26/7/2021 Radicacion de Servicios

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 26/07/2021 03:29:34 PM Número Radicación: 193078262
Fecha de Radicación : 26/07/2021 03:29:35 PM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 2541413 - LUCIANO ROJAS PEREZ

Fecha nacimiento: 08/09/1933 Edad 87 Semanas 607
Dirección CORREGIMIENTO DE ROZO B/ LA CAMPANA Telefono 268-5345
Celular (314) 600-7707 Email rojasluz352@gmail.com
Ciudad o Municipio: PALMIRA Tipo Afiliado Cotizante
IPS Primaria: SANACION Y VIDA PALMIRA Plan: Contributivo

Solicitado por: SANACION Y VIDA PALMIRA Telefono: CRA 24 # 22-65 B/ EL RECREO

Direccion: 4850597 Ciudad: PALMIRA
NIT: 900517017 Codigo: 5
Ordenado por: LUIS ALFREDO ROSALES GUERRERO RM y/o CC 16277536
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Fecha Promesa Serv.: 31/07/2021 Email Contacto: central.autorizaciones@nuevaeps.com.co
SERVICIOS POS CONDICIONADOS - SERVICIOS
Grupo Asignado:  
POS COND -ENFERMERO (A)

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
HIPERPLASIA DE LA PROSTATA N40X

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION DIAS
MD013368 30 SILODOSINA 8 MG (CAPSULA) 1 TABLETA VO DIARIA 30

Firmado Electronicamente:
LUIS ALFREDO ROSALES GUERRERO - Registro Medico:3902-93
**Observación:Este documento no implica la autorización del servicio, sino el acuse de recibido a la solicitud. PARA INFORMACIÓN COMUNICARSE con NUEVA
EPS al teléfono 3077022 en Bogotá o al 018000954400 resto del país.
Fecha de Impresión: 26/07/2021 03:30:04 PM 

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