REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE VICTIMAS - FURTRAN

Fecha De Entrega 1 4 0 7 2 0 1 4 RG No. Radicado

12345678923
No. Radicado anterior (respuesta
a glosa, marcar en RG

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR (Si es persona natural diligenciar los campos referentes a nombres y apellidos)

Nombre Empresa de Transporte Especial o Reclamante SERVIAMBULANCIAS DEL PACIFICO SAS

Código de habilitación Empresa de Transporte Especial 7 6 0 0 1 0 7 5 9 6

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT Numero de documento: 9 0 0 3 0 0 5 8 0 2
x

Tipo de Servicio: Ambulancia Básica x Ambu lancia Medicada

Si es Persona Natural-tipo Servicio Particular Públi co Oficial Vehiculo de servicio diplomatico o consular

Vehiculo de transporte masivo Vehicu lo escolar Otro Cual?

En vehiculo con placa No. J I M 7 8 7

DIAGONAL 23 17 A 54 LC 2
Dirección de la empresa opersona q ue realiza el transporte:

Telefono o celular: 3 2 1 4 6 0 6 2 0 4
VALLE DEL CAUCA 7 6
Departamento:
Código:
SANTIAGO DE CALI
Municipio: Código: 7 6 00
II. RELACION DE VICTIMAS TRASLADADAS

Tipo docuemento permitido: CC CE PA TI AS MS

X

No.Doc No. Documento Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

1 CC 5 1 7 0 4 9 9 9 N E R C Y S a n c l e m e S a n c h e z

Tipo de evento que sucita la movilización: Accidente de tránsito: X Evento catastrófico: Evento terrorista: Otro:

Descripcion del otro evento:

III. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA O VICTIMAS

Direccion cra 23 #57- 74

Departamento VALLE DEL CAUCA Código: 7600 Zona U x R

Municipio SANTIAGO DE CALI Código: 7 6

IV. CERTIFICACION DE TRASLADO DE VICTIMAS

La Institución Prestadora de Servicios de Salud certifica que la entidad de Transporte Especial o Persona Natural efectuó el traslado de la víctima a esta IPS

El día D 1 D 6 M 0 M7 A 2 A 0 A 1 A 4 a las H 1 H 9 M 5 M 0

Nombre IPS que atendió la víctima CLINICA FARALLONES SA

Nit: 8 0 0 2 1 2 4 2 2 Código Ips: 7 6 0 0 1 0 5 7 6 5

Dirección CLL 9C #50-25 7 6

Departamento VALLE DEL CAUCA Código: 76 Teléfono 4892222

Municipio SANTIAGO DE CALI Cod. 7600

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gavedad de juramento que toda la información contenidad en este formulario es cierta y podrá se verificada por la Compañía de Seguros, por la
Dirección de Administracion de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria General de la República de no
ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación. Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

LISETH GARCIA LISETH GARCIA CC 1059235527

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO
PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA

O DE LA PERSONA NATURLA QUE REALIZO EL TRANSPORTE