ACTUALIZACIÓN

Isquemia crónica de miembros inferiores.

Enfermedad arterial periférica
G. Moñux Ducajú* y A. Martín Conejero
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedad arterial Introducción. La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las afecciones más prevalentes y es ha-
periférica bitual la coexistencia con enfermedad vascular en otros territorios.
- Índice tobillo/brazo Etiología. La arterioesclerosis es la causa más frecuente de EAP, por lo que se asocia a los factores de
- Riesgo cardiovascular riesgo cardiovascular.
- Revascularización de Patogenia y clínica. La EAP se produce por la obstrucción progresiva de las arterias de las piernas. La
miembros inferiores clínica varía en función de la magnitud del déficit. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos en
etapas precoces, presentar claudicación intermitente que es el síntoma más frecuente, o dolor en reposo
o lesiones tróficas en estados avanzados.
Diagnóstico. Fundamentalmente clínico. Para cuantificar la gravedad la mejor prueba es el índice tobillo/
brazo. Presenta valor pronóstico para la extremidad y para el desarrollo de eventos cardiovasculares, so-
bre todo el infarto agudo de miocardio (IAM).
Tratamiento. Varía en función de la clínica y el territorio afectado. El tratamiento médico consiste en el
control de factores de riesgo y cilostazol como tratamiento de la claudicación. Las técnicas de revascu-
larización quirúrgicas convencionales y endovasculares están indicadas cuando existe una claudicación
invalidante o una isquemia más grave en forma de dolor en reposo o lesiones tróficas.

Keywords: Abstract
- Peripheral artery disease Chronic ischaemia of the legs. Peripheral arterial disease
- Ankle/arm index Introduction. Peripheral arterial disease (PAD) is one of the most prevalent conditions and coexistence
- Cardiovascular risk with vascular disease in other territories is common.
- Revascularization of lower Etiology. Atherosclerosis is the most common cause of PAD and is associated with cardiovascular risk
limbs factors.
Pathogenesis and clinical features. PAD is caused by progressive obstruction of the arteries in the legs.
The clinic varies according to the magnitude of the deficit. Patients may remain asymptomatic in early
stages, present intermittent claudication, which is the most frequent symptom, or present pain at rest or
trophic lesions in advanced stages.
Diagnosis: mainly clinical. To quantify the severity the best test is the ankle / arm index. It presents
prognostic value for the limb and for the development of cardiovascular events, mainly acute myocardial
infarction (AMI).
Treatment. Varies depending on the clinic and the affected territory. The medical treatment consists of
the control of risk factors and cilostazol as treatment of claudication. Conventional and endovascular
surgical revascularization techniques are indicated when there is crippling claudication or more severe
ischemia in the form of pain at rest or trophic lesions.

*Correspondencia
Correo electrónico: gmducaju@gmail.com

2440 Medicine. 2017;12(41):2440-7

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 ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
TABLA 1
Etiopatogenia de la enfermedad arterial periférica (EAP)
Factores de riesgo para sufrir EAP
Sexo Más frecuente en hombres
Edad Más frecuente con la edad
Tabaquismo Principal factor de riesgo asociado a EAP
Diabetes Afectación de vasos distales. Aumenta el riesgo de amputación
HTA Aumenta el riesgo de sufrir EAP x 2
Dislipidemia Colesterol total, LDL, Tg, Lp (a) factores independientes
Hiperhomocisteinemia Muy frecuente en pacientes jóvenes con EAP
HTA: hipertensión arterial.
Etiopatogenia
La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a un 15-20%
de los sujetos mayores de 70 años1-3, si bien es probable que
su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asin-
tomáticos.
Los factores de riesgo para sufrir esta enfermedad
son similares a los que existen para enfermedad cerebro-
vascular y cardiopatía isquémica. Algunos estudios han
confirmado que los factores de riesgo mayores (diabetes,
hipertensión, tabaquismo e hiperlipidemia) están impli-
cados en un 80-90% de las enfermedades cardiovascula-
res4,5 (tabla 1).
Sexo
La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomá-
tica, es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la
población más joven, ya que en edades muy avanzadas prác-
ticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos.
Además, la prevalencia en los varones es mayor en los grados
de afectación más grave.
Edad
La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad. Así, se
estima que la claudicación intermitente está presente en el
35% de la población con edad comprendida entre los 60-65
años. Esta prevalencia aumenta hasta alcanzar un 70% entre
la población entre 70-75 años.
Tabaco
El tabaco es el factor de riesgo que más se asocia al desarro-
llo de EAP, siendo esta asociación incluso más fuerte que la
establecida entre el tabaquismo y la cardiopatía isquémica6.
Además, los fumadores más severos no solo tienen un mayor
riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que
ocasionan isquemia crítica7-9. Asimismo, el abandono del há-
bito tabáquico se acompaña de una reducción muy impor-
tante del riesgo de sufrir EAP10.
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Diabetes
La diabetes es un factor de riesgo no solo cualitativo sino
cuantitativo, ya que por cada aumento del 1% de la hemo-
globina glucosilada (HbA1c) se produce un incremento del
25% en el riesgo de EAP11. La afectación de vasos distales de
las extremidades es muy típica y, junto con la microangiopa-
tía y la neuropatía, condicionan un riesgo de amputación
hasta 10 veces superior al de los pacientes no diabéticos.
Hipertensión
Su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes
o el tabaquismo. No obstante, se considera que el riesgo de
EAP es el doble en los pacientes hipertensos.
Dislipidemia
Es conocido que la elevación del colesterol total y el coleste-
rol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y el des-
censo del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad
(c-HDL) se asocian con una mayor mortalidad cardiovascu-
lar. Factores de riesgo independientes para el desarrollo de
EAP son el colesterol total, el c-LDL, los triglicéridos y la
lipoproteína (a). Además la hipercolesterolemia se asocia con
mayor frecuencia a enfermedad proximal (aorta e ilíacas). En
el estudio Framingham12 se comprobó que el cociente coles-
terol total/c-HDL fue el mejor predictor de EAP. Se ha com-
probado que el tratamiento de la hiperlipidemia reduce la
progresión de la EAP y el desarrollo de isquemia crítica.
Hiperhomocisteinemia
Las alteraciones en el metabolismo de la homocisteína cons-
tituyen un importante riesgo de aterosclerosis y, en especial,
de EAP13. Hasta un 30% de los pacientes jóvenes con EAP
presenta hiperhomocisteinemia. El mecanismo de acción po-
dría ser doble: por una parte, promover la oxidación del
c-LDL y, por otra, inhibir la síntesis de óxido nítrico.
Fisiopatología
Se entiende como insuficiencia arterial periférica crónica el
cuadro sindrómico derivado de la presencia de una enferme-
dad arterial oclusiva que condiciona un insuficiente flujo
sanguíneo a las extremidades. En la gran mayoría de las oca-
siones, el proceso patológico subyacente es la enfermedad
arteriosclerótica, y afecta preferentemente a la vasculariza-
ción de las extremidades inferiores, por lo que nos referire-
mos a esta localización.
El mecanismo fisiopatológico por el que se desarrolla la
insuficiencia arterial se basa en la presencia de estenosis ar-
teriales que progresan en su historia natural hasta provocar
una oclusión arterial completa. Ello se traduce en un mayor
o menor grado de desarrollo de las vías colaterales de suplen-
Medicine. 2017;12(41):2440-7 2441
ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VII)
TABLA 2
Estadios clínicos Leriche-Lafontaine
Grado Síntomas
I Asintomático
IIa Claudicación intermitente no invalidante
IIb Claudicación intermitente invalidante
III Dolor en reposo
IV Lesiones tróficas
Grados III y IV isquemia crítica. Amenaza de pérdida de extremidad.
cia en función del tiempo de desarrollo de la aterosclerosis y
el territorio afectado.
La isquemia de los miembros inferiores puede clasificar-
se en funcional y crítica. La isquemia funcional ocurre cuan-
do el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente
durante el ejercicio, manifestándose clínicamente como clau-
dicación intermitente. La isquemia crítica se produce cuando
la reducción del flujo sanguíneo es tan importante que oca-
siona un déficit de perfusión sin necesidad de realizar ejerci-
cio y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones
tróficas en la extremidad. En estas circunstancias, hay un
claro riesgo de pérdida de extremidad si no se restablece
un flujo sanguíneo adecuado, mediante cirugía o tratamiento
endovascular.
La manifestación clínica de la EAP dependerá del núme-
ro de territorios afectados. Es frecuente que los sujetos con
una vida sedentaria y afectación arterial en una única zona
estén asintomáticos u oligosintomáticos. Por contra, en los
individuos que presenten enfermedad en varias localizacio-
nes será frecuente la isquemia crítica.
Clínica y exploración
La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial
de las extremidades provocada por EAP se estratifica según
la clasificación de Leriche-Fontaine (tabla 2). Esta clasifica-
ción agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia
arterial progresiva en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, por
lo que es muy útil para la indicación de tratamiento.
Estadio I
Se caracteriza por la ausencia de síntomas. Incluye a los pa-
cientes con enfermedad arterial pero sin repercusión clínica.
Si bien es un estadio en el que un adecuado control de facto-
res de riesgo hace que su evolución sea inminentemente be-
nigna, las características individuales de los pacientes en
cuanto a sedentarismo y patología asociada pueden hacer que
tengan una evolución a isquemia crítica.
Estadio II
Se caracteriza por la presencia de claudicación intermitente.
A su vez se divide en dos grupos. El estadio IIa incluye a los
pacientes con claudicación no invalidante o a distancias lar-
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TABLA 3
Tipo de claudicación en función del sector arterial afectado
Tipo de oclusión Claudicación
Oclusión término-aórtica Claudicación glúteo, muslo gemelar. Impotencia
Oclusión ilíaca Claudicación muslo, gemelar
Oclusión femoropoplítea Claudicación gemelar
Oclusión vasos tibiales Claudicación plantar-gemelar
gas. El estadio IIb se refiere a los pacientes con claudicación
corta o invalidante para las actividades habituales.
La claudicación intermitente típica de los pacientes con
EAP se define como la aparición de dolor en masas muscu-
lares provocado por la deambulación y que cede inmediata-
mente tras concluir el ejercicio. Debe reseñarse que el dolor
se presenta siempre en los mismos grupos musculares y tras
recorrer una distancia similar, siempre que se mantenga la
misma pendiente y velocidad de la marcha. Este dolor remi-
tirá de forma prácticamente inmediata con el reposo.
Estas características nos permiten diferenciarla de otras
causas de claudicación, fundamentalmente de la debida a pa-
tología de la columna lumbar en forma de estenosis de canal.
En este caso, la claudicación afecta a grupos musculares no
acordes con la exploración arterial (grupos musculares afec-
tados proximales a la presencia de pulso), presencia de sinto-
matología neuropática (calambres, parestesias) y un tiempo
de recuperación con el reposo más largo.
El grupo muscular afectado durante la marcha tiene uti-
lidad para conocer la localización de la lesión oclusiva. Aun-
que la mayoría de los pacientes referirá claudicación gemelar,
la presencia de claudicación en las masas musculares glúteas
o del muslo puede indicar la presencia de una enfermedad en
el eje ilíaco.
La claudicación por enfermedad femoropoplítea se loca-
liza de manera característica en las masas gemelares, y las
oclusiones infrapoplíteas pueden manifestarse únicamente
como claudicación en la planta del pie (tabla 3).
Estadio III
Constituye una fase de isquemia más avanzada y se carac-
teriza por presentar sintomatología en reposo. El síntoma
predominante suele ser el dolor, aunque inicialmente se
puede manifestar como «acorchamiento» del pie durante
el decúbito. Estas parestesias pueden confundirse con las
derivadas de la neuropatía diabética, si bien estas últimas
suelen ser bilaterales, simétricas y con una distribución en
calcetín.
El dolor producido por la isquemia en esta fase de la en-
fermedad es intenso y se calma al poner la extremidad en
declive, por lo que es frecuente que estos pacientes duerman
con la pierna colgando de la cama o sentados en un sillón.
Este declive prolongado de la extremidad puede hacer que
esta se encuentre de forma habitual edematosa.
En esta fase, el pie del paciente suele estar frío, con un
relleno venocapilar disminuido. Sin embargo, cuando la is-
quemia es muy intensa, el aspecto del pie puede ser eritrósi-
co debido a la vasodilatación extrema que realiza el organis-
 ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
mo en respuesta a esta isquemia. Es lo que se denomina en
los libros clásicos con «pie de langosta».
Estadio IV
Se caracteriza por la presencia de lesiones tróficas y es debi-
do a la reducción crítica de la presión de perfusión distal,
inadecuada para mantener los tejidos. Estas lesiones se loca-
lizan en las zonas más distales de la extremidad, habitual-
mente los dedos, aunque en ocasiones pueden presentarse en
el maléolo o el talón. Suelen ser muy dolorosas, salvo en los
pacientes diabéticos si hay una neuropatía asociada, y muy
susceptibles a la infección.
Tanto el estadio III como el IV suponen una disminución
severa de la perfusión distal que conlleva una amenaza de
pérdida de extremidad, por lo que estos dos estadios son cla-
sificados como isquemia crítica.
La exploración básica del sistema arterial se fundamenta
en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremi-
dad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, po-
plítea, pedia y tibial posterior.
La ausencia o disminución de pulsos nos dará un diag-
nóstico topográfico de la localización de las lesiones.
En caso de enfermedad oclusiva del sector aortoilíaco,
tendremos una ausencia o disminución de la amplitud de los
pulsos en toda la extremidad. Asimismo se podrá auscultar un
soplo abdominal en las fosas ilíacas en caso de existir lesiones
estenosantes en las arterias ilíacas.
En el caso de una enfermedad femoropoplítea, el pulso
femoral estará presente, pero estará ausente en las arterias
poplíteas y distales. La auscultación de un soplo en la región
inguinal nos orientará hacia lesiones estenosantes a nivel de
las arterias que componen el trípode femoral a nivel de la
ingle (arteria femoral común, y el origen de las arterias femo-
ral superficial y femoral profunda).
En el caso de lesiones fundamentalmente localizadas en
los vasos tibiales, los pulsos femoral y poplíteos estarán pre-
sentes, con ausencia de pulsos en los pies.
También es importante la evaluación de la temperatura,
la coloración y el trofismo del pie. En los pacientes con clau-
dicación no suele apreciarse una disminución en la tempera-
tura o el relleno capilar. Sin embargo, la disminución de la
temperatura y la palidez, con o sin cianosis o eritrosis de
declive, son habituales en los pacientes con isquemia crítica.
Por último, no debe olvidarse la exploración arterial en
otros territorios como el carotídeo, ya que en los pacientes
con EAP existe una mayor incidencia de lesiones a estos ni-
veles.
Métodos diagnósticos
Tras la evaluación inicial clínica y exploratoria, los pacientes
con sospecha de presentar una enfermedad arterial oclusiva
deben ser estudiados en un laboratorio de exploración vascu-
lar no invasiva. Esta evaluación permitirá cuantificar el grado
de afectación funcional y la localización topográfica de las
lesiones oclusivas.
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El estudio básico consiste en el registro de presiones seg-
mentarias en la extremidad (muslo alto, muslo bajo, pantorri-
lla y tobillo) mediante un equipo Doppler que permite de-
tectar flujos en las arterias maleolares (tibial anterior, tibial
posterior y peronea). La comparación entre la presión sistó-
lica obtenida en la arteria braquial con la obtenida en los
diferentes segmentos de la extremidad inferior permite de-
terminar la localización de la lesión y ofrece información
sobre la intensidad de la afectación hemodinámica. El índice
tobillo/brazo (ITB) es de especial importancia por sus con-
notaciones pronósticas. La presencia de un ITB alterado se
asocia con un aumento del riesgo cardiovascular14. Lo que no
está claro es si esta prueba debe realizarse a modo de scree-
ning entre la población de riesgo. En una revisión reciente
realizada por la U.S. Preventive Services Task Force15, no se ob-
tuvo una evidencia necesaria para emplear esta prueba a
modo de cribado entre la población. Sin embargo, para en-
fermos asintomáticos que se encuentran con riesgo elevado,
tal como edad superior a 70 años, diabéticos, exploración
anormal de pulsos, fumadores y pacientes con enfermedad
cardiovascular a otros niveles, sí puede ser razonable realizar
esta prueba para estratificar el riesgo cardiovascular y poder
tomar medidas preventivas16.
El registro de las ondas de volumen del pulso a lo largo
de la extremidad mediante pletismografía es especialmente
útil en pacientes en los que la calcificación arterial impide un
registro fiable de las presiones sistólicas. Esto es relativamen-
te frecuente en los pacientes diabéticos, por lo que cobra
especial relevancia en estos pacientes. El registro transmeta-
tarsiano o digital aporta una importante información sobre
el estado de la vascularización en esta zona, que difícilmente
puede conseguirse con otros métodos. En la figura 1 se ob-
serva cómo es el estudio correspondiente a un paciente con
enfermedad oclusiva bilateral del sector aortoilíaco.
Algunos pacientes pueden presentar un cuadro de claudi-
cación típica a media/larga distancia, con una exploración y
un ITB dentro de la normalidad. En estos casos, es conve-
niente realizar una claudicometría que consiste en la deter-
minación del ITB tras caminar en una cinta sin fin. La res-
puesta fisiológica normal consiste en la elevación de la
presión en el tobillo en respuesta al ejercicio. Cuando hay
una lesión oclusiva que no es significativa en reposo, esta se
pone de manifiesto con una disminución del ITB con el ejer-
cicio.
De esta forma puede reproducirse de manera objetiva la
sintomatología del paciente y cuantificarse la distancia de
claudicación. En el caso de claudicación de origen no vascu-
lar, no se producirá la disminución en el ITB y, por tanto,
podrán orientarse adecuadamente las exploraciones que se
deben realizar.
Las técnicas de imagen están indicadas si se contempla
una reparación quirúrgica. Entre estas destaca la angiotomo-
grafía computadorizada (angio-TC) y la arteriografía, siendo
el eco-Doppler arterial una técnica que si bien puede ser
muy orientativa, no es determinante para hacer el diagnósti-
co y no aporta suficiente información para establecer una
indicación quirúrgica.
La angio-TC, con la posibilidad de reconstrucciones tri-
dimensionales de gran calidad, es una técnica útil para el
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 ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VII)

tinas o el ejercicio programado no

ha demostrado ningún beneficio en
términos de mejora de riesgo car-
diovascular en estos pacientes, por
lo que no puede recomendarse su
empleo de forma sistemática17.

Fig. 1. Estudio hemodinámico con presiones segmentarias y Photo Pulse Plethysmography (PPG) de paciente con
obstrucción ilíaca bilateral. Caída de todos los índices y aplanamiento de ondas ppg desde el muslo proximal.
diagnóstico topográfico y la caracterización de las lesiones.
Mediante ella podemos hacer una reconstrucción de las arte-
rias de las extremidades con gran precisión. Su principal pro-
blema aparece cuando existen lesiones ampliamente calcifi-
cadas, ya que pierde gran parte de su eficacia. En los
pacientes con lesiones en el sector femoropoplíteo y distal en
donde la presencia de calcificaciones es muy profusa, así
como en los casos en los que hay una calcificación muy im-
portante del sector aortoilíaco esta técnica no es capaz de
definir con precisión las lesiones de cara a una intervención
quirúrgica.
La arteriografía de aorta y miembros inferiores sigue
siendo el gold standard para el diagnóstico por imagen de las
lesiones y la mayoría de las veces es necesaria para una ade-
cuada planificación quirúrgica. No solo no se ve afectada por
la presencia de calcificaciones, sino que además permite ob-
tener una idea funcional al ser una prueba dinámica.
Tratamiento médico de la enfermedad
arterial periférica
Enfermedad arterial periférica asintomática
La EAP se produce por la oclusión de las arterias de las ex-
tremidades por lesiones fundamentalmente arterioescleróti-
cas, por lo que el tratamiento inicial en este grupo de pacien-
tes debe estar encaminado al control de los factores de riesgo
que producen esta enfermedad.
El abandono del tabaco es un factor muy importante, ya
que se ha demostrado que la enfermedad es más grave y pro-
gresa más cuanto mayor es el hábito tabáquico. Por ello, es
muy recomendable utilizar cualquier terapia necesaria para
conseguir este objetivo16. El empleo de antiagregantes, esta-
Claudicación intermitente
El paciente con claudicación inter-
mitente puede presentar una gran
variabilidad en severidad e incapa-
cidad para las actividades diarias.
Además, el paciente claudicante
presenta un riesgo elevado para te-
ner eventos cardiovasculares, no
tanto para sufrir la amputación ma-
yor de la extremidad, que es infe-
rior a un 1% anual. Por ello, es de
vital importancia y como trata-
miento inicial de estos pacientes el
ofrecer una adecuada información
sobre las connotaciones de su en-
fermedad, así como tomar las medidas habituales para dismi-
nuir el riesgo derivado de su enfermedad arteriosclerótica.
Abandono del hábito tabáquico
La continuación del hábito tabáquico en el paciente claudi-
cante se asocia con un aumento de la posibilidad de eventos
cardiovasculares y un aumento del riesgo de amputación ma-
yor de la extremidad. Además, los pacientes que continúan
fumando tienen un riesgo hasta tres veces superior de fraca-
so de los procedimientos de revascularización16.
Control de la dislipidemia
El tratamiento con estatinas de la dislipidemia disminuye el
riesgo de presentar eventos cardiovasculares en los pacientes
con arterioesclerosis. Los pacientes con EAP tienen un ries-
go muy alto de presentar estos eventos18, por lo que se re-
comienda disminuir los niveles de c-LDL por debajo de
100 mg/dl. Además, según algunos estudios19,20, también po-
drían aumentar la distancia de claudicación.
Control de la diabetes
Aunque el tratamiento agresivo de la diabetes no ha demos-
trado mejorar la incidencia de eventos cardiovasculares en
los pacientes con EAP, el hecho de que la diabetes sea muy
agresiva en estos pacientes y que presenten una incidencia de
amputación mucho más elevada que en el paciente no diabé-
tico hace que el control de la diabetes sea importante en es-
tos pacientes, debiéndose mantener niveles de HbA1c en
torno al 6,5%16.
Control de la hipertensión
El tratamiento de la hipertensión arterial con inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en los pa-
cientes con EAP disminuye la incidencia de eventos cardio-
vasculares hasta en un 25%21.

2444 Medicine. 2017;12(41):2440-7

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Tratamiento antiagregante
El tratamiento con ácido acetilsalicílico en una dosis de
75-325 mg/día o clopidogrel ha demostrado una reducción
significativa en el riesgo de presentar eventos cardiovascula-
res en el paciente con EAP, por lo que estos pacientes deben
permanecer antiagregados con alguno de estos fármacos10,22.
Tratamiento de la claudicación
Además del tratamiento de factores de riesgo para disminuir
el riesgo de eventos cardiovasculares, existen fármacos para
mejorar la distancia de claudicación en estos pacientes. Pen-
tofixilina y cilostazol están aprobados tanto en Europa como
por la Food and Drug Administration (FDA), mientras que naf-
tridofurilo lo está únicamente en Europa.
Pentoxifilina es un fármaco hemorreológico que además
disminuye la viscosidad sanguínea y retarda la agregación
plaquetaria. Con una dosificación máxima de 1.800 mg/día
mejora la distancia de claudicación. Su principal problema es
la variabilidad que ocurre entre sujetos, siendo difícil de pre-
decir con quién va a ser efectivo. Puede producir náuseas y
cefaleas, así como dificultar el control de la tensión arterial.
Cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa que actúa
como antiagregante y vasodilatador directo. Produce una me-
jora en la distancia de claudicación en tan solo 4 semanas de
tratamiento. Se encuentra contraindicado en los pacientes que
presenten cualquier tipo de insuficiencia cardíaca. Palpitacio-
nes, diarrea y mareos son sus principales efectos adversos.
Naftidrofurilo mejora la glucolisis aeróbica y, por tanto,
el consumo de oxígeno en los tejidos isquémicos. Mejora
también la distancia de claudicación y se emplea de forma
profusa en algunos países de Europa como el Reino Unido,
pero de momento no está aprobado por la FDA para esta
indicación.
Ejercicio programado en la claudicación
El mejor ejercicio programado que se puede realizar para el
tratamiento de la claudicación es la deambulación. Otros ti-
pos de ejercicio como el ciclismo o subir escaleras pueden ser
complementarios pero no sustituyen el caminar. La realiza-
ción de este ejercicio programado mejora la distancia de
claudicación entre un 50 y un 200% con mejorías que se
mantienen por encima de los 2 años23. Se recomienda reali-
zar sesiones de al menos 30 minutos 3 veces por semana.
Tratamiento quirúrgico de la
enfermedad arterial periférica
Indicaciones de cirugía
La indicación de tratamiento quirúrgico (convencional o en-
dovascular) de la EAP dependerá sobre todo de la valoración
conjunta de dos aspectos fundamentales: la situación clínica
del paciente y el territorio vascular que precisa reconstrucción.
La indicación más clara de revascularización la constitu-
ye el paciente con estadios avanzados de isquemia (III y IV),
debido al riesgo de pérdida de extremidad que conllevan es-
tas situaciones. En estos casos, independientemente del terri-
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torio afectado, se debe realizar algún tipo de reparación qui-
rúrgica.
Debe recordarse que en los pacientes con lesiones trófi-
cas, la afectación multisegmentaria suele ser la norma. En
esta situación, en la que se pretende obtener la cicatrización
de las lesiones, la reparación debe ir encaminada a obtener la
mayor cantidad de flujo directo al pie, lo cual en algunas
ocasiones requiere más de una intervención.
Sin embargo, en pacientes con claudicación intermitente,
la actitud dependerá en gran parte del territorio que precise
reconstrucción. Esto es debido a que los resultados de las
intervenciones en términos de permeabilidad son diferentes
según el sector reconstruido. El algoritmo de indicación de
cirugía se resume en el la figura 2.
Cirugía de revascularización del sector
aortoilíaco
Aunque las técnicas endovasculares se han hecho predomi-
nantes en la revascularización de este territorio, la cirugía de
reconstrucción arterial todavía tiene sus indicaciones. En la
clasificación TASC-II24, se catalogan las lesiones en función
de su extensión en cuatro grupos (A, B, C, D). En las lesiones
de tipo A y B se recomienda la cirugía endovascular, mientras
que en las lesiones tipo C y D se recomienda preferentemen-
te la cirugía convencional. Esto es debido a que las recons-
trucciones endovasculares mediante angioplastia con o sin
stent enpeoran sus resultados o son incluso inaccesibles a
estas técnicas según aumenta la extensión de las lesiones.
La técnica quirúrgica convencional por excelencia para la
reparación en esta localización es el bypass aortobifemoral.
Constituye el gold standard en cuanto a permeabilidad a largo
plazo, ofreciendo permeabilidades superiores al 80% a los
10 años25. En la figura 3 se observa la arteriografía de un
paciente con oclusión completa de la aorta infrarrenal y un
control posterior tras la revascularización mediante bypass
aortobifemoral. Semejantes permeabilidades encontramos
cuando se realiza una reparación unilateral en forma de
bypass aortofemoral o iliofemoral. Estas intervenciones, sin
embargo, no están exentas de riesgo y, por ello, han sido sus-
tituidas por los tratamientos endovasculares mediante angio-
plastia y stent en los casos en los que las lesiones son menos
extensas, e incluso en casos subóptimos para esta técnica en
pacientes de alto riesgo quirúrgico. Los bypasses extraanató-
micos como el bypass femoro-femoral o axilofemoral se reser-
van para casos de alto riesgo en los que una técnica endovas-
cular no es factible. Todavía hoy en día suponen un arma
terapéutica de recurso para numerosos casos.
Cirugía de revascularización infrainguinal
Aquí de nuevo las lesiones según las recomendaciones
TASC–II se clasifican en cuatro grupos. En las lesiones tipo
A y B menos extensas se recomienda el tratamiento quirúr-
gico endovascular, mientras que en las lesiones más extensas
se recomiendan de nuevo las técnicas de revascularización
quirúrgicas convencionales.
Medicine. 2017;12(41):2440-7 2445
 ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VII)

Estado clínico de la EAP

Claudicación Isquemia crítica

(grados III, IV)

Claudicación Claudicación Cirugía

no invalidante invalidante revascularización
Todos sectores

Tratamiento Afectación sector Afectación sector Afectación

médico aortoilíaco femoropoplíteo infrapoplítea

Buen riesgo Mal riesgo Reparación buen Reparación mal Tratamiento

quirúrgico quirúrgico pronóstico pronóstico conservador
permeabilidad permeabilidad

Cirugía Cirugía
endovascular/ endovascular/ Cirugía Tratamiento
convencional tratamiento convencional/ conservador
conservador endovascular

Fig. 2. Algoritmo de indicación de cirugía de revascularización en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP).

moral habitualmente asociada a plastia

de la arteria femoral profunda (profun-
doplastia) ofrece unos excelentes resul-
tados a largo plazo. Es frecuente que en
estos casos se puedan encontrar lesiones
asociadas en el eje ilíaco que pueden tra-
tarse mediante angioplastia y stent, sien-
do por tanto preciso en muchas ocasio-
nes realizar una cirugía híbrida.
Cuando las lesiones afectan sobre
todo a las arterias femoral superficial y
poplítea cabe el tratamiento tanto en-
dovascular como quirúrgico mediante
bypass. El tratamiento endovascular en
este territorio ha avanzado mucho con
el tiempo con la llegada de stents mejor
diseñados, balones liberadores de fár-
macos y stents farmacoactivos. En este
territorio, el empleo de estas técnicas
viene limitado por la extensión de las
lesiones, de modo que los resultados se-
rán peores cuando las lesiones sean
muy extensas y se trate de oclusiones
completas. A pesar de que la tasa de éxi-
to inicial es alta, la permeabilidad a me-
Fig. 3. Imagen izquierda: arteriografía con oclusión completa de la aorta infrarrenal. Imagen derecha: arteriogra- dio plazo de estas técnicas de revascula-
fía posterior a la revascularización mediante bypass aortobifemoral. rización es limitada, por lo que es
frecuente que estos pacientes deban ser
Cuando la afectación se produce sobre todo a nivel de la sometidos a nuevos procedimientos de forma repetida.
arteria femoral común y origen de las arterias femoral super- El tratamiento quirúrgico mediante bypass ofrece mejores re-
ficial y profunda, la reparación es esencialmente mediante sultados a medio y largo plazo en términos de permeabilidad a
cirugía convencional. En estos casos, la endarterectomía fe- cambio de una mayor morbimortalidad y una mayor complejidad

2446 Medicine. 2017;12(41):2440-7

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 ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS INFERIORES. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
técnica a la hora de realizarlo. El bypass femoropoplíteo con
vena bien sea invertida o con la vena in situ continúa siendo el
gold estándar26 en la revascularización infrainguinal, ofrecien-
do permeabilidades a los 5 años que se acercan al 80%. En
caso de que no exista vena apta para la realización del bypass
(vena de fino calibre, cirugías previas de revascularización co-
ronaria o episodios previos de trombosis venosa) se puede
realizar un bypass con material protésico que ofrece permeabi-
lidades un 15-20% más bajas que el bypass con vena27.
En el caso de que las lesiones se extiendan a los vasos ti-
biales y sea precisa la revascularización de una de estas arte-
rias, el tratamiento de elección es el bypass femorotibial con
vena, que ofrece excelentes tasas de permeabilidad y salva-
mento de extremidad. Como técnica de recurso se emplean
técnicas de revascularización endovascular con angioplastia
de vasos distales que ofrecen permeabilidades muy inferiores
pero pueden ser de utilidad en casos en los que por la no
disponibilidad de vena o por el estado general del paciente
no es factible la realización de un bypass28.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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