Posibilidades

de intervención en el dolor agudo

postoperatorio.
José Luis Aguilar (Cote)
Jefe Servicio Anestesiología Reanimación y Unidad del Dolor
Prof. Facultad Medicina UIB
Coordinador Grupo Trabajo Dolor Agudo SED
Hospital Universitario Son Llatzer
Palma de Mallorca
 Vías ascendentes duales Limbic Cortex

Sensory Cortex

Thalamus

Peripheral
Nociceptor
Ascending
Descending
Pathways
Pathways

Mid Brain

Sensory
Fiber Dorsal
Horn

Spinal Cord

Efferent
Fiber

Slide courtesy of Raymond Sinatra, MD

 Limbic Cortex
Dolor fisiológico
Sensory Cortex

Thalamus

Ascending
Nociceptor
Pathways

Mid Brain

Sensory
Fiber Dorsal
Horn

Spinal Cord

Efferent
Fiber

Slide courtesy of Raymond Sinatra, MD

 Analgesia Multimodal Opioids
α2-Agonists
Acetaminophen
N-methyl-D-aspartate
(NMDA) antagonists

Local anesthetics (LA)

infiltration
Acetaminophen
Anti-inflammatory agents
COX-2 inhibitor

LA via peripheral
nerve catheters
Local anesthetics
Opioids
α2-Agonists
NMDA antagonists
COX-2 Inhibitors

Slide courtesy of Raymond Sinatra, MD and modified for educational purposes

 Nociceptivo
Dolor Neuropatico
Mixto
 analgesia
Multimodal
 facilitador Descendente
Sistema Inhibitorio

5HT, NA, endorfinas

 Trauma

X
Anestésicos
Locales
 ASIC3 = amiloride-sensitive
cation channel 3 (ACCN3)
or testis sodium channel
1 (TNaC1)

Flujo de Na+ y Ca++

Na+ Channel

• Antagonistas de los canales (ASIC3) como nuevos ANALGÉSICOS

• ASIC transduce una señal incisional “ischemic-like”:
• pH < 6,8 lactato > 6mM Baja tension zonal de O2
 Gate
Gate

QX-314 is a quaternary lidocaine derivative

“permanent and long lasting closing” oh the gate = Compuerta…

block of TRPV1
transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (TrpV1), also known as
the capsaicin receptor and the vanilloid receptor - QX314
 Activación del NOCICEPTOR sensibilización e hiperalgesia
• El trauma quirúrgico tisular provoca activación y sensibilización del nociceptor.

• Ello provoca dolor continuo en reposo y respuestas aumentadas a estímulos en el lugar de la

agresión (hiperalgesia primaria y … secundaria ulteriormente).
• Hiperalgesia (al calor y NO al frío) y mecánica que dura 7 días

• Diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas (incluyendo desbridamiento de quemaduras)

implican a distintos órganos y tejidos específicos adyacentes a ellos, con una variedad de
pautas de sensibilización del nociceptor y diferencias en la calidad, localización, e intensidad
del dolor postoperatorio.
• Los mediadores liberados localmente y sistemicamente durante y después de la cirugía
sensibilizan al nociceptor:
Ø prostaglandinas, interleukinas, citokinas y neurotrofinas (p. ej. factor de crecimiento neural (NGF),
glial-derived neurotrophic factor (GDNF), neurotrofina (NT)-3, NT-5, y brain-derived neurotrophic
factor (BDNF).
• El pH tisular bajo (ácido pH 6,8), la baja tension de O2, y la concentración elevada
de lactato (>6mM) persisten en la zona quirúrgica durante varios días. (ASIC3)

• Estas respuestas pueden contribuir a la sensibilización periférica (p. ej. fibras C

musculares) y al dolor espontáneo tras una incisión quirúrgica.
– (manguito isquemia y LIA)

• Los Granulocitos Neutrófilos periféricos (NGs) contribuyen a la sensibilización

periférica y dolor trás la incision quirúrgica.
– Las respuestas endógenas monocito CD14+ (p. ej. por la de señal TLR4) se asocian a
diferencias en el curso temporal del dolor postquirúrgico.
– (Factor del Complemento C5 = diana terapéutica)
• El daño parcial a axones sensitivos durante la cirugía conduce a actividad
espontánea y a un descenso de umbral de activación junto con respuestas
aumentadas a un estímulo normal.
• La hiperestesia puede ser atribuida a una sensibilidad aumentada de axones no
seccionados, pero si lesionados (axonotmesis), que generan densidades
aumentadas de canales de Na+ anómalos y con ello se posibilitan descargas
ectópicas espontáneas.
• Estas descargas ectópicas pueden ocurrir en varios lugares de toda la longitud del
axón.
• La expresión de receptores a lo largo de los axones se altera, haciéndolos más
sensibles a sustancias algogénicas e, incluso pueden llegar a responder a sustancias
a las que no responden normalmente.
– Watson JJ. BioDrugs 2008; 22: 349–359 Pogatzki-Zahn E. PAIN Reports 2017;2(2): p e588
• Durante la cirugía la sección nerviosa es inevitable. Un nervio con axonotmesis
típicamente sufre una degeneración Walleriana.
• La respuesta inflamatoria asociada a la cirugía puede alterar la expresión de genes
en el GRDorsal, y ello aumenta la síntesis de receptores periféricos que sensibilizan
a los nociceptores.
• La regeneración nerviosa puede producir neuromas traumáticos en sus extremos
lesionados, por regulación anómala de la degeneración, a menudo cerca de la
herida. Estos bulbos están formados por brotes de axones que pueden responder a
catecolaminas.
• Los neuromas pueden acumular canales de Na+ anómalos que contribuyen a su
sensibilidad y activación.
• Las neuronas del GRDorsal producen descargas ectópicas que pueden generar
dolor y parestesias.
2017
 2050
Cuarta edad sigue
aumentando

• Edad media Intervenciones Q. = 63 años

• EVA ?
• Disfunción Cognitiva Postoperatoria / Delirio
• Transición vía ev a oral…domicilio…paracetamol !!!
• 32 – 4 – 11 – 17
• 2021
• Teléfono llamadas
• Movimiento y tragar tonsilectomía
• TENS
• Acupuntura y auriculopuntura: toracotomía, cirugía espalda, PTR/artroscopia
• Opioides y AINEs oral antes que ev
• PCA ev … pura…sin infusión basal excepto opioides crónicos previos
• Celecoxib 200-400 mg pre cirugía (No en CABG)
• Gabapentina y pregabalina pre en tolerantes a opioides (ligandos α2δ)
• Ketamina 0,1-0,5 mg/kg y 10 µg/kg/min especialmente en tolerantes a
opioides
• Lidocaína ev 1,5 mg/kg y 2 mg/kg/h (- ileo - Est ½ - NVPO y oferta analgesia)
• LIA
• Dolor Neuropático Agudo Postop !
• Clonidina asociada a AL (alarga efecto)
• Sacarosa (azúcar común) oral en niños = analgesia
• Dexametasona: analgesia, - NVPO y - fatiga postop
Pupilómetros
 Novedades farmacológicas en DAP

q Sufentanilo PCA sublingual 15 µg Zalviso®

q Ibuprofeno ev
• 400 mg/8h (Trometamol) Solibu®
• 600 - 400 mg/8h (Arginina) BBraun®

q Dexketoprofeno/tramadol 25/75 ORAL 1 comp/8h Enanplus®

 ARGININA

O2

Citrulina

NO
(Óxido Nítrico)
• La L-arginina actúa como sustrato de las enzimas que sintetizan el óxido
nítrico (NO).
• El ibuprofeno-arginina libera NO y que este NO protege frente a efectos
apoptogénicos y citotóxicos.
• ibuprofeno-arginina está dotado de efectos antiinflamatorios potenciados.
DEXKETOPROFENO
FUNCIÓN RENAL
DEXKETOPROFENO
FUNCIÓN HEPÁTICA
• Cada maestrillo tiene su librillo….y su entorno
•…uno debe adaptarse a él a la hora de establecer un
Protocolo Analgésico Institucional por Defecto (PAID)
• PAID puede ser la solución al problema Dolor no
controlado o … un cambio total “que mande el paciente
(TICs) y la enfermera, formada, le de soporte”
• Hospital y … domicilio – AP
• Transición de un entorno al otro
#SEDPalma2018 Muchas
Gracias
• Neuropraxia o axonopraxia: como resultado de un politrauma, contusión, compresión o isquemia, se
produce falla o pérdida de la conducción nerviosa debida a un corte, sin poderse demostrar daño
estructural del nervio.
– No hay degeneración walleriana
– Como única alteración microscópica podría encontrarse fragmentación de la vaina de mielina en relación a la zona
traumatizada.
• Axonotmesis: Lesión de nervio del axón distal al sitio de la lesión. Elongación de las fibras.
– La regeneración del axón es espontánea y de buena calidad, pues los tubos endoneurales intactos guían las yemaciones
axoplasmáticas hacia sus propias conexiones periféricas (degeneración walleriana ).
• Neurotmesis: Cualquier lesión del nervio (parcial o completa) con disrupción completa del axón y su
vaina de mielina.
– El daño de los elementos de tejido conectivo consiste en una sección anatómica completa o parcial, o bien en fibrosis
intraneural.
– Aunque, en apariencia, se mantenga la continuidad macroscópica del nervio, no se puede producir regeneración
espontánea.
– La pérdida de la función nerviosa es completa (sensitiva o motriz)