AST No:

Permiso de trabajo
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO
No: (Cuando
aplique)DD MM AAA
Planta y/o lugar: Fecha de
inicio:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Actividad a realizar: Localización/ubicación:

Nombre responsable: Quien ejecuta: CH Contrati

ANÁLISIS DEL RIESGO sta

Secuencia ordenada de pasos Peligro/consecuencia Controles requeridos Equipos y/o herramientas

necesarias

SST-PGS-PG-10/1 V2
 Elementos de protección personal requeridos
Casco Peto Guantes de caucho y/o nitrilo
Gafas/monogafas Mangas Guantes dieléctricos
Protección respiratoria (humos y vapores) Guantes de carnaza Canilleras
Protección respiratoria (material particulado) Guantes de carnaza Botas de Seguridad

Protección auditiva Guantes de vaqueta ¿Otro?

Preguntas para verificar antes de iniciar la actividad

¿Se realizaron los
¿Está autorizada la actividad? Si N N Si N N ¿Entiende la labor a ejecutar? Si N N
o A
bloqueos necesarios? o A o A
¿Se comunicó la actividad
¿Conoce los riesgos inherentes a la actividad? Si N N Si N N ¿Sabe como realizar dicha labor? Si N N
o A
a las demás áreas o A o A
implicadas?
¿Se cuenta con la ¿Se encuentra bajo la
¿Se cuenta con los EPP´s requeridos? Si N N Si N N Si x N
o A
señalización requerida? o A
influencia de drogas o A
alcohol?
¿El lugar esta en ¿Se siente bien de salud para
¿Se cuenta con los equipos y herramientas necesarios? Si N N Si N N Si N N
condiciónes adecuadas ejecutar la actividad?
o A o A o A
de orden y aseo?
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nombre Cédula Cargo Empresa Firma

Responsable del trabajo Responsable del área Verificación (Aleatoria)

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: