DESEA INCORPORAR A ESTA COBERTURA

a ras
ru##'*¡"i,ü;ái;l¡i,iáiái;ii¡;'rc¡üE*aru;*fñá su-siupo iámrirarAiidió;cóñrüée é hiiói. Los nijos podrán ser incorporados
SOLICITUD DE INCORPORACION
SEGURO COLECTIVO
CHILENA y
coberturas de la presente póliza sólo si son menores de 24 años se encuentran
reconocido por el organismo legal correspondierite y dependen económicamente
estudiando-a üempocompleto
del
en un establecimien$ educacional
titular del seguro. Para la cobertura de fallecin¡iento deberán ser

CONSOLIDADA de 1 B años y no Pueden incluirse

F.NACIMIENTO inrl-RCtOl'¡
@ Zuich lnsunnce Group
M'tenbro de

ls_ _ l- /,¿.§_
La presente corresponde a una solicitud de incorporación a un seguro colectivo, cuyas condiciones han sido convenidas por su empleador
directamente con Chilena Consolidada Seguros de Vida S.A. y que han sido debidamente informadas alAsegurado.

I. IDENTIFICACION
6.forül^tltou d icD
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NOMBRE EMPRESA CONTRATANTE

RUT N'POLIZA
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ROL/PLAN i ,}}Y}
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II. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO TITULAR

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NOMBRE COMPLETO
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i FECHA DE NACIMIENTo 44 { o{-H,r GENERO tr Femenino ftMasculino i ESTADO CIVIL i i i ! i -_.j..,...........,_..=_*i
ACTTvTDAD
iWtI+W,rW peso: 1O ESTATURA:
-LfO FECHAcoNTRATo
il{l O.f lea --_ -i
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
ifuuin @ ool-l¡nK- bvn
De acuerdo a la normativa vigente usted tiene derech@plegir el mod(¡le envio de las comunicaciones resultantes del proceso de liquidación.
----_-- ,*^-:- ,-.-:,
Dental
--,
i

de sus reembolsos de Salud y

iComptetar antecedentes para el abono automático
i
Agradeceremos manifieste su decisión seleccionando la opción de su preferencia: ----_i--.-.{------,{"-----:=
tr DOMICILIO LABORAL (a través del empleador) ts CORREO ELECTRONICO (Dírección señalada precedentemente)
ñi,,,*;il;;-*t="" B4tló{3
III. AHoRRo
iEór;-;ñ**i.*ii--- o .rr*ro u'tro
COBERTURASCONTRATADAS
tr cuENTA DE
TAL kcnrnsrnoflco tr oNcoloctco tr cASTos FUNERARtos
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IV. SEGURO DE VIDA

i T]CAPITAL ASEGURADO trRENTA (lndicar una o la otra según conesponda) !$

I
I 3{oo* oos i

V. DESIGNACION DE BENEFICIAR¡OS
Debe señalar a las personas que recibirán el capital contratado por el seguro de vida ante su fallecimiento. Aldesignar más de un beneficiario debe
indicar el % que designa a cada uno, en caso contrario se entenderá que designa el capital en partes iguales para cada uno de los beneficiarios
indicados.