Anexo N° 03

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

Yo,____________________________________________________________________________
Identificado (a) con DNI N°___________________, domiciliado(a) en ________________________
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distrito de _______________________, provincia de _______________________, departamento
de _________________________ con correo electrónico _________________________________
para efectos de las notificaciones del MVCS - PNVR o el NE o NEC.
Deseando prestar servicios en algún NE o NEC, en el departamento/región de ________________
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DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

 Que gozo de buena salud y tengo disponibilidad para trasladarme a cualquier zona geográfica
del país y comprendo las condiciones de trabajo en esas zonas.
 Que no estoy vinculado laboralmente a otra entidad pública o privada que no me permita ejercer
legalmente y físicamente el trabajo que se me asigne.
 Que, cuento y/o asumiré el costo de un seguro complementario en trabajo de riesgo (SCTR)
en caso de ser contratado.
 Que, a la fecha de suscripción del contrato de locación de servicios, no cuento con
antecedentes policiales, penales, ni judiciales, ni registrado en el REDAM.
 Que, me encuentro habilitado por el colegio profesional al que pertenezco y no me encuentro
inhabilitado judicialmente para el ejercicio de mi profesión.
 Que, efectuaré mis funciones y/o actividades a dedicación exclusiva, en atención a la
naturaleza de la prestación y de acuerdo a las condiciones del contrato y términos de referencia.
 Que, sin perjuicio del idioma castellano, hablo la lengua de la zona donde se desarrollarán los
proyectos, conforme al siguiente detalle: Marcar “X”:
 Quechua ( )
 Aymara ( )
 Otro idioma: ( ) Especificar ___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Solo Castellano ( )

Manifiesto que lo mencionado corresponde a la verdad de hechos y tengo conocimiento que, si lo

declarado es falso, me sujeto a los alcances de lo establecido en el Art. 438° del Código Penal que
contempla pena privativa de la libertad de hasta cuatro años para aquellos que cometan falsedad
simulando, suponiendo o alterando la verdad intencionalmente. Sin perjuicio de las acciones civiles
y/o administrativas que correspondan.

Adicionalmente, manifiesto que la contravención de lo declarado bajo juramento, será causal de

resolución del contrato de locación de servicios suscrito con el NE o NEC.

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Nombres y Apellidos: Huella Dactilar
DNI: