Lugar: Día Mes Año

SOLICITUD DE CANCELACIÓN TOTAL/PARCIAL

PRODUCTO “RAPI-EFECTIVO O EXTRALÍMITE”

Producto: Rapi-Efectivo Extralímite

Yo (Nosotros), ________________________________, ________________________________,

portador(es) de la Cédula de Identidad número, _________________, __________________,
respectivamente, autorizo(amos) al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal, a debitar de mi
(nuestra) cuenta de Ahorro , Corriente , número _____________________________, la cantidad
de ___________________________________________________ (Bs. __________), con la finalidad
de Cancelar (Total , Parcial ) el Saldo correspondiente al producto indicado (Rapi-Efectivo /
Extralímite), asociado a la Tarjeta de Crédito número ____________________________________.

REQUISITOS
Copia de la Cédula de Identidad del titular (titulares)

Firma del cliente Firma del cliente

C.I. del cliente C.I. del cliente

Huella Dactilar Huella Dactilar

Número Telefónico Número Telefónico

Por el Banco del Tesoro

Firma Autorizada y
Sello de la Oficina Receptora

Nota: En caso de autorizaciones de débitos a cuentas con firmas conjuntas, es obligatorio la autorización de los firmantes.

Form. 0652 (10/2016)

Original: Oficina Bancaria
Duplicado: Cliente