FORMULARIO VINCULACIÓN DE PRODUCTO - ANEXO I

Fecha:
Nombre de
Nro. Cuenta Nro. Cliente
la Cuenta:
DATOS GENERALES
Tipo de Empresa: Venta de Mercancia Servicios Bienes Raíces Inversión Agropecuaria Construcción Seguros Industrial

Otra (especifique): Tamaño de la Empresa: Grande ● Mediana Pequeña

Nombre Legal (Razón Social) Nombre Comercial

Registro Mercantil/RIF / RUC F. Inicio de Operaciones Dirección Física

Provincia Distrito Corregimiento País

Teléfono 1 Teléfono 2 Celular E-mail Sitio de Internet

País de Inscripción u Origen País de Operaciones Tipo de Estructura Actividad Económica

PROVEEDORES Y CLIENTES
Principales Proveedores y Clientes:
1) Cliente ● Proveedor País
2) Cliente ● Proveedor País
3) ● Cliente Proveedor País
4) Cliente Proveedor País
PERSONA CONTACTO

Contacto Principal Telefono Celular Correo Electrónico

Referencias Bancarias Referencias Personales

Nombre del Banco Tipo de Cuenta Nombre Ciudad/País Celular Parentesco

MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y ACCIONISTAS

Junta Directiva: Dignatarios:
Nombres y Apellidos Nro. Identificación Nombres y Apellidos Nro. Identificación

Representante Legal

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de ID Nro. Identificación

AGENTE RESIDENTE

¿Tiene Ud. un agente residente? SI ● NO Especifique el Nombre del Agente:

REFERIDO POR

Cliente Referido por: Nota:

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 EMPRESAS SUBSIDIARIAS O RELACIONADAS AL NEGOCIO
Casa Matriz Relacionada Subsidiaria

Nombre de la Empresa: Tipo de Estructura Telefóno Correo Electrónico

Dirección Física

Provincia Distrito Corregimiento País

Observaciones Adicionales:

Relacionada Subsidiaria

Nombre de la Empresa Tipo de Estructura Telefóno Correo Electrónico

Dirección Física

Provincia Distrito Corregimiento País

Observaciones Adicionales:
DECLARACIÓN JURADA

Los Suscritos, en nuestra condición de apoderados, representantes y/o firmantes de la cuenta abajo indicada, declaramos bajo la gravedad del juramento, lo siguiente:

1. Que en calidad de apoderado y/o representantes del titular de la cuenta, tenemos pleno conocimiento de la legislación penal bancaria de la República de Panamá.
2. Que después de haber efectuado las investigaciones necesarias, no tenemos conocimiento de que los fondos o dineros a depositarse en la cuenta antes mencionada
provengan de actividades ilícitas o del uso o tráfico ilegal de drogas.
3. Que los fondos a depositarse en la cuenta antes mencionada provienen de actividades que guardan razonable relación con los negocios de su titular.
4. Certifico (amos) que la información que antecede es correcta y autorizo (amos) al banco para que verifique la misma y solicite las referencias que estime conveniente.

Actúa como intermediario del verdadero dueño de los fondos: SI ● NO

De ser afirmativo favor indicar el nombre de esta persona: ID:

Panamá, de de

Sirva mi firma como señal de que he leído, comprendido y que estoy conforme y me obligamos al fiel y estricto cumplimiento de todas las estipulaciones y disposiciones reglamentarias
adoptadas para que regulen la relación que establezco con el BANCO.

Firma / Cédula o Pasaporte

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Ejecutado por: Fecha: Código del Grupo:
Aprobado por: Fecha: Código Tipo de Relación:
Riesgo del Cliente:
Comentarios:

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