Recibido: 18 de mayo de 2018 | Revisado: 23 de julio de 2018 | Aceptado: 6 de septiembre de 2018 | Publicado por primera vez en línea: 10 de octubre

de 2018 DOI:

10.1002 / ijgo.12666

ICONO DE ARTE ESPECIAL FI GO

Ginecología

Los dos sistemas FIGO para síntomas de sangrado uterino

normal y anormal y clasificación de causas de sangrado
uterino anormal en los años reproductivos: revisiones de 2018

Malcolm G. Munro1,2, * | Hilary OD Critchley3 | Ian S. Fraser4 | para el FIGOMenstrual

Comité de Trastornos

1Departamentos de Obstetricia y Ginecología,

Facultad de Medicina David Geffen de UCLA, Abstracto

Universidad de California, Los Ángeles, CA, EE. UU.
2 Kaiser Permanente, Los Ángeles Medical
Center, Los Ángeles, CA, EE. UU.
3MRC Center for Reproductive Health, The University
of Edinburgh, The Queen's Medical Research
Institute, Edimburgo, Reino Unido
4 Escuela de Salud de la Mujer y el Niño, Royal
Hospital for Women, Universidad de Nueva Gales
del Sur, Randwick, NSW, Australia
Fondo: Los sistemas de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) para la
nomenclatura de los síntomas del sangrado uterino normal y anormal (AUB) en los años
reproductivos (Sistema 1 de FIGOAUB) y para la clasificación de las causas de AUB (Sistema 2
de FIGO AUB; PALM-COEIN) se publicaron juntas por primera vez en 2011. El propósito era
armonizar las definiciones de síntomas hemorrágicos normales y anormales y clasificar y
subclasificar las posibles causas subyacentes de la SUA en los años reproductivos para facilitar
la investigación, la educación y la atención clínica. Los sistemas fueron diseñados para ser

*Correspondencia flexibles y para ser revisados y modificados periódicamente según corresponda.

Malcolm G. Munro, Kaiser Permanente, Los
Ángeles Medical Center, Los Ángeles, CA, EE.
UU.
Correo electrónico: mmunro@ucla.edu
Objetivos: Revisar, aclarar y, en su caso, revisar los sistemas previamente
publicados.
Metodología y resultado: En gran medida, el proceso ha sido iterativo en el que

Los miembros participantes del Comité de Trastornos

Menstruales de la FIGOM, 2015–2018 se enumeran al
final del documento.
participa el Comité de Trastornos Menstruales de la FIGO, así como una serie de
contribuciones invitadas de epidemiólogos, ginecólogos y otros expertos en el campo de
todo el mundo entre 2012 y 2017. En persona Se han celebrado reuniones presenciales
en Roma, Vancouver y Singapur, y se han ampliado con una serie de teleconferencias y
otras comunicaciones diseñadas para evaluar varios aspectos de los sistemas. Cuando se
consideró un cambio sustancial, se utilizó la votación anónima, en algunos casos
utilizando una técnica RAND Delphi modificada.

KE YWORD S

Sangrado uterino anormal; Adenomiosis; Sangrado anovulatorio; Malformación arteriovenosa;

Coagulopatía; Hiperplasia endometrial; Pólipo endometrial; FIGO; Sangrado menstrual abundante;
Sangrado uterino abundante; Sangrado intermenstrual; Sangrado menstrual irregular; Sangrado
uterino irregular; Istmocele; Leiomioma; Menorragia; Metrorragia; PALMA-COEÍNA

1 | INTRODUCCIÓN origen.1-9 Aproximadamente un tercio de las mujeres se ven afectadas en algún

momento de su vida.3,6 Muchos de los estudios publicados se limitan a

El impacto mundial del sangrado uterino anormal (SUA) en los años reproductivos es estimaciones de la prevalencia de los síntomas del sangrado menstrual

sustancial, con una prevalencia de aproximadamente el 3% al 30% entre las mujeres abundante (HMB); cuando se incluyen otros síntomas, en particular los de
sangrado irregular e intermenstrual, la prevalencia aumenta al 35% o más.9
en edad reproductiva. Las razones del amplio espectro de estimaciones no están

claras, pero varían con la edad, son más altas en los adolescentes y en la quinta La evidencia disponible sugiere que casi la mitad de las mujeres afectadas no

década de la vida, y varían un poco según el país de origen. buscan atención médica, incluso si tienen acceso a un servicio de atención médica.

Int J Gynecol Obstet 2018; 143: 393–408 wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo © 2018 Federación Internacional de | 393
Ginecología y Obstetricia
394 |
proveedor,4,5,8 una circunstancia que puede explicar la variación en la prevalencia
informada. Las manifestaciones varían desde una alteración modesta a grave de la
productividad del trabajo y la calidad de vida,10,11 y aumento de la morbilidad y
mortalidad materna para las mujeres embarazadas con anemia preexistente
relacionada con la AUB.12,13
En 2011, reconociendo la necesidad internacional creada por el impacto de
la AUB, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), publicó
un par de sistemas y un conjunto de recomendaciones clínicas con el objetivo
de informar y ayudar a los médicos e investigadores en el diseño y
interpretación de las investigaciones sobre la AUB en los años reproductivos,
así como la prestación de atención clínica basada en la evidencia.14
El presente manuscrito fue diseñado para proporcionar una actualización
detallada de las recomendaciones de la FIGO sobre terminologías, definiciones
y causas subyacentes de la SUA en los años reproductivos. Las terminologías y
definiciones revisadas de los parámetros menstruales normales y los síntomas
de la SUA se publicaron inicialmente en 2007,15,16 mientras que la publicación
seminal de 201114 presentó ambos sistemas: Terminología y definiciones
(Sistema FIGO-AUB1) y Clasificación de las causas de la AUB en los años
reproductivos, el sistema PALM-COEIN (Sistema FIGO-AUB
2). Desde el principio, se determinó que estas recomendaciones deberían ser flexibles
y estar sujetas a revisiones periódicas continuas para incorporar los resultados de
nuevas investigaciones y análisis. Estos períodos de revisión estaban destinados a
coincidir ampliamente con los Congresos mundiales de la FIGO cada tres años.
Las primeras recomendaciones clave, publicadas simultáneamente
en 2007 en Fertility Sterility and Human Reproduction,15,16 recomendó una
revisión sustancial de las terminologías y definiciones existentes para la
descripción de las características de AUB y, al hacerlo, redefinió los
parámetros normales del sangrado menstrual. Se recomendó la abolición
de términos (en gran parte de origen latino y griego) como menorragia,
metrorragia y hemorragia uterina disfuncional, que estaban mal
definidos, se usaban internacionalmente de manera desigual y no tenían
un significado coherente para la comunidad general y académica.15-17
La segunda publicación clave14 presentó un enfoque novedoso y
pragmático para la clasificación de las causas subyacentes de la SUA en
mujeres no embarazadas. En ese momento no existía tal clasificación
sistemática de causas subyacentes. Este manuscrito de 2011 introdujo la
clasificación PALM-COEIN basada en la estratificación clínica y basada en
imágenes de las causas en patologías "estructurales" que pueden ser
"imaginadas" y / o definidas histopatológicamente (pólipos, adenomiosis,
leiomiomas y malignidad o hiperplasia endometrial atípica; PALM ). Las
causas restantes se clasificaron como "no estructurales", ya que no se
pueden obtener imágenes, pero la evaluación clínica con una historia
detallada y un examen físico apropiado, a veces respaldado por pruebas
de laboratorio, puede implicar en gran medida o hacer un diagnóstico de
la causa (coagulopatías, trastornos ovulatorios , trastornos primarios del
endometrio, Iatrogénico y No clasificado de otra manera; COEIN).
Rápidamente se hizo evidente que cada una de estas causas individuales
podría requerir una división en subclasificaciones de causa y fenotipo para
optimizar el manejo clínico y respaldar el amplio espectro de investigación
necesaria. La subclasificación de leiomiomas fue un punto de partida obvio.14
Tres publicaciones clave14-17 formó la base de un par de sistemas descriptivos
simples, flexibles y desde el punto de vista educativo que fueron diseñados
para proporcionar una rápida dirección clínica inicial del diagnóstico
METROunro ET AL.
y gestión, sino también lo suficientemente flexible como para proporcionar vínculos efectivos
con los aspectos de laboratorio y de investigación.
El presente informe actualiza las recomendaciones de FIGO para los
sistemas 1 y 2 de FIGO-AUB, incluidas aclaraciones sobre terminologías y
definiciones, así como modificaciones en el sistema PALM-COEIN que incluyen
la reasignación de algunas entidades y orientación para la subclasificación de
leiomiomas, gran parte de que ha sido publicado preliminarmente.18-20 Estos
cambios representan procesos deliberativos estructurados que incluyen el uso
de un proceso RAND Delphi modificado aplicado a los asistentes a una serie de
reuniones de expertos patrocinadas por el Comité de Trastornos Menstruales
(MDC) de la FIGO. Para permitir que este informe funcione de manera
independiente y para proporcionar contexto, existe una superposición
sustancial pero necesaria con la publicación original,14 y con otras publicaciones
posteriores y relacionadas producidas por el MDC desde 2011.18-24
La FIGOMDC está trabajando actualmente en sistemas de subclasificación
para adenomiosis y pólipos endometriales. El sistema de subclasificación de
adenomiosis es el más avanzado y se publicará pronto en forma preliminar con
estudios de validación planificados para seguir. El sistema de pólipos se está
desarrollando, pero aún no se ha determinado una fecha de liberación. Se
están considerando sistemas de subclasificación para AUB-C, -O, -E e -I, pero
estas iniciativas aún se encuentran en las primeras etapas de desarrollo.
Es importante que los médicos reconozcan que estos sistemas FIGO se
relacionan únicamente con la evaluación y el tratamiento de la SUA no gestacional.
Hay otras causas de hemorragia del tracto genital y hemorragia del tracto urinario o
gastrointestinal que no provienen del útero. Por lo general, estos pueden identificarse
mediante una historia clínica y un examen físico adecuados.
2 | AUB AGUDO VERSUS CRÓNICO
NO ESTACIONAL EN LOS AÑOS
REPRODUCTIVOS
En el sistema original,14 FIGO introdujo el concepto de SUA aguda no
gestacional en los años reproductivos, distinguiéndola de la SUA crónica,
un enfoque respaldado por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos.25 Estas definiciones permanecen sin cambios para 2018. La
SUA crónica no gestacional en los años reproductivos se define como el
sangrado del cuerpo uterino que es anormal en duración, volumen,
frecuencia y / o regularidad, y ha estado presente durante la mayor parte
de los 6 meses anteriores. La SUA aguda, por otro lado, se define como
un episodio de sangrado abundante que, en opinión del médico, es en
cantidad suficiente para requerir una intervención inmediata para
minimizar o prevenir una mayor pérdida de sangre. El sangrado
menstrual abundante agudo puede presentarse en el contexto de SUA
crónica existente o puede ocurrir en ausencia de tales antecedentes.
3 | SISTEMA FIGO-AUB 1
3,1 | Revisión de terminologías y definiciones de
síntomas de hemorragia uterina anormal.
El Sistema 1 de FIGO-AUB revisado se muestra en la Figura 1, con los cambios
resumidos en la Tabla 1. Según lo determinado por el proceso multinacional
METROunro ET AL. | 395

FIGURA 1 Sistema FIGOAUB 1. Nomenclatura y definiciones de los síntomas de AUB. Para 2018, se agregó el sangrado intermenstrual, y ahora existe una definición
práctica de sangrado menstrual irregular creada mediante el uso del percentil 75, excluyendo efectivamente los ciclos ocasionales largos o cortos que experimentan
muchas mujeres. * La evidencia disponible sugiere que, usando estos criterios, el rango normal (más corto a más largo) varía con la edad: 18-25 años de edad, ≤9
días; 26-41 años, ≤7 días; y para 42-45 años, ≤9 d Harlow et al., 2000.27 Para fines clínicos, se ha adoptado la definición de HMB propuesta por el Instituto Nacional
para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido.5,28 - “Pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida física, social, emocional
y / o material de la mujer”. Abreviaturas: AUB, sangrado uterino anormal; FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; HMB, sangrado menstrual
abundante. [Corrección agregada el 12 de noviembre de 2018, después de la primera publicación en línea e impresa: el parámetro de frecuencia se ha actualizado
de 'Infrecuente (<24 días)' a 'Frecuente (<24 días)' e 'Irregular' modificado a '≥8-10 días '.]

descrito en las publicaciones originales,14-16 Se han abandonado
términos como menorragia, metrorragia, oligomenorrea y
hemorragia uterina disfuncional. Se reconocen los cambios
específicos en los patrones de sangrado menstrual que pueden
encontrarse en cada extremo del espectro reproductivo (es decir, en
la adolescencia o la perimenopausia).26
(18-25 años ≤9 días; 26-41 años ≤7 días; 42-45 años ≤9 días).27
A efectos prácticos, esta variación normal en la duración del ciclo puede
expresarse alternativamente como ± 4 días.
Se incluye formalmente el término HMB, un síntoma (no un diagnóstico),
que ha sido definido (en situaciones clínicas) por el Instituto Nacional de Salud
y Excelencia Clínica como “pérdida excesiva de sangre menstrual, que interfiere

La preparación de las presentes recomendaciones de 2018 es el resultado con el estado físico, social, emocional de la mujer y / o calidad de vida material ”.
5,28
de revisiones secuenciales del Sistema 1 de FIGO-AUB propuesto inicialmente

en 2007 y 2009, y sufrió ligeras modificaciones para 2011. Las revisiones

actuales representan deliberaciones en reuniones celebradas en 2012, 2015 y

4 | SISTEMA 2 DE FIGO AUB
2017. Estas Las revisiones han incluido comentarios, preguntas detalladas y

recomendaciones de muchos médicos de todo el mundo, pero solo han dado

4.1 | Revisión de la clasificación de las causas subyacentes de
lugar a cambios menores y al refinamiento de las definiciones del sistema
la SUA (PALM-COEIN)
original.

En esta revisión del Sistema 1 de FIGO AUB, la definición de Aspectos destacados de los cambios desde la publicación original en 201114 se

regularidad se ha cambiado de una en la que la variación más corta a la resumen en la Tabla 2. El sistema de clasificación básico / central prácticamente

más larga es de hasta 20 días, a una variación de 7 a 9 días, según la edad. no ha cambiado y se presenta en la Figura 2. Quedan los nueve principales
396 |
TABLA 1 Resumen de cambios en el Sistema 1 de FIGO (sangrado
uterino normal y anormal).
Parámetro Cambiar
Frecuencia La amenorrea ahora es parte de la categoría de
frecuencia.
Regularidad Definición refinada de regularidad
Variación normal (más corta a más larga) 7-9 d Una
ligera variación depende de la edad
Duración Ahora solo dos categorías de duración
Normal: ≤8 d
Prolongada:> 8 d
Volumen Definición del síntoma de la
definición NICE de HMB5,28
Volumen de sangrado suficiente para interferir con la
calidad de vida de la mujer.
Intermenstrual Definición del síntoma del sangrado
sangrado intermenstrual.
Sangrado espontáneo que ocurre entre
períodos menstruales.
Puede ser cíclico o aleatorio
Abreviaturas: FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia;
HMB, sangrado menstrual abundante; NICE, Instituto Nacional de Excelencia
en la Atención.
categorías, ordenadas según el acrónimo PALM-COEIN (pronunciado
“palm-koin”): Pólipo; Adenomiosis; Leiomioma; Malignidad e
hiperplasia; Coagulopatía; Disfunción ovulatoria; Trastornos del
endometrio; Iatrogénico; y No clasificado de otra manera. La
categoría N ha sufrido un cambio de “aún no clasificada” a “no
clasificada de otra manera”, ya que no podemos estar seguros de
cuál de estas entidades, si alguna, se ubicará en última instancia en
una categoría única. Los componentes del grupo PALM son
generalmente entidades discretas (estructurales) que pueden
evaluarse o medirse visualmente utilizando alguna combinación de
técnicas de imagen e histopatología; el grupo COEI comprende
entidades que no están definidas por imágenes o histopatología (no
estructurales). Por su naturaleza,
El sistema se ha construido con el entendimiento de que un paciente
determinado puede tener una o más entidades que podrían causar o contribuir
a los síntomas de la SUA y que las entidades estructuralmente definibles, como
la adenomiosis, los leiomiomas y los pólipos endocervicales o endometriales, a
menudo son asintomáticos y, por lo tanto, puede no contribuir a los síntomas
de presentación.
Desde la publicación original de los sistemas FIGO AUB,14 Ha
habido avances en el diagnóstico de adenomiosis, aunque su
relación con la función reproductiva y el sangrado uterino aún se
está investigando. Se ha demostrado que la ecografía transvaginal
bidimensional tiene una sensibilidad y especificidad similares para el
diagnóstico de adenomiosis en comparación con la resonancia
magnética (MRI).29,30 Hay algunos avances con respecto al espectro
de hallazgos ecográficos bidimensionales asociados con la
METROunro ET AL.
TABLA 2 Resumen de cambios en las causas del sistema 2 de FIGO AUB o
contribuyentes a la AUB en los años reproductivos (PALM-COEIN).
Sistema 2
categoría Cambiar
AUB-A Criterios de diagnóstico ecográfico refinados Inclusión
AUB-L del tipo 3 como leiomioma submucoso Definiciones y
distinciones del tipo
Distinción entre los tipos 0 y 1; 6 y 7 Distinción
entre los tipos 2 y 3; 4 y 5
AUB-C Ya no incluye AUB asociado con agentes farmacológicos
que alteran la coagulación sanguínea que ahora se
incluyen en AUB-I
AUB-I Ahora incluye AUB asociado con todos los procesos iatrogénicos,
incluido el uso de agentes farmacológicos utilizados para la
anticoagulación y aquellos que se cree que interfieren con la
ovulación.
AUB-O Cambios en el umbral de diagnóstico basados en las revisiones del
Sistema 1, descritas anteriormente
Ya no incluye trastornos ovulatorios asociados con medicamentos
que se sabe o se sospecha que interfieren con la ovulación.
AUB-N El nombre de la categoría se ha cambiado de "Aún no
clasificado" a No clasificado de otra manera.
Hay una breve discusión de una posible nueva causa de
SUA, el llamado "nicho" uterino o istmocele después de
una cesárea del segmento inferior.
Abreviaturas: AUB, sangrado uterino anormal; FIGO, Federación Internacional
de Ginecología y Obstetricia.
diagnóstico,31,32 pero no hay consenso sobre cuántos y cuáles de estos
hallazgos son necesarios antes de que haya una certeza razonable de que
existe un diagnóstico de adenomiosis. Los ocho criterios sugeridos por el
grupo de evaluación ecográfica del útero morfológico (MUSA) se muestran en
la Figura 3.31 La FIGO MDC está trabajando actualmente en un consenso
internacional para un sistema de clasificación de adenomiosis basado en
imágenes diseñado para fenotipar el trastorno de una manera estandarizada
que debería facilitar la investigación, la educación y la atención clínica. Sin
embargo, para el diagnóstico el uso de los criterios MUSA basados en la
ecografía transvaginal31 para el diagnóstico de adenomiosis a los efectos del
Sistema 2 de FIGO AUB se sugiere.
El único sistema de subclasificación ratificado hasta ahora es el sistema de
subclasificación de leiomiomas, esencialmente sin cambios desde la
publicación inicial de 201114 (Figura 4). La única diferencia sutil es para los
miomas tipo 3, donde el contacto con el endometrio es una característica
compartida por otros leiomiomas submucosos (tipos 0, 1 y 2), mientras que la
ubicación intramural, sin distorsión focal de la cavidad endometrial, es una
característica de los tipos 4 y superior. El sistema ahora reconoce esta área de
superposición. También se reconoce que existen algunas dificultades para
aplicar el sistema de subclasificación de leiomiomas al espectro de leiomiomas
que se pueden encontrar, especialmente en úteros grandes con leiomiomas
múltiples.33 Ahora existe una guía más detallada para distinguir entre los
subtipos de leiomiomas.
Ahora se puede distinguir entre los leiomiomas de tipo 0 y 1 y entre
los leiomiomas de tipo 6 y 7 comparando el diámetro del tallo con
METROunro ET AL. | 397

FIGURA 2 Sistema FIGO AUB 2. Sistema PALM-COEIN para la Clasificación de Causas de AUB en los Años Reproductivos. El sistema básico comprende cuatro
categorías que se definen por criterios estructurales visualmente objetivos (PALMA: pólipo; adenomiosis; leiomioma; y neoplasia maligna e hiperplasia), cuatro que
no están relacionadas con anomalías estructurales (COEI: coagulopatía; disfunción ovulatoria; trastornos del endometrio; causas iatrogénicas) , y uno reservado
para entidades categorizadas como “No clasificadas de otra manera”. La categoría de leiomiomas (L) se subdivide en pacientes con
al menos un mioma submucoso (LSM) y aquellos con miomas que no impactan la cavidad endometrial (Lo). Modificado con permiso.67
Abreviaturas: AUB, sangrado uterino anormal; FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.

el diámetro del leiomioma. Los tipos 0 y 7 ahora comprenden leiomiomas FIGO ahora proporciona orientación adicional para los investigadores que

que tienen un diámetro del tallo que es 10% o menos que el diámetro utilizan el sistema de subclasificación FIGO para leiomiomas. Un conjunto mínimo de

medio del leiomioma. La histeroscopia ahora se ha considerado el datos para describir los leiomiomas debe incluir una estimación del volumen uterino

estándar para distinguir entre un leiomioma de tipo 2 y 3, con la total basada en imágenes (ecografía transabdominal o transvaginal o resonancia

determinación basada en la presión de llenado más baja que permite la magnética), así como una estimación del número de leiomiomas (1, 2,

visualización de la cavidad endometrial. La distinción entre leiomiomas de 3, 4 o más de 4). Si tales imágenes no están disponibles, como puede ser el

tipo 4 y de tipo 5 debe basarse en la observación de la distorsión de la caso en países de bajos recursos, el conjunto mínimo de datos debe incluir una

serosa (tipo 5) determinada por ecografía o resonancia magnética. estimación del tamaño uterino en el examen clínico como equivalente

FIGURA 3 Criterios diagnósticos de adenomiosis. Se presentan representaciones gráficas de los ocho criterios TVUS propuestos por el grupo MUSA. Estos
incluyen engrosamiento asimétrico del miometrio (A); quistes miometriales (B); islas hiperecoicas (C); sombreado en forma de abanico (D); líneas y brotes
subendometriales ecogénicos (E); vascularidad translesional (F), cuando esté presente; zona de unión irregular (G); y una zona de unión interrumpida
(H). La identificación y evaluación de la zona de unión se puede lograr mejor con una ecografía tridimensional. Por el momento, al menos, la
presencia de dos o más de estos criterios está altamente asociada con un diagnóstico de adenomiosis. Reproducido con permiso.31

Abreviaturas: MUSA, Evaluación ecográfica morfológica del útero; TVUS, ecografía transvaginal.
398 | METROunro ET AL.

FIGURA 4 Sistema de subclasificación de leiomiomas FIGO. Sistema de clasificación del sistema 2 que incluye el sistema de subclasificación de leiomiomas FIGO. El sistema que incluye la clasificación terciaria de los leiomiomas categoriza el grupo submucoso según el original de Wamsteker et al. sistema68 y agrega categorizaciones para lesiones

intramurales, subserosas y transmurales. Las lesiones intracavitarias están unidas al endometrio por un tallo estrecho (≤10% o la media de tres diámetros del leiomioma) y se clasifican como tipo 0, mientras que los tipos 1 y 2 requieren que una parte de la lesión sea intramural, con el tipo 1 siendo menos del 50% del diámetro medio y Tipo 2 al menos el

50%. Las lesiones de tipo 3 son totalmente intramurales pero también sobre el endometrio. El tipo 3 se distingue formalmente del tipo 2 con histeroscopia utilizando la presión intrauterina más baja posible necesaria para permitir la visualización. Las lesiones de tipo 4 son leiomiomas intramurales que se encuentran completamente dentro del miometrio,

sin extensión a la superficie endometrial ni a la serosa. Subseroso (Tipos 5, 6, y 7) los leiomiomas representan la imagen especular de los leiomiomas submucosos: el tipo 5 es al menos 50% intramural, el tipo 6 es menos del 50% intramural y el tipo 7 está unido a la serosa por un tallo que también es ≤10% o la media de tres diámetros del leiomioma. La

clasificación de las lesiones transmurales se clasifica por su relación con las superficies endometrial y serosa. La relación endometrial se observa en primer lugar y en segundo lugar la relación serosa (p. Ej., Tipo 2-5). Una categoría adicional, el Tipo 8, está reservada para los leiomiomas que no se relacionan en absoluto con el miometrio, e incluiría lesiones

cervicales (demostradas), aquellas que existen en los ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero, y otros. llamadas lesiones "parasitarias". Modificado con permiso. El tipo 6 es menos del 50% intramural y el tipo 7 está unido a la serosa por un tallo que también es ≤10% o la media de tres diámetros del leiomioma. La clasificación de las lesiones

transmurales se clasifica por su relación con las superficies endometrial y serosa. La relación endometrial se observa en primer lugar y en segundo lugar la relación serosa (p. Ej., Tipo 2-5). Una categoría adicional, el Tipo 8, está reservada para los leiomiomas que no se relacionan en absoluto con el miometrio, e incluiría lesiones cervicales (demostradas),

aquellas que existen en los ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero, y otros. llamadas lesiones "parasitarias". Modificado con permiso. El tipo 6 es menos del 50% intramural y el tipo 7 está unido a la serosa por un tallo que también es ≤10% o la media de tres diámetros del leiomioma. La clasificación de las lesiones transmurales se clasifica

por su relación con las superficies endometrial y serosa. La relación endometrial se observa en primer lugar y en segundo lugar la relación serosa (p. Ej., Tipo 2-5). Una categoría adicional, el Tipo 8, está reservada para los leiomiomas que no se relacionan en absoluto con el miometrio, e incluiría lesiones cervicales (demostradas), aquellas que existen en los

ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero, y otros. llamadas lesiones "parasitarias". Modificado con permiso. La clasificación de las lesiones transmurales se clasifica por su relación con las superficies endometrial y serosa. La relación endometrial se observa en primer lugar y en segundo lugar la relación serosa (p. Ej., Tipo 2-5). Una categoría

adicional, el Tipo 8, está reservada para los leiomiomas que no se relacionan en absoluto con el miometrio, e incluiría lesiones cervicales (demostradas), aquellas que existen en los ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero, y otros. llamadas lesiones "parasitarias". Modificado con permiso. La clasificación de las lesiones transmurales se

clasifica por su relación con las superficies endometrial y serosa. La relación endometrial se observa en primer lugar y en segundo lugar la relación serosa (p. Ej., Tipo 2-5). Una categoría adicional, el Tipo 8, está reservada para los leiomiomas que no se relacionan en absoluto con el miometrio, e incluiría lesiones cervicales (demostradas), aquellas que

existen en los ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero, y otros. llamadas lesiones "parasitarias". Modificado con permiso. está reservado para leiomiomas que no se relacionan en absoluto con el miometrio, e incluiría lesiones cervicales (demostradas), las que existen en los ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero y otras

lesiones denominadas "parasitarias". Modificado con permiso. está reservado para leiomiomas que no se relacionan en absoluto con el miometrio, e incluiría lesiones cervicales (demostradas), las que existen en los ligamentos redondos o anchos sin unión directa al útero y otras lesiones denominadas "parasitarias". Modificado con permiso.67 Abreviatura: FIGO, Federación Internacional de

a un útero grávido de "X" semanas. Cuando se dispone de ecografía La AUB asociada con el uso de categorías seleccionadas de farmacoterapia

transvaginal o resonancia magnética, se debe registrar la ubicación (anterior, sistémica o sistemas o dispositivos intrauterinos se clasifica como "iatrogénica".38

posterior, izquierda, derecha o centro) y el volumen estimado de hasta cuatro Además de los esteroides gonadales como los estrógenos, las progestinas y los

leiomiomas individuales. Además, se debe describir la ubicación en el plano andrógenos, y los agentes que afectan directamente su producción o función local,

vertical; mitad superior, mitad inferior o ambas. Cuando hay más de cuatro, se esta categoría ahora incluye productos farmacéuticos no esteroides que contribuyen

debe registrar el volumen del leiomioma más grande, como mínimo. Si se a los trastornos ovulatorios, como los que afectan el metabolismo de la dopamina,

considera que otros leiomiomas son de igual o mayor relevancia para la toma incluidas las fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos. . En la categorización original,

de decisiones clínicas según la ubicación, también se debe registrar el volumen las mujeres con SUA asociada con el uso de anticoagulantes fueron categorizadas con

de estas lesiones. Si se visualiza el endometrio, entonces se debe describir la coagulopatías (SUA-C); en esta revisión, se consideran iatrogénicos y se clasifican

relación entre los miomas documentados y el endometrio utilizando el sistema como AUB-I. Esto incluye los antagonistas modernos que no son de la vitamina K,

como el rivaroxabán, que parece tener un mayor impacto en el volumen del sangrado
de clasificación FIGO.
menstrual que los antagonistas tradicionales de la vitamina K, tipificados por la
Mujeres con SUA y lesiones malignas o premalignas asociadas del
útero (p. Ej., Carcinoma de endometrio, leiomiosarcoma e hiperplasia warfarina.39,40

endometrial atípica a veces, denominada neoplasia intraepitelial La categoría “N”, “no clasificada de otra manera” se creó en el sistema
endometrial o NIE).34,35), se clasifican como teniendo AUB-M. Su original para acomodar entidades que rara vez se encuentran o están mal
categorización se define con más detalle utilizando los sistemas de definidas. Estos incluyen, entre otros, entidades como malformaciones
clasificación y estadificación de la OMS y la FIGO existentes.36,37
arteriovenosas (MAV)41 y el segmento inferior o superior
METROunro ET AL. | 399

nicho cervical o “istmocele” que se encuentra con frecuencia en La descripción abreviada de la FIGO del paciente descrito anteriormente
asociación con un parto por cesárea anterior y, a veces, se atribuye como sería AUB-LSM; -O.
causa de SUA.42,43
FIGO ahora anima a los médicos e investigadores a considerar la
uso de una matriz para la evaluación de pacientes con SUA en edad
reproductiva (Fig. 5). Esto permite la identificación y documentación
5 | NOTACIÓN del estado de la investigación.

Después de que la paciente se haya sometido a la investigación adecuada, que

se analiza a continuación, se podría encontrar una o más causas potenciales de 6 | RECOMENDACIONES PARA LA
los síntomas de la AUB o contribuyentes a ellos. En consecuencia, el sistema ha INVESTIGACIÓN CLÍNICA
sido diseñado para permitir la notación apropiada de múltiples categorías. Si

bien se reconoce que este mayor nivel de complejidad será de gran valor para
los especialistas e investigadores, debería ser útil para cualquier proveedor de
atención médica.
Este enfoque ha sido diseñado siguiendo el ejemplo de la estadificación
TNM de la OMS de tumores malignos, con cada componente dirigido a todas
las mujeres investigadas para síntomas de AUB utilizando los dos sistemas
FIGOAUB. Por ejemplo, si se sospecha que una persona tiene un trastorno de la
ovulación, un leiomioma de tipo 2 y ninguna otra anomalía, se clasificaría de la
siguiente manera en el contexto de una evaluación completa.
evaluación: AUB P0 A0 L1 (SM) METRO0 - C0 O1 mi0 I0 norte0. Se reconoció que en la
práctica clínica podría considerarse el uso de dicha notación completa.
resultaba engorroso, por lo que se ha desarrollado una opción para la abreviatura.
Una mujer que presenta SUA puede tener uno o varios factores que
pueden contribuir a la génesis de los síntomas. El uso del Sistema 1 de
FIGO AUB para definir los tipos de síntomas de AUB presentes es un
prerrequisito para la evaluación de los elementos en el Sistema 2 de FIGO
AUB. Pueden estar presentes una serie de entidades patológicas (p. Ej.,
Leiomioma subseroso) que posiblemente o incluso es poco probable que
contribuyan a los síntomas. En consecuencia, la investigación de mujeres
con SUA durante los años reproductivos debe realizarse de la manera
más completa pero factible dada la situación clínica y los recursos
disponibles, con los hallazgos interpretados cuidadosamente por su
papel en los síntomas. Por ejemplo, la evidencia disponible sugeriría que
un solo pólipo de 1 cm no sería la causa del síntoma de HMB.

FIGURA 5 Matriz de diagnóstico del Sistema 2 de FIGO AUB. En el panel izquierdo se ilustra una matriz de diagnóstico simplificada. Se enumeran todos los
elementos del sistema de clasificación principal. Si un paciente no ha sido evaluado por completo por una causa potencial, aparece en la lista "?" columna, si
la evaluación no ha demostrado evidencia de la anomalía, se marca la columna "N", y si la evaluación es positiva, se coloca una X en la casilla correspondiente.
Se muestra un ejemplo en el panel de la derecha. El paciente tiene el síntoma de HMB y una evaluación intermedia, que incluye
La histerosonografía de contraste documentada en la matriz izquierda ha revelado un leiomioma subseroso designado como Lo. Sin embargo, el paciente tuvo un
resultado de cribado histórico positivo para la coagulopatía y las evaluaciones hematológicas para los trastornos de la coagulación aún no están disponibles.
En consecuencia, las filas "C" y "E" permanecen en el "?" categoría. La valoración hematológica demuestra que no hay evidencia de coagulopatía, por lo que se
realiza el diagnóstico de un trastorno primario de la hemostasia endometrial. A la fila C ahora se le puede asignar una "N", mientras que la categoría E se puede
marcar como "Y". Abreviaturas: AUB, sangrado uterino anormal; FIGO, Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; HMB, sangrado menstrual
abundante.
400 |
Un enfoque sugerido se ilustra en la Figura 6A, B, y se describe brevemente a
continuación.
6,1 | Evaluación general
Al evaluar a una mujer en edad reproductiva con hemorragia aguda o
crónica del tracto genital que se cree que es AUB, el médico debe
asegurarse de que la hemorragia no esté relacionada con el embarazo y
que emane del canal cervical, en lugar de otra ubicación como la vagina.
vulva, perineo o región perianal. El embarazo se puede confirmar de
manera confiable con un análisis de orina o suero para detectar la
presencia deβ-subunidad de gonadotropina coriónica humana (hCG).
Cabe señalar que la determinación de la ubicación o viabilidad de un
embarazo no se considera que esté dentro del dominio de los sistemas
FIGOAUB. Las mujeres con SUA tanto aguda como crónica deben ser
evaluadas por deficiencia de hierro, si es posible, con ferritina sérica, y
por anemia relacionada midiendo la hemoglobina y / o el hematocrito
(preferiblemente un hemograma completo, incluidas las plaquetas). Una
vez que se ha confirmado o sospechado que el sangrado se origina en el
canal cervical o la cavidad endometrial, el médico debe evaluar
sistemáticamente a la paciente para cada uno de los componentes del
Sistema 2 de FIGO AUB, la clasificación PALM-COEIN.
6.2 | Determinación del estado ovulatorio.
Las menstruaciones cíclicas predecibles cada 24 a 38 días suelen estar
asociadas (pero no siempre) con la ovulación, mientras que el sangrado
asociado con trastornos ovulatorios suele ser irregular en el momento y el
flujo, y a menudo se intercala con episodios de amenorrea.
Si, en gran parte basado en el Sistema 1 de FIGO AUB, se descubre que
una mujer tiene AUB relacionada con un trastorno ovulatorio, se la
categorizará como AUB-O. Si existe incertidumbre con respecto al estado
ovulatorio, la medición de la progesterona sérica, sincronizada con la mejor
estimación de la fase lútea media, puede ser útil para confirmar la ovulación en
el ciclo actual. Mientras que la biopsia endometrial no se recomienda como
método para determinar el estado ovulatorio, cuando se realiza y se indica
apropiadamente (para evaluar la presencia de cambios endometriales
premalignos o malignos), los hallazgos histopatológicos que reflejan un cambio
secretor pueden confirmar que ha ocurrido la ovulación.
6,3 | Detección de trastornos sistémicos de la hemostasia
Un historial estructurado es una herramienta de detección útil y eficaz. FIGO
sugiere una herramienta que ha demostrado tener una sensibilidad del 90%
para la detección de estos trastornos relativamente comunes (coagulopatías).44 (
Tabla 3). Para aquellos con un resultado de detección positivo, es necesario
realizar más pruebas, a menudo después de consultar con un médico con un
interés especial en los trastornos de la coagulación, como un hematólogo.
Tales pruebas pueden incluir análisis del factor von Willebrand, cofactor de
ristocetina, tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y otras medidas.45 Si los
resultados son positivos, la mujer con SUA se clasificaría como con SUA-C.
Anteriormente, por convención, las personas con SUA asociada con el uso de
anticoagulantes
METROunro ET AL.
La terapia se clasificó como AUB-C, pero ahora se incluyen en la
categoría AUB-I.
6,4 | Evaluación del endometrio
La muestra de endometrio no es necesaria para todas las pacientes con SUA, por lo
que es necesario identificar a las mujeres para las que es apropiada la biopsia de
endometrio. La selección para el muestreo de endometrio se basa en una
combinación de factores de riesgo para la presencia de cambios premalignos o
malignos, que comprenden alguna combinación de factores de riesgo genéticos,
personales y de edad, y detección de TVUS para el grosor del ecocomplejo
endometrial.5,46–49 Aunque algunos estudios han indicado que la edad no es
importante como variable independiente,47 la mayoría sugiere que se considere el
muestreo de endometrio para todas las mujeres mayores de cierta edad,
generalmente 45 años.5 También es evidente que la obesidad contribuye
significativamente al riesgo de cambios premalignos y malignos en el endometrio,
una característica que aumenta el riesgo de neoplasia endometrial incluso en mujeres
jóvenes en la tercera y cuarta décadas de la vida.50
Las mujeres con antecedentes familiares de síndrome de cáncer colorrectal
hereditario sin poliposis, ahora llamado síndrome de Lynch, tienen un riesgo de por
vida de cáncer de endometrio de hasta 60%, con una edad promedio al momento del
diagnóstico de 48 a 50 años.51,52 Independientemente de las pautas clínicas, cuando la
SUA es persistente y no tiene explicación o se trata de manera inadecuada, es
necesario tomar muestras de endometrio, si es posible, en asociación con la
evaluación histeroscópica de la cavidad uterina.28 Es probable que la ecohisterografía
sea un sustituto razonable de la histerografía para diagnosticar pólipos y leiomiomas
submucosos.53–55 Existen varias técnicas para la obtención de muestras de
endometrio, pero es importante obtener una muestra adecuada antes de que se
pueda considerar que la paciente tiene un riesgo bajo de padecer una neoplasia
maligna.56
Es evidente que existe una relación entre la infección por clamidia del
endometrio y la AUB. En consecuencia, puede ser prudente considerar la
evaluación de la presencia del organismo en pacientes sintomáticos.57
Aunque los análisis cervicales parecen razonables, la relación entre las
muestras obtenidas por el cuello uterino y la presencia de ausencia de
infección endometrial no está clara.58 Si se identifica endometritis crónica,
los pacientes deben clasificarse como pacientes con AUB-E.
6,5 | Evaluación de la estructura de la
cavidad endometrial.
La evaluación de anomalías estructurales que afectan la cavidad endometrial
se realiza para identificar patologías, incluidos pólipos endometriales o
endocervicales y leiomiomas submucosos, que podrían contribuir a la AUB. La
ecografía transvaginal (TVUS) es una herramienta de detección apropiada e
importante y, en la mayoría de los casos, debe realizarse al principio de la
investigación. Idealmente, el sistema de ecografía debe ser de la calidad
adecuada para mostrar claramente las características del miometrio y del
endometrio, y el examinador debe tener la capacidad de operar el dispositivo
de exploración e interpretar las imágenes mostradas. Independientemente,
TVUS no es 100% sensible incluso en circunstancias ideales porque los pólipos y
otras lesiones pequeñas pueden eludir la detección, incluso en el contexto de
un estudio normal.59,60
METROunro ET AL. | 401

(A)

(B)

FIGURA 6 Algoritmos de investigación para pacientes con SUA crónica durante los años reproductivos. (A) La investigación inicial comprende una historia
estructurada, un examen físico y el uso de investigaciones auxiliares apropiadas, en parte basadas en la historia y la evaluación física. La evidencia que sugiere un
trastorno ovulatorio incita a la evaluación de la endocrinopatía, mientras que un resultado de detección positivo para la coagulopatía (Figura 7) indicará la necesidad
de una evaluación hematológica adecuada. Se debe realizar un hemograma completo en todas las mujeres con el síntoma de sangrado menstrual abundante. (B)
Una guía pragmática para la evaluación uterina. Si la evaluación inicial (Figura 6A) sugiere un bajo riesgo de coagulopatía, cambio estructural o maligno /
premaligno, se puede suponer que los pacientes tienen AUB-E u -O y se les ofrecen opciones de tratamiento adecuadas. Sin embargo, si existe un mayor riesgo de
hiperplasia o neoplasia endometrial (izquierda), se recomienda la toma de muestras de endometrio. Si no se obtiene una muestra adecuada, se recomienda un
examen histeroscópico y una biopsia. Si existe un mayor riesgo de una anomalía estructural, el siguiente paso es la ecografía transvaginal (derecha). Si la evaluación
del endometrio es subóptima o hay indicios de una anomalía que afecta la cavidad endometrial, está indicada la histeroscopia o la histerosonografía con contraste.
La resonancia magnética puede estar indicada ocasionalmente si la histeroscopia o la histerosonografía con contraste no son factibles, como en el caso de mujeres
virginales. Abreviaturas: AUB, sangrado uterino anormal; Resonancia magnética, resonancia magnética; TVUS, ecografía transvaginal. Las imágenes se utilizan por
cortesía de Malcolm G. Munro.
402 | METROunro ET AL.

(A)

(B)
METROunro ET AL. | 403

(C)

(D)
404 | METROunro ET AL.

FIGURA 7 Cuatro ejemplos del uso de una matriz para guiar la evaluación basada en FIGO de pacientes con SUA crónica. (A) Paciente con síntoma de sangrado
menstrual abundante (duración de la menstruación 10 dy percibida y afectando la calidad de vida de la paciente). La ecografía con contraste demuestra un
leiomioma tipo 2 posterior de 1,85 por 1,49 cm de diámetro. Todas las demás investigaciones se han completado y son negativas. Diagnóstico:
AUB-LSM. (B) Aquí la duración del ciclo varía de 14 a 60 d, la duración del sangrado menstrual de 2 a 11 d, y el volumen varía de ligero a abundante. La
ecografía transvaginal muestra un leiomioma tipo 6 posterior. Otras investigaciones son normales salvo la hormona estimulante de la tiroides,
que está elevado. Diagnóstico: AUB-Lo; -La causa principal de la SUA es el trastorno ovulatorio secundario al hipotiroidismo. (C) En este ejemplo, los parámetros
menstruales de la paciente son normales con la excepción de su queja de sangrado intermenstrual intermitente. Sonohisterografía de contraste
muestra un pólipo endometrial y un leiomioma de tipo 5 (no mostrado). Se muestra la vista histeroscópica en el momento de la polipectomía. Diagnóstico:
AUB-P; -Lo siendo la causa principal de la SUA el pólipo endometrial. (D) Esta paciente tiene la queja de sangrado menstrual abundante de por vida que se está volviendo más
abundante, con coágulos y asociado con un empeoramiento de la dismenorrea que dura todo el período. Ella tiene un historial de moretones fáciles y
sangra con frecuencia al cepillarse los dientes. Su menstruación es cíclicamente predecible con una duración normal del ciclo de 33 días. La ecografía
transvaginal muestra un útero globular, un miometrio posterior engrosado asimétricamente y sombras en forma de abanico. Todos los parámetros de
coagulación medidos fueron anormales y compatibles con la EvWTipo 1. Diagnóstico: AUB-A, -C. Abreviaturas: AUB, sangrado uterino anormal; FIGO, Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia; EvW, enfermedad de von Willebrand. Las imágenes se utilizan por cortesía de MalcolmG. Munro.

Si las buenas imágenes ultrasónicas no muestran hallazgos sugestivos de
pólipos endometriales o leiomiomas submucosos, el médico puede suponer
inicialmente que la estructura de la cavidad endometrial es normal. Sin
embargo, si hay características de imagen que indiquen la presencia de pólipos
endometriales, si hay leiomiomas que pueden invadir la cavidad endometrial o
si el examen es subóptimo, se recomienda la obtención de imágenes con
técnicas más sensibles. Estos generalmente incluyen histeroscopia y / o
ecografía transvaginal con contraste intrauterino, ya sea en gel o solución
las relaciones del leiomioma con el endometrio y el miometrio están
distorsionadas. Como se describió anteriormente, FIGO ahora
recomienda que la distinción entre leiomiomas de tipo 2 y 3 se base en la
histeroscopia realizada utilizando la presión más baja necesaria para
evaluar estas relaciones. El uso de la sonohisterografía para este
propósito se considera un sustituto adecuado y más práctico en una
variedad de situaciones clínicas.

salina, denominada sonohisterografía. Cuál de estas técnicas se utiliza

6,6 | Evaluación del miometrio
dependerá de los recursos disponibles para el médico.53–55 En la mayoría de los

casos, la sonohisterografía estará más disponible, particularmente cuando los Para la categorización primaria de leiomiomas, el yometrio se evalúa
únicos recursos disponibles para la histeroscopia residen en un quirófano. Sin principalmente con una combinación de TVUS y ecografía transabdominal para

embargo, si se dispone de histeroscopia en el consultorio, puede haber un identificar leiomiomas, con cualquier lesión identificada que lleve a una

valor adicional, particularmente cuando se sospecha de pólipos, ya que la asignación "L". Para la subclasificación secundaria, es necesario determinar la

polipectomía dirigida histeroscópicamente será factible en el mismo entorno. relación (contacto o no) del endometrio con el leiomioma mediante la

realización de alguna combinación de TVUS, sonohisterografía de contraste,

En algunas partes del mundo, especialmente en el Reino Unido histeroscopia y resonancia magnética. Si se encuentran uno o más leiomiomas

(gestionado por el Servicio Nacional de Salud Británico), se hace hincapié submucosos (tipos 0, 1, 2 o 3), la mujer

en realizar una investigación y el tratamiento del síntoma de HMB en la se dice que tiene LSM, Si solo se identifican los tipos 4, 5, 6, 7 y / u 8, el
primera consulta ("Gestión integral", incluido el historial clave, examen, la categorización es Lo.

ecografía transvaginal e histeroscopia, si está indicada, en la misma La subclasificación terciaria del tipo de leiomioma requiere que la clínica

visita).28 Este tipo de manejo ha sido asistido por la aplicación sistemática cian aclaran la relación de los leiomiomas con el endometrio, la cavidad

de los dos sistemas FIGOAUB - definiendo claramente los síntomas endometrial, el miometrio y la serosa uterina. Al menos para aquellos

usando el Sistema FIGOAUB 1, y luego, después de una evaluación leiomiomas que no distorsionan la cavidad endometrial (Tipos 3 en adelante),

estructurada apropiadamente, categorización de los hallazgos o esta distinción requiere el uso de imágenes, ya sea ecografía o, con mayor

valoraciones usando el Sistema FIGOAUB 2, la clasificación PALM-COEIN . precisión, resonancia magnética como se describió anteriormente.

Cuando el acceso vaginal es difícil o imposible, una circunstancia que se El miometrio también debe evaluarse para detectar la presencia de adenomiosis

encuentra a menudo en adolescentes y mujeres virginales, la ETV, la o para distinguir entre leiomiomas y colecciones localizadas de adenomiosis o

sonohisterografía con contraste y la histeroscopia en el consultorio pueden no adenomiomas.31,61 Los criterios ecográficos y de resonancia magnética para el

ser factibles. En tales casos, la resonancia magnética tiene un papel. diagnóstico de adenomiosis se describen en otra parte del presente documento. Si

Alternativamente, el examen histeroscópico con biopsias indicadas, realizado bien la FIGO MDC está desarrollando actualmente un sistema para la clasificación de

bajo anestesia apropiada puede ser el mejor enfoque. la adenomiosis, por el momento, una asignación de AUB-A se basa mejor en los

hallazgos de imágenes consistentes con TVUS como se describió anteriormente.31 (

Con la clasificación PALM-COEIN, la presencia de un pólipo o pólipos (AUB-
Fig.3) o, si está disponible, mediante resonancia magnética.30
P) se confirma solo con la documentación de uno o más pólipos claramente

definidos, generalmente con histeroscopia o sonohisterografía. Por lo general, Aunque prometedor para el diagnóstico de adenomiosis, el papel de
un paciente puede clasificarse con uno o más ambos TVUS tridimensionales62,63 y elastografía ecográfica64,65 sigue
leiomiomas submucosos (AUB-LSM) con sonohisterografía o histeroscopia. siendo objeto de investigación.
Al usar cualquiera de los dos, el médico debe tener cuidado de Si está disponible, la resonancia magnética puede ser necesaria para la evaluación del

infundir el medio de distensión con baja presión para que el natural miometrio para distinguir entre leiomiomas y adenomiosis. Resonancia magnética
METROunro ET AL.
TABLA 3 Instrumento de cribado de coagulopatías en mujeres con
síntoma de sangrado menstrual abundante.a, b
La detección inicial de un trastorno subyacente de la hemostasia en pacientes con
sangrado menstrual excesivo debe realizarse mediante una historia estructurada. Un
resultado de detección positivo comprende cualquiera de los siguientes:C
1. Sangrado menstrual abundante desde la menarquia
2. Uno de los siguientes:
a Hemorragia posparto b Sangrado
relacionado con la cirugía
c Sangrado asociado con el trabajo dental
3. Dos o más de los siguientes síntomas:
moretones 1 o 2 veces al mes
b Epistaxis 1 a 2 veces al mes c
Sangrado frecuente de las encías
d Antecedentes familiares de síntomas hemorrágicos
aReproducido con permiso.45 bEste instrumento estructurado basado en la
historia es 90% sensible a la presencia de una coagulopatía en mujeres con el
síntoma de sangrado menstrual abundante.
CSe debe considerar a los pacientes con un resultado de detección positivo para una
evaluación adicional, incluida la consulta con un hematólogo y / o la prueba del factor
von Willebrand y el cofactor de ristocetina.
las imágenes también pueden ser superiores a la TVUS, la sonohisterografía y la
histeroscopia para medir la extensión miometrial de los leiomiomas submucosos.59
Sin embargo, la dependencia de la resonancia magnética actualmente no es práctica,
especialmente para las naciones de bajos recursos, debido a la falta relativa o
absoluta de acceso dentro de muchos sistemas de salud.66
7 | DISCUSIÓN
La SUA en mujeres en edad reproductiva es una manifestación de una serie de
trastornos o entidades patológicas. Los sistemas FIGO para la nomenclatura y
los síntomas (Sistema 1), y para la clasificación de las causas potenciales de
AUB en los años reproductivos (Sistema 2) están diseñados para facilitar tanto
la ciencia básica como la investigación clínica, así como la aplicación práctica,
racional y consistente. de terapia médica y quirúrgica para mujeres afectadas.
Las revisiones actuales de los dos sistemas FIGO-AUB están diseñadas para
aclarar y modificar, de una manera que debería mejorar la utilidad de estos
sistemas para la investigación, la educación y la atención clínica. Se alienta a los
médicos, educadores e investigadores a utilizar el concepto de matriz para
guiar la evaluación de las mujeres que padecen SUA crónica, así como la SUA
aguda una vez que el paciente se estabiliza (Fig. 7).
Estos sistemas, y su revisión continua y apropiada, representan una colaboración
que involucra a médicos, investigadores y otros participantes informados de seis
continentes. Esta participación fue diseñada para desarrollar un Sistema 1
implementable y para proporcionar información sobre la practicidad de realizar las
investigaciones descritas para categorizar de acuerdo con el Sistema 2, la clasificación
PALM-COEIN. Actualmente, la caracterización rutinaria de las lesiones estructurales
del útero mediante resonancia magnética no es factible y su uso no se incluye como
herramienta obligatoria para la evaluación de pacientes con SUA crónica. Esto no
significa que los médicos no puedan o deban
| 405
No utilice la resonancia magnética si se considera necesario y está disponible, y los resultados
se utilizan para categorizar el tipo de leiomioma o determinar la presencia, ausencia o
ubicación y extensión de la adenomiosis.
8 | CONCLUSIÓN
El presente artículo informa los cambios en ambos sistemas FIGO
AUB basados en 6 años de análisis, discusión y debate desde la
publicación original. Las publicaciones seminales originales
presentaron enfoques efectivos para las terminologías y definiciones
en torno a AUB (Sistema 1), seguidas por el desarrollo de una nueva
clasificación (PALM-COEIN) de las causas subyacentes de sangrado
uterino anormal en los años reproductivos (Sistema 2).14 Estos
desarrollos y refinamientos se integran en todo el modelo FIGO-AUB
en este manuscrito.
CONTRIBUCIONES DE AUTOR
MGM, HODC e ISF contribuyeron al desarrollo, redacción y revisión
del presente manuscrito.
MIEMBROS PARTICIPANTES DEL COMITÉ DE TRASTORNOS
MENSTRUALES DE LA FIGO, 2015-2018
Rohana Haththotuwa, MD presidenta; Alka Kriplani, MD, copresidente;
Luis Bahamondes, MD, Ph.D; Hilary OD Critchley, MD; Ian S. Fraser, MD;
Carlos Füchtner, MD; Malcolm G. Munro, MD; Rebecca Tonye, MD.
LISTA DE COLABORADORES AL PROCESO
Los participantes en este proceso han contribuido sustancialmente al
debate en evolución en torno a varios aspectos de los síntomas comunes
de la SUA en los talleres de Washington (2005) y / o Ciudad del Cabo
(2009) y / o Roma (2012) y / o Vancouver. (2015) y / o Singapur
(2017), y en debate privado. Todos han aprobado la inclusión de sus
nombres en el presente manuscrito. Los nombres se enumeran
alfabéticamente y ninguno de los individuos representó los puntos de
vista de sus organizaciones. Los siguientes han participado
personalmente en el desarrollo de los sistemas FIGO como participantes
en talleres, en subcomités, en algunos casos representando a su
organización como se indica entre paréntesis.
David Archer, Estados Unidos; Jason Abbott, Australia (Sociedad de
Endoscopia Ginecológica de Australasia [AGES]); Ahmad Abdel-Wahed,
Jordania; Luis Bahamondes, Brasil; Marina Berbic, Australia; Vivian
Brache, República Dominicana; Daniel Breitkoph, EE.UU. (Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos [ACOG]); Andrew Brill, Estados
Unidos (AAGL); Michael Broder, Estados Unidos; Ivo Brosens, Bélgica;
Kristoph Chwalisz, Estados Unidos; Justin Clark, Reino Unido (Real Colegio
de Obstetras y Ginecólogos [RCOG]); Hilary OD Critchley, Reino Unido;
Catherine d'Arcangues, Suiza (Organización Mundial de la Salud [OMS]);
Margit Dueholm, Dinamarca; Hans Mark Emanuel, Países Bajos; Cynthia
Farquhar, Nueva Zelanda (Cochrane Collaboration on Menstrual
406 |
Trastornos); Mario Festin, Suiza (OMS); Yoke Fai Fong, Singapur (Sociedad de
Endometriosis y Trastornos Uterinos [SEUD]); Ian S. Fraser, Australia (Real
Colegio de Obstetras y Ginecólogos de Australia y Nueva Zelanda [RANZCOG]);
Marc Fritz, Estados Unidos; Carlos Fuchner, Bolivia (Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia [FIGO]); Sun-Wei Guo, China (Sociedad de
Endometriosis y Trastornos Uterinos [SEUD]); Stephan Gordts, Bélgica
(Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología [ESHRE]); Grigoris
Grizimbis, Grecia (Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica [ESGE]);
Sioban Harlow, Estados Unidos; Rohana Hathtootuwa, Sri Lanka (FIGO); Oskari
Heikinheimo, Finlandia; Martha Hickey, Australia; Jennifer Higham, Reino
Unido; William Hurd, EE. UU. (Fertilidad esterilidad); Keith Isaacson, EE.UU.
(Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva [ASRM]); Julia Johnson,
Estados Unidos (ACOG); Alka Kriplani, India; Ricardo Lasmar, Brasil; Lee
Learman, Estados Unidos; Charles Lockwood, Estados Unidos; Andrea Lukes,
Estados Unidos; Diana Mansur, Reino Unido; Kristen Matteson, Estados Unidos;
Malcolm G. Munro, Estados Unidos; Scott Monroe, EE.UU. (Administración de
Alimentos y Medicamentos [FDA]); Ian Milsom, Suecia; Andrew Mok, Canadá
(Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá [SOGC]); Evan Myers, Estados
Unidos; Anita Nelson, Estados Unidos; Shaughn O'Brien, Reino Unido (RCOG);
David Olive, Estados Unidos; Colin Pollard, Estados Unidos (FDA); Rachel Pope,
Israel; Oskari Heikinheimo, Finlandia; Elisabeth Persson, Suecia; Robert Rebar,
Estados Unidos (ASRM); Dorothy Shaw, Canadá (FIGO); Shirish Sheth, India
(FIGO); Sukbir (Sony) Singh, Canadá (SOGC); Robert Schenken, Estados Unidos;
James Spies, Estados Unidos; Elizabeth Stewart, Estados Unidos; Delphin Tan,
Filipinas; David Taub, Estados Unidos; Rebecca Tonye, Camerún; Zephne van
der Spuy, Sudáfrica; Paolo Vercellini, Italia (ESHRE); Kirsten Vogelsong, Suiza
(OMS); Pamela Warner, Reino Unido.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Cada autor ha recibido regalías de Up-to-Date. MGM e ISF han
actuado como consultores, han impartido conferencias y han
recibido honorarios de Bayer AG (Berlín), Bayer Women's Health y
Vifor Pharma, que ha financiado en parte esta iniciativa (como se
describe en las publicaciones pertinentes). ISF ha actuado como
consultor de Merk. MGM ha trabajado como consultor de Abbvie,
Datichi Sankyo, Myovant Sciences y Hologic, este último
contribuyente a la financiación del Comité de Trastornos
Menstruales de la FIGO. HODC ha actuado como consultor (sin
recibir honorarios personales) para Bayer AG, PregLem SA, Gedeon
Richter, Vifor Pharma UK, AbbVie y Myovant Sciences. Muchas otras
organizaciones y empresas han contribuido de forma directa o
indirecta al desarrollo de este proceso. El proceso ha sido aprobado
por FIGO y el Comité de Trastornos Menstruales de FIGO.
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