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I.E.

N° 88102 “REPUBLICA DE CHILE” CASMA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL DE CASMA


ANEXO 1

FICHA DE INSCRIPCIÓN DE PARTICIPACIÓN

INSTITUCIÓN EDUCATIVA: ……………………………………………………………….


NIVEL: ………………………. GRADO Y SECCIÓN: ……………………………………
ACTIVIDAD FAMILIAR: “30 MINUTOS DE RECREACIÓN POR UNA VIDA ACTIVA Y SALUDABLE”
MODALIDAD: VIRTUAL.

REGIÓN ANCASH UGEL CASMA


INSTITUCIÓN N° 88102 “ REPUBLICA DE CHILE” CASMA PÚBLICO ( )
EDUCATIVA PRIVADO ( )
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE ( )
1 (ALUMNO) F ( )
ADULTO ( )
M ( )
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE ( )
2 (FAMILIAR) F ( )
ADULTO ( )
M ( )
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE ( )
3 (FAMILIAR) F ( )
ADULTO ( )
M ( )
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE ( )
4 (FAMILIAR) F ( )
ADULTO ( )
M ( )
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE ( )
5 (FAMILIAR) F ( )
ADULTO ( )
M ( )
SEXO
APELLIDOS Y NOMBRES ESTUDIANTE ( )
6 (FAMILIAR) F ( )
ADULTO ( )
M ( )
PARTICIPANTES CON DISCAPACIDAD
SEXO
ESTUDIANTE ( )
APELLIDOS Y NOMBRES F ( )
7 ADULTO ( )
M ( )
TIPO DE DISCAPACIDAD

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NILSA ELIZABETH HUERTA OSORIO
DOCENTE DE EDUCACIÓN FÍSICA

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