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Revista Chilena de Neuropsicología 0718-0551: Issn: Editor@neurociencia - CL
Revista Chilena de Neuropsicología 0718-0551: Issn: Editor@neurociencia - CL
Revista Chilena de Neuropsicología 0718-0551: Issn: Editor@neurociencia - CL
ISSN: 0718-0551
editor@neurociencia.cl
Universidad de La Frontera
Chile
Caso clínico
Resumen
En Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) el síntoma central desde la neuropsicología es el deficiente desarrollo de la organización de su
conducta, específicamente de las formas de actividad consciente e intencionalmente orientada. Los niños presentan dificultades en la organización y autorregula-
ción de la conducta y un comportamiento inapropiado respecto a lo que se espera para su edad y desarrollo intelectual, aunque el niño es capaz de formar un
propósito para su actividad, no logra mantenerse en ella, es incapaz de planear y seguir una secuencia de acciones para alcanzar el objetivo que se había plantea-
do, los estímulos auditivos y visuales externos lo distraen con facilidad desviándolo de su propósito. El objetivo de este artículo es mostrar un programa de
intervención Neuropsicológica en un caso de un niño con TDH de predominio impulsivo fundamentado en la identificación de la falla en el mecanismo de
regulación y control que afecta la función reguladora del lenguaje para lograr una actividad voluntaria y organizada, se muestran los resultados de la valoración
pre, el programa de intervención, la valoración pos y un análisis comparativo. La discusión se establece a partir de la importancia de la función reguladora del
Lenguaje para la organización de la actividad voluntaria.
Palabras clave: TDAH, déficit de atención, hiperactividad, programa de rehabilitación
Abstract
In the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), the central symptoms from the neuropsychology aspect, is the poor development of the organization
of the behavior, specifically for conscious and intentionally targeted activities. Children have difficulties in self-regulation and organization of their behavior as
well as an inappropriate conduct in respect to what is expected for their age and intellectual development. Although the child is capable of developing a purpose
for their activity, the child is unable to plan and follow a sequence of actions, and maintain the focus to achieve the objective established. External visual and/or
acoustic stimulus can easily distract and deflect them from their activities. The aim of this paper is to show a Neuropsychological intervention program for a case
of a child with ADHD with impulsive predominance, based on the identification of the fault in the regulation and control’s mechanism that affects the language
regulatory function to achieve an organized and voluntary activity. This paper shows the results of the pre-assessment, intervention program, the post-
assessment and the comparative analyzes. The discussion is set as regards as the importance of the language regulatory function in organizing a voluntary
activity.
Introducción Diversas disciplinas han abordado el estudio del TDAH y así mismo,
propuesto diversas formas para el tratamiento que han estado en relación
En un estudio realizado por la Universidad de Valparaíso en Chile por la directa con la identificación de la naturaleza de este trastorno. Así, se han
Escuela de Psicología (2004) plantean que el Trastorno por déficit de propuesto distintas formas y metodologías de tratamiento, entre ellas el
atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno comportamental de tratamiento farmacológico, tratamientos psicológicos conductuales o
inicio en la infancia que se ha descrito desde la antigüedad y que ha queda- cognitivos, terapia psicológica, tratamiento pedagógico, entre otros. Sin
do reflejado en la sociedad a través de documentos literarios o artísticos. Lo embargo, este tipo de metodologías se limitan a programas reducidos
consideran uno de los problemas más frecuentes que presentan los niños en enfocados a cada una de las características de la atención, trabajando de
edad preescolar y una de las alteraciones asociadas con dificultades en la manera aislada y sintomática.
edad escolar y que se caracteriza por presentar problemas en la atención Para Álvarez (2004), en los niños con TDAH el síntoma central des-
voluntaria, impulsividad, escaso autocontrol y una marcada sobre actividad de la neuropsicología es el deficiente desarrollo de la organización de su
motora desde los primeros años de vida y de manera generalizada. conducta, específicamente de las formas de actividad consciente e intencio-
* Correspondencia: mcquijano@javerianacali.edu.co. Pontificia Universidad Javeriana. Cali. Calle 18 No. 118-250. Cali, Colombia 3 Piso Saman Of. 3-
nalmente orientada. Argumenta que los niños presentan dificultades en la por ende, debilidad funcional que se ve reflejada en las tareas de lectura y
organización y autorregulación de la conducta y un comportamiento in- escritura.
apropiado respecto a lo que se espera para su edad y desarrollo intelectual, Así mismo, Quintanar y Solovieva (2011) indican que las bases cere-
aduciendo que aunque el niño es capaz de formar un propósito para su brales que subyacen al TDAH no se limitan a una zona cerebral específica,
actividad, no logra mantenerse en ella, es incapaz de planear y seguir una sino que involucran sectores corticales terciarios anteriores (frontales) y
secuencia de acciones para alcanzar el objetivo que se había planteado, los posteriores (tempo-parieto-occipital) y sectores subcorticales (formación
estímulos auditivos y visuales externos lo distraen con facilidad desviándolo reticular), donde la debilidad funcional de estas estructuras cerebrales se
de su propósito. Álvarez, (2004) con lo anterior, explica que el síndrome relacionan con los mecanismos neuropsicológicos de Regulación y Control,
neuropsicológico que presentan los niños con TDAH es un síndrome integración de la información y activación cortical inespecífica, afectando
complejo en tanto no desarrollan las actividades conscientes, complejas, además de manera sistémica el rendimiento de los niños en las diferentes
orientadas a un fin que son reguladas por el lenguaje; se altera el desarrollo ejecuciones.
de la esfera psíquica y el desarrollo de la personalidad pues, si bien es cierto El objetivo de este trabajo consistió en la elaboración y aplicación de
los procesos sensoriales y motores elementales tienen un desarrollo normal, un programa de rehabilitación en un niño con déficit de atención con
lo que hace que el niño sea capaz de realizar todas aquellas tareas que no hiperactividad con predominio impulsivo para posteriormente para hacer
requieran de un programa de acciones sucesivas. Considera que el déficit un análisis comparativo pre y post rehabilitación.
aparece cuando el niño se enfrenta a una actividad compleja donde requiere
una actuación consciente, intencionada y previamente organizada. Es decir, Caso Clínico
la función comunicativa del lenguaje es normal, pero su función como
medio de regulación de la actividad compleja no se forma, por ello, las
funciones psicológicas superiores que son voluntarias y necesitan de la El paciente JE, de sexo masculino, diestro de 10 años de edad que se
participación del lenguaje para su organización y control no se desarrollan encuentra en segundo grado de primaria; ha permanecido durante tres años
adecuadamente pues argumenta que al no incluirse el lenguaje dentro de su bajo protección del Estado. Se desconocen antecedentes heredo familiares
estructura como medio que las organiza y las regula, no se forman y para y personales así como desarrollo pre- para y perinatal.
que la organización y dirección de las funciones psicológicas superiores se Es remitido a valoración por neuropsicología porque refiere la cuida-
dé, es necesaria, como en toda actividad psicológica compleja, una orienta- dora que el niño “Está presentando dificultades en el colegio, la profesora
ción previa a través del lenguaje. constantemente reporta problemas disciplinarios, tiene dificultad en atender
Para Álvarez (2004), el factor o la causa que se encuentra alterado en y concentrarse en las actividades planteadas al interior del plantel educativo,
el TDAH es la deficiente formación de la base orientadora de las acciones molesta a sus compañeros y genera desorden en el salón, además continua
mediante la cual se identifica las condiciones de la tarea, se formula un plan presentando falencias en la lectura y la escritura”. Ingresó a cursar el grado
y una estrategia para llevarla a cabo, se observa su cumplimiento y compara primero de primaria y su rendimiento académico y disciplinario ha sido
el resultado final con el propósito inicial. Plantea que en la estructura de la desfavorable por fallas en la atención y conductas impulsivas hacia grupo de
base orientadora de las acciones se incluye el lenguaje; si la atención volun- pares y adultos, de igual manera ha sido reubicado de medio institucional
taria depende de la estructura de la actividad, al no producirse la base por solicitud de las cuidadoras quienes argumentan no poder controlar al
orientadora de la acción, está deficiencia se reflejara en las características de niño.
la atención. La base orientadora de la acción es el primer eslabón y el más
importante para la formación correcta de a estructura selectiva de la activi- Procedimiento
dad. Al no desarrollarse la base de orientación de las acciones no se forma-
ran las imágenes orientadoras completas que controlaran posteriormente el La evaluación neuropsicológica inicial se llevó a cabo en 5 sesiones indivi-
curso de las acciones. De este modo, si el niño no forma la estructura duales de aproximadamente 45 minutos o 1 hora de duración dependiendo
organizada de la actividad, no se desarrolla correctamente la atención del rendimiento del niño. Una vez obtenidos los resultados se realizó el
voluntaria como proceso de selección y dirección de las acciones, ni el análisis cualitativo de los mismos y se identificó el factor primario que
lenguaje interno como medio de autorregulación de la actividad compleja. estaba alterado y los que se encontraban debilitados para así poder estable-
Por ello, la atención voluntaria y el lenguaje interior se forman conjunta- cer el programa de rehabilitación.
mente y en estrecha relación con el desarrollo de la estructura de las accio- El programa de rehabilitación se aplicó en doce sesiones las cuales
nes. fueron distribuidas dos por semana con una duración de 45 minutos cada
Para Luria (1986), los campos terciarios de la región frontal se rela- una, en ellas se realizaban tres tareas planeadas con anterioridad de acuerdo
cionan con las formas más integradas de la actividad orientada a un fin. a los objetivos establecidos pero previo a su inicio se hacía desactivación
Considera que estas regiones cerebrales tienen amplias conexiones con fisiológica mediante relajación de 5 minutos y se socializaban las reglas y
diferentes sectores de la corteza y con las estructuras subcorticales y los normas implementadas para la regulación del comportamiento del niño que
niños con TDAH no tienen formado los campos terciarios de la región inicialmente fueron reforzadas y posteriormente retiradas para lograr su
frontal y sus interrelaciones con las áreas posteriores. Es decir, Luria con lo interiorización. Posterior al programa de rehabilitación, se realiza una
anterior plantea que los lóbulos frontales que conforman el tercer bloque segunda evaluación que permitió una comparación del desempeño pre y
funcional, son los responsables de procesos particulares tales como la post para determinar los efectos del mismo.
inhibición de respuestas ante estímulos irrelevantes, la perseveración de
comportamiento programado y orientado hacia un fin, la direccionalidad y Instrumentos aplicados
la selectividad de procesos, la estabilidad de la atención voluntaria, la capa-
cidad para concentrarse en las instrucciones, el control de las distracciones y Para el proceso evaluativo se emplea la Evaluación Neuropsicológica
la verificación de la actividad y el control de las diversas formas de reflejo Infantil Breve (Quintanar & Solovieva, 2003) que permite conocer el estado
de orientación. Se considera entonces, que los lóbulos frontales son los que del funcionamiento de los factores neuropsicológicos básicos durante la
se encargan del proceso de atención voluntaria y de la función reguladora ejecución de las tareas correspondientes la cual incluye los siguientes apar-
del lenguaje. Luria (1987) establece que la afectación de los lóbulos fronta- tados: organización secuencial motora, análisis y síntesis cinestésicas,
les provoca la alteración de la función reguladora interna del lenguaje, retención audio-verbal, análisis y síntesis espaciales, regulación y control,
inactividad, distractibilidad y la profunda alteración de la selectividad de los análisis y síntesis fonemáticas y retención visuo-verbal; que combinadas con
procesos mentales. las tareas propuestas en la Evaluación Neuropsicológica infantil (ENI)
Ahora Cantú (2011), plantea que desde el modelo modelo-histórico (Matute, Rosseli, Ardila, & Ostrosky, 2006) en los procesos de Memoria,
cultura se han realizado estudios sobre la aplicación de programas neurop- atención, lenguaje, habilidades metalingüísticas, habilidades escolares
sicológicos interventivos en esta población y se han revelado resultados permite reconocer las características de las habilidades cognoscitivas y
satisfactorios incluso en comparación con el tratamiento farmacológico y conductuales que se considera, reflejan la integridad del Sistema Nervioso
con la combinación del tratamiento farmacológico y el tratamiento neurop- Central. Se aplicó de igual forma el Test de inteligencia -WISC III (Wesch-
sicológico donde se hace un análisis para ubicar el grado de debilidad o ler, 1994) que permitió medir el coeficiente intelectual del niño y conocer su
funcionalidad de los factores neuropsicológicos comprometidos en niños desarrollo por medio de las tareas verbales y manipulativas y, el Cuestiona-
escolares con TDA encontrando que, la principal debilidad corresponde al rio de Conducta de Conners (Conners, 1989) para profesores, familia y
factor de regulación y control, observándose también una afectación de padres a fin de obtener una descripción de las conductas asumidas por el
otros factores neuropsicológicos tales como análisis y síntesis espaciales niño en los diferentes espacios donde se desenvuelve.
simultáneas, imágenes internas, retención audio-verbal y melodía cinética; y
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Verbal 29 76 5 Límite
Ejecución 38 84 14 Promedio bajo
Escala completa 67 78 7 Límite
Comprensión verbal 25 80 9 Promedio bajo
Organización perceptual 29 85 16 Promedio bajo
Ausencia distractibilidad 4 55 0.1 Muy bajo
Velocidad procesamiento 9 72 3 Límite
Resultados de la valoración inicial dades, hechos que están de igual forma asociados a su proceso atencional,
pues al no lograr inhibir otros estímulos y centrarse en las instrucciones,
Teniendo en cuenta la Escala de Inteligencia de Weschler, JE presenta un hace que su proceso de retención sea pobre (memoria operativa). Cuando
coeficiente intelectual de 78 que lo ubica dentro de la Capacidad Intelectual se evalúa su memoria remota y se indagan por situaciones cotidianas, el
Límite (ver Tabla 1) en la entrevista realizada a la cuidadora frente a las niño logra expresar diferentes experiencias pero de manera concreta, omite
conductas adaptativas se encuentra que es un niño funcional en áreas como: detalles y refiere no recordar cuando se ahonda en ello.
actividades de cuidado personal, comunicación y deberes diarios Muestra un buen manejo espacial en figuras simples, hay reconoci-
domésticos propios de su edad. miento de arriba, abajo, delante, atrás, pero hay fallas cuando la imagen se
En la realización de las diferentes actividades, se logra evidenciar que complejiza y no se brindan ayudas visuales. Ahora, en la tarea de la copia de
JE presenta gran dificultad en centrar su atención en la actividad propuesta la casa de la Evaluación Neuropsicológica Breve, se encuentra que conserva
por el evaluador, se distrae con mucha facilidad ante estímulos irrelevantes la imagen global del dibujo, así como sus detalles, sin embargo, hay elemen-
de tipo auditivos y visuales, requiere que de manera permanente el evalua- tos sobrantes por la corrección que hace del dibujo y que contamina la
dor emplee refuerzos verbales para la continuidad de las tareas. Cuando imagen; hay buen uso del espacio de la hoja cuando debe realizar dibujos,
aumenta la complejidad de las actividades, su atención se mantiene por pues ante la copia de texto tiende a salirse de los espacios, no respeta las
periodos de tiempo aún más cortos, conversa en exceso, por lo que es márgenes, lo que indica que hay fallas en su sistema inhibitorio que afecta el
necesario regular la ejecución de las mismas y recordar permanentemente rendimiento en este tipo de tareas y que no realice un adecuado análisis y
las instrucciones y reglas. Su atención auditiva es deficiente, su capacidad de síntesis espacial, por lo que se concluye que el factor de Percepción Analíti-
selectividad e inhibición es pobre, pregunta constantemente por otros ca y Global se encuentra debilitado.
asuntos que no corresponden a las actividades y al momento de dar la En la coordinación manual, logra desarrollar movimientos alternantes
instrucción no logra concentrarse en ello, obteniendo de este modo un con las manos de forma adecuada cuando éstas son realizadas de manera
rendimiento deficiente; presenta debilidad en su capacidad de auto regula- lenta y con regulación verbal, pues de lo contrario persevera. En las habili-
ción por compromiso del mecanismo neurofisiológico de programación y dades construccionales, logra manipular los objetos suministrados para la
control, que afectan la regulación de los impulsos. ejecución de las tareas propuestas. En la motricidad fina, hace un buen uso
En aplicación ENI, la prueba de memoria (ver Tabla 2) presenta una del lápiz (pinza), aplica la fuerza y velocidad adecuada para la realización de
baja capacidad de retención, almacenamiento y evocación a corto plazo, se tareas como dibujar y escribir. Con ello, se considera que el factor Cinético
le dificulta recordar los pasos necesarios para cumplir de forma efectiva las y Cinestésico se encuentran conservados.
tareas, pregunta una y otra vez por la forma en que debe realizar las activi-
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En las Funciones Ejecutivas presenta dificultades marcadas que se Resultados Evaluación Neuropsicológica Final
evidencian en los resultados obtenidos sus funciones cognoscitivas y escola-
res (ver Tabla 2). En la ejecución de las tareas del WISC III (ver Tabla 1) En la realización de las diferentes actividades de corrección se logró evi-
como laberintos, construcción con cubos y ordenamiento de historias, no denciar que el niño presentó mayor capacidad para centrar su atención en
hubo por parte del niño un buen proceso de planeación y organización que las tareas propuestas, pese a que en ocasiones se distraía con estímulos
permitiera resolver la consigna adecuadamente, su proceder era de forma externos lograba retomar la actividad y terminarla, su capacidad de atención
impulsiva y poco controlada, requería la regulación del otro para que hubie- selectiva se observaba más fortalecida. La socialización y retroalimentación
se de su parte una evaluación y reconocimiento del error. Con ello, se constante de las reglas y normas en las sesiones permitió que estas fueran
concluye que para la edad de JE, la formulación de estrategias para logro asimiladas e interiorizadas, posibilitando así que el niño actuara de manera
de objetivos está ausente, lo cual indica un compromiso significativo de su más organizada. La mejora en su proceso atencional permitió que el rendi-
capacidad de Regulación y control que le impide la realización de acciones miento en las tareas propuestas obtuvieran un puntaje mayor respecto a la
productivas. anterior.
La Tabla 3 describe las funciones psicológicas más comprometidas En las funciones ejecutivas mostró cambios con el programa de co-
en JE sus manifestaciones clínicas y las zonas corticales que subyacen a rrección se logró que consiguiera regular y controlar su conducta en la
dichas manifestaciones además de señalar los mecanismos neuropsicológi- sesión, el implementar reglas y normas claras en conjunto y hacer la desac-
cos debilitados y que están impactando la actividades escolares y del apren- tivación neurofisiológica mediante la relajación posibilitó una mejoría en
dizaje. las diferentes tareas planteadas, se evidenció mayor formulación de estrate-
gias para la solución de las tareas, no fue necesaria la regulación verbal
Programa de Rehabilitación Neuropsicológica constante del evaluador como ocurría inicialmente, ante la primera observa-
ción lograba modificar su conducta.
Las tareas del programa de corrección se organizaron de acuerdo con el Teniendo en cuenta los resultados obtenidos con el programa de co-
plano de ejecución real del niño y a la posibilidad de su ejecución con la rrección, JE se ubica actualmente según la Escala de Inteligencia de Wesch-
ayuda del adulto, considerando que por la Edad Psicológica (Escolar) y la ler en el rango de la normalidad, su CI incrementa a 99 mostrando que al
Actividad Rectora de dicha etapa (aprendizaje dirigido por el adulto), se lograr regularse su capacidad de rendimiento general mejora. En la actuali-
abordaron inicialmente en el plano materializado y a partir de allí se com- dad se observa como resultado de la intervención un niño más ordenado,
plejizaron de acuerdo a la Zona del Desarrollo Próximo del niño. organizado y con mayor disposición para inhibir estímulos visuales y auditi-
De este modo, el objetivo general del programa de corrección neu- vos irrelevantes, su sistema ejecutivo mejoró favorablemente ahora es capaz
ropsicológica fue formar de manera gradual el factor de Regulación y de seleccionar, planear, dirigir, verificar y corregir sus actividades de acuer-
Control que le permitiera fomentar la capacidad de seleccionar, planear, do a lo esperado para su ciclo vital, el lenguaje del adulto cumple ahora su
dirigir, verificar y corregir sus actividades diarias y escolares a partir de la función regulador en las acciones del niño.
base orientadora implementada por el adulto hasta su interiorización gra- Respecto del mecanismos neurofisiológicos de análisis y síntesis es-
dual y el control voluntario de sus acciones. Los objetivos específicos pacial la valoración pos muestra mejoría en tareas de ubicación espacial
fueron: (a) lograr que el lenguaje del adulto regule la actividad del niño, (b) identificación de relaciones entre los elementos, no obstante, debe conti-
Promover la regulación y control a partir de las instrucciones dadas por el nuar fortaleciéndose especialmente cuando estos son más complejos e
evaluador, (c) fomentar la consecución de objetivos establecidos en las impliquen letras, palabras, oraciones, números, etc. Esta debilidad afecta
actividades diarias y escolares, (d) mejorar en el niño el análisis y síntesis las habilidades escolares (lectura, escritura y cálculo).
espacial.
Para el trabajo de intervención se implementaron diferentes activida- Discusión
des lúdico-prácticas que permitieron fortalecer y fomentar la organización,
planeación y verificación de las tareas, se emplearon tareas dirigidas con En el contexto social hay niños activos, inquietos, movidos, nerviosos,
reglas establecidas que le permitieron al niño regular su conducta y estable- agresivo, etc., pero a veces detrás de un niño con estas características se
cer objetivos claros en su ejecución. De igual forma se trabajó con activida- esconde un problema mucho más amplio y complejo y que no tiene nada
des visuales que posibilitaron mejorar las discriminaciones espaciales de los que ver con el niño travieso, la situación hacer referencia a los niños con
objetos y construcciones en el niño, todas ellas acompañadas de la base TDAH según Barkley (1998), es un “síndrome neurobiológico caracteriza-
orientadora de la acción que le permitiera al niño cumplir con los objetivos do por la presencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que
de la misma. regulan la atención, la reflexividad y la actividad”. Esto se ve reflejado
principalmente en una dificultad o incapacidad para mantener la atención
voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el ámbito académico,
como cotidiano. La falta de atención está asociada casi siempre a altos
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