Cuestionario Básico Confidencial

Nombre:

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Dirección:

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Estado: ___________ Código Postal _________ Teléfono: ___________

Trabajo: ______________

Celular: _______________

Email: _______________________

Sexo: Femenino _____ Masculino_______

Edad: _______

Fecha de Nacimiento: ______________

Estado Civil: Casado(a):_____ Divorciado(a):__________

Soltero(a):________Viudo(a):________

Ocupación: ___________________________

Hobby favorito: ____________________________

Cómo se enteró de nosotros: Prensa: _______ Radio: _______ TV: ________

Referido: _________ ¿Por quién? ___________________

Otro: __________________________________________

Por favor describa el motivo de su consulta:

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¿Cuánto tiempo cree usted que esta condición se ha sostenido en el tiempo?
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¿Ha buscado ayuda anteriormente? Comente:

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¿Cuáles son las limitaciones que ha tenido debido a esta condición?

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Por qué querría hacer este cambio en su vida:

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¿Cuál de estos criterios es más importante para usted? Enuméralas por prioridad:
______ Efectividad
______ Costo
______ Tiempo
______ Servicio

La información que usted ha proporcionado a XXXXXXXXXXXXXX es totalmente confidencial y

no será divulgada a menos que usted de autorización por escrito.

Firma __________________________ Fecha ________________________

María E. Doria
Coach transpersonal desde RIIHS
Aprende Amar tu Despertar.
Amardespetar@gmail.com
@Amardespetar