Yo XEIDER ALFONSO DURAN CHIQUILLO identificado con cedula de ciudadanía N° 1.047.390.544
de Valledupar como titular declaro que la señora DANNA LUZ CASTAÑO VILLADIEGO con cedula ciudadanía N° 1.068.667.912 de Ciénaga de Oro beneficiaria depende económicamente de mí, ya que la misma no goza de salario, renta o pensión de invalidez, vejez o sustitución de otra entidad publica o privada, ni esta afiliada a ninguna entidad promotora de salud o empresa administradora de planes de beneficios del régimen contributivo o subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, ni otro régimen especial o exceptuado.