparecer de
forma autónoma sin desencadenantes

Curso Y PRONÓSTICO
La esquizofrenia es, por definición, una enfermedad de curso crónico, si bien tiene diferentes
posibilidades de evolución: inicio insidioso hacia la cronicidad. diversos brotes (episodios) con
deterioro ligero o brotes con deterioro acusado, sobre todo tras el segundo o tercer episodio. Las
recaídas son muy elevadas, ya que un de los pacientes en tratamiento recae antes de los 2 años, y
entre quienes no se medican las recaídas alcanzan el 80%.

La introducción en la década de 1950 de los antipsicóticos no ha mejorado cl curso a largo plazo,

pero si el pronóstico, en especial reduciendo el número de recaídas. Sigue a grandes rasgos vigente
la ley clásica de los tres tercios. Según esta ley, un tercio de los pacientes tiene buen pronóstico y
lleva a cabo una vida normal, si bien nunca se produce una recuperación absoluta y se requiere un
tratamiento continuado. Otro tercio presenta síntomas significativos, y a pesar de cierto deterioro
puede desenvolverse en la comunidad. El tercio restante presenta un deterioro notable y grandes
limitaciones para manejarse socialmente. En concreto, en un 5-10% los cuadros son tan graves que
presentan continuamente sintomatología activa y requieren ingreso permanente en un centro
psiquiátrico.

Aunque con amplias variaciones y condicionantes, los predictores de un pronóstico positivo se

concretan en el inicio agudo, la situación de pareja, el país en desarrollo y el subtipo agudo y
catatónico, mientras que los predictores negativos se refieren al inicio insidioso, cl sexo masculino,
la mala adaptación premórbida, el consumo de drogas y los subtipos hebefrénico y simple.

TRATAMIENTO

El tratamiento fundamental es el biológico, ya que es el único capaz de modificar el curso de la

enfermedad. Los tratamientos psicosociales (psicoterapia, hospital de día, psicopedagogía,
rehabilitación) son un buen complemento, pero no inciden sobre la causa nuclear ni modifican los
síntomas.

Los fármacos antipsicóticos constituyen la base del tratamiento de la esquizofrenia, desde que se
introdujo la clorpromazina en 1952. Estos fármacos, hoy mejorados con la introducción de los
antipsicóticos atípicos, que caus 119/178 menos efectos secundarios, han permitido la extermlos
pacientes fuera de los hospitales y la instauración de la Ilamada psiquiatría comunitaria, en la que
el enfermo vive en la comunidad fuera del manicomio.

Como las recaídas son frecuentes (50% en el primer año tras ser dados de alta y 85% en los primeros
5 años), sobre todo si se abandona la medicación, se aconseja mantenerla 2 0 3 años como mínimo
tras el primer episodio agudo y hasta 5 años tras el segundo episodio. Sin embargo, la mayor parte
de los pacientes requiere tratamiento indefinido toda la vida. Por esta razón. es importa nte
complementar el tratamiento farmacológico con Otro psicoeducativo y rehabilitador, que
conciencen al paciente y a la familia de la necesidad de un tratamiento continuado.

Ocasionalmente, en pacientes reticentes a tomar la medicación oral diaria pueden ser útiles los
antipsicóticos de acción y liberación prolongadas (depot), que se administran cada 2 o 4 semanas
por Via intramuscular.

Otra herramienta terapéutica en las formas agudas, muy especialmente en el subtipo catatónico, cs
la terapia electroconvulsiva. En pacientes con respuesta escasa 0 parcial a los antipsicóticos hay que
valorar esta posibilidad terapéutica.
Tal como hemos indicado, las terapias psicosociales son un excelente complemento de la
psicofarmacología. dirigidas a mejorar la capacidad funcional y la interacción social, y de forma
prevalente a que el paciente y la familia comprendan la enfermedad, la acepten y entiendan que es
básico mantener un tratamiento adecuado.