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RX-1060; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

Radiología. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Esclerosis hipocampal: evaluación volumétrica de las

subestructuras del hipocampo utilizando resonancia
magnética
A.M. Granados Sánchez y J.F. Orejuela Zapata ∗

Departamento de Imágenes Diagnósticas, Fundación Valle de Lili; Universidad ICESI, Cali, Colombia

Recibido el 27 de junio de 2017; aceptado el 29 de marzo de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Epilepsia; Objetivo: Evaluar las subestructuras hipocampales utilizando resonancia magnética en pacien-
Resonancia tes con esclerosis hipocampal (EH), comparando los resultados con el análisis morfológico y la
magnética; volumetría global del hipocampo.
Hipocampo Método: Se incluyeron 25 controles y 25 pacientes con EH, cuyo diagnóstico fue extraído del
informe de la junta institucional de epilepsia. Se utilizó FreeSurfer para el procesamiento de
los estudios y la obtención de los datos volumétricos. El volumen fue valorado de manera global
y por subestructura: fimbria, subiculum, presubiculum, fisura hipocampal, CA1, CA2-CA3, CA4
y giro dentado (GD). Se consideró p <0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados: Se observó una disminución estadísticamente significativa en el hipocampo homo-
lateral al foco epileptógeno en 19 de los 25 casos (76,0%). A excepción de la fisura hipocampal,
se observó una disminución en todas las subestructuras hipocampales homolaterales en la EH
derecha (CA1, p = 0,0223; CA2-CA3, p = 0,0066; CA4-GD, p = 0,0066; fimbria, p = 0,0046; presubi-
culum, p = 0,0087; subiculum, p = 0,0017) y la EH izquierda (CA1, p <0,0001; CA2-CA3, p <0,0001;
CA4-GD, p <0,0001; fimbria, p = 0,0183; presubiculum, p <0,0001; subiculum, p <0,0001).
En cuatro casos de EH izquierda, ninguna de las subestructuras presentó alteración estadís-
ticamente significativa; sin embargo, se observó una tendencia de atrofia, principalmente en
CA2-CA3 y CA4-GD.
Conclusión: Los hallazgos sugieren la utilidad de la evaluación de las subestructuras hipocam-
pales para mejorar el desempeño de la imagen en el diagnóstico de la EH.
© 2018 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jforejuela@gmail.com (J.F. Orejuela Zapata).
https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.03.007
0033-8338/© 2018 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Granados Sánchez AM, Orejuela Zapata JF. Esclerosis hipocampal: evalua-
ción volumétrica de las subestructuras del hipocampo utilizando resonancia magnética. Radiología. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.03.007
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2 A.M. Granados Sánchez, J.F. Orejuela Zapata

KEYWORDS Hippocampal sclerosis: volumetric evaluation of the substructures of the

Epilepsy; hippocampus by magnetic resonance imaging
Magnetic resonance
Abstract
imaging;
Objective: The pathological classification of hippocampal sclerosis is based on the loss of neu-
Hippocampus
rons in the substructures of the hippocampus. This study aimed to evaluate these substructures
in patients with hippocampal sclerosis by magnetic resonance imaging and to compare the use-
fulness of this morphological analysis compared to that of volumetric analysis of the entire
hippocampus.
Material and methods: We included 25 controls and 25 patients with hippocampal sclerosis
whose diagnosis was extracted from the institutional epilepsy board. We used FreeSurfer to
process the studies and obtain the volumetric data. We evaluated overall volume and volume
by substructure: fimbria, subiculum, presubiculum, hippocampal sulcus, CA1, CA2---CA3, CA4,
and dentate gyrus (DG). We considered p < 0.05 statistically significant.
Results: We observed statistically significant decreases in the volume of the hippocampus
ipsilateral to the epileptogenic focus in 19 (76.0%) of the 25 cases. With the exception of
the hippocampal sulcus, we observed a decrease in all ipsilateral hippocampal substructu-
res in patients with right hippocampal sclerosis (CA1, p=0.0223; CA2---CA3, p=0.0066; CA4---GD,
p=0.0066; fimbria, p=0.0046; presubiculum, p=0.0087; subiculum, p=0.0017) and in those with
left hippocampal sclerosis (CA1, p<0.0001; CA2---CA3, p<0. 0001; CA4---GD, p<0. 0001; fimbria,
p=0.0183; presubiculum, p<0. 0001; subiculum, p<0. 0001). In four patients with left hippo-
campal sclerosis, none of the substructures had statistically significant alterations, although a
trend toward atrophy was observed, mainly in CA2---CA3 and CA4---GD.
Conclusion: The findings suggest that it can be useful to assess the substructures of the hip-
pocampus to improve the performance of diagnostic imaging in patients with hippocampal
sclerosis.
© 2018 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción la evaluación cualitativa incluso para los profesionales más

La epilepsia constituye uno de los trastornos neurológicos
más comunes, caracterizada por episodios de movimien-
tos involuntarios, parciales o generalizados, en ocasiones
acompañados de pérdida de la consciencia y del control de
los esfínteres. La Organización Panamericana de la Salud
estimó en 2013 que cerca de 50 millones de personas en
todo el mundo padecían epilepsia, y que se diagnostican
más de dos millones de casos nuevos por año1,2 . Aunque el
tratamiento médico estándar de la epilepsia se basa en la
administración de fármacos para el control de las crisis epi-
lépticas, en el 30% de los casos es refractaria al tratamiento
médico, siendo la cirugía una alternativa con resultados
curativos y de mínima morbilidad3 .
La esclerosis hipocampal (EH) representa la causa más
frecuente de epilepsia del lóbulo temporal, la cual se carac-
teriza en la imagen diagnóstica por una alteración de la
intensidad de la señal en las secuencias potenciadas en T2
y una disminución en el tamaño de los hipocampos afec-
tados, hallazgos que se han asociado a pérdida neuronal,
atrofia y gliosis de dichas estructuras4---9 . La evaluación cua-
litativa mediante estudios de resonancia magnética (RM)
convencional ha demostrado unos bajos valores predic-
tivos en la identificación de atrofia hipocampal, siendo
más crítica en los casos con rotación de la cabeza del
paciente, alteración de la intensidad de la señal, o atro-
fia leve o bilateral; y un alto riesgo de falsos negativos en
expertos10,11 .
En comparación con el análisis cualitativo y otras técni-
cas cuantitativas, como la espectroscopía y la relaxometría,
la evaluación cuantitativa a partir del volumen hipocampal
ha demostrado valores predictivos superiores en la iden-
tificación de la EH unilateral y bilateral6,9,10 . Además, la
disminución en el volumen del hipocampo en esta patología
se ha correlacionado con una disminución en la densi-
dad neuronal, la frecuencia y la duración de las crisis
convulsivas, el pronóstico posoperatorio y las funciones
neuropsicológicas12,13 . Sin embargo, la delineación manual
de estas estructuras es demandante de tiempo y suscepti-
ble de errores interobservador e intraobservador. Por esta
razón, los métodos automáticos para la evaluación volu-
métrica cerebral fueron objeto de desarrollo en la pasada
década, y sus resultados se han correlacionado con las
técnicas manuales, demostrando unas altas confiabilidad,
sensibilidad y reproducibilidad de la información14,15 . En los
últimos años se han desarrollado herramientas complemen-
tarias que permiten realizar segmentaciones más profundas
de estructuras de gran interés clínico y de investigación,
como por ejemplo la formación hipocampal.
El complejo hipocampal, que forma parte del llamado
sistema límbico, está compuesto por allocorteza del lóbulo
temporal y se encuentra formando una S a lo largo del suelo
del ventrículo lateral. Este complejo está constituido por
el subiculum, el giro dentado (GD), la fimbria (origen del

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Esclerosis hipocampal: evaluación volumétrica de las subestructuras 3

Hipocampo los resultados obtenidos con la valoración morfológica y el

Fimbria
Giro Dentado
CA3 CA2
CA4
Subiculum CA1
Figura 1 El complejo hipocampal se encuentra conformado
por el subiculum, el giro dentado, la fimbria y el hipocampo,
que a su vez se divide en cuatro zonas cornu ammonis (CA):
CA1, CA2, CA3 y CA4.
fórnix) y el hipocampo, que a su vez se encuentra divi-
dido en cuatro zonas conocidas como cornu ammonis (CA)
(fig. 1). La clasificación patológica de la EH está basada en
la pérdida neuronal de dichas subestructuras hipocampales,
la cual ha sido correlacionada en estudios clinicopatológi-
cos con la duración de la enfermedad, el desempeño en
funciones de memoria y el pronóstico posoperatorio del
paciente16 . Por otra parte, numerosos autores han estudiado
los cambios en la formación hipocampal homolateral a la
zona epileptogénica caracterizada a través del electroen-
cefalograma, observando una disminución progresiva tanto
del volumen del hipocampo como de la concentración focal
de N-acetil-aspartato en los pacientes con diagnóstico de
EH17---20 , mientras que Chan et al.21 demostraron que esta
atrofia no se presenta uniformemente, sino que se inicia
en el GD y en las secciones CA1, CA4 y, en menor propor-
ción, CA3 del hipocampo. Por esta razón, el propósito de
este trabajo es realizar una evaluación volumétrica de las
subestructuras hipocampales en pacientes con EH utilizando
la herramienta FreeSurfer en imágenes de RM, comparando
volumen global de la formación hipocampal.
Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de la base de datos
institucional de pacientes con diagnóstico de epilepsia
refractaria que fueron evaluados utilizando RM entre los
años 2014 y 2016, encontrando 47 pacientes, de los cua-
les se incluyeron 25 con diagnóstico de EH (15 hombres y
10 mujeres; edad promedio: 36,16 años; rango de edad: 18-
59 años). El diagnóstico definitivo fue extraído del informe
final consignado durante la junta institucional de epilepsia,
donde los pacientes son evaluados por un grupo interdisci-
plinario teniendo en cuenta los estudios de neuroimagen, la
electroencefalografía o la monitorización invasiva, las eva-
luaciones neuropsicológicas y la sintomatología clínica. Los
estudios y los datos clínicos se obtuvieron del sistema de
transmisión y almacenamiento de imágenes, y del sistema
de gestión de historias clínicas de la institución. El grupo
control (15 hombres y 10 mujeres; edad promedio: 35,59
años; rango de edad: 19-59 años) se extrajo de una base de
datos institucional de volumetría cerebral de sujetos nor-
males utilizando la técnica de apareamiento por puntaje de
propensión, con el fin de que no existieran diferencias esta-
dísticamente significativas en términos sociodemográficos
en comparación con el grupo de pacientes. Este estudio fue
aprobado por el comité de ética institucional, y se obtuvo
el consentimiento informado para todos los sujetos.
Protocolo de adquisición
Los estudios se realizaron en un equipo de RM de 1,5 T
(Siemens, Erlangen, Baviera, Alemania). Los pacientes fue-
ron colocados en posición supina con inmovilización de la
cabeza en la antena utilizando almohadillas. Se realizó una
adquisición volumétrica potenciada en T1 desde el vértice
hasta la fosa craneal posterior (FOV = 256 mm, TE = 3,37 ms,
TR = 1900 ms, ángulo de 15◦ , espesor de corte de 1 mm,
tamaño de vóxel de 1 mm × 1 mm × 1 mm). Se realiza-
ron cortes sagitales en T1 con recuperación de la inversión
turbo (FOV = 225 mm, TE = 7,10 ms, TR = 1290 ms, espe-
sor de corte de 5 mm) y axiales en T2 con recuperación
de la inversión turbo (FOV = 225 mm, TE = 86,00 ms, TR =

Figura 2 Imagen de secuencia coronal T2 con recuperación de la inversión con tau corto (a) adquirida perpendicular al hipo-
campo utilizando como referencia imágenes sagitales de secuencias T1 con recuperación de la inversión turbo (b) y axiales T2 con
recuperación de la inversión turbo, para ajustar la asimetría de las estructuras hipocampales (c).

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4 A.M. Granados Sánchez, J.F. Orejuela Zapata

a b c
CA1 CA2 − CA3 CA4 − DG Presubiculum

Subiculum Fimbria Fisura hipocampal

Figura 3 Imágenes axial (a), coronal (b) y sagital (c) en las que se observa la segmentación de las subestructuras hipocampales
realizada por la herramienta FreeSurfer.

7000 ms, espesor de corte de 5 mm), los cuales se utilizaron
como imágenes de referencia para la adquisición del resto
del protocolo institucional para la epilepsia (fig. 2). Dentro
de este protocolo, se adquirieron 24 cortes coronales utili-
zando secuencias T2 turbo espín eco (FOV = 160 mm, TE =
92 ms, TR = 4250 ms, espesor de corte de 3,0 mm, tamaño
de vóxel de 0,6 × 0,5 × 3,0 mm3 ) perpendicular al hipo-
campo, desde la rodilla hasta el esplenio del cuerpo calloso,
y 24 cortes utilizando secuencias T2 con recuperación de la
inversión atenuada de fluido (FOV = 230 mm, TE = 86 ms, TR
= 9000 ms, espesor de corte de 5 mm, tamaño de vóxel de
1,1 × 0,9 × 5,0 mm3 ) y T2 con recuperación de la inversión
con tau corto (FOV = 180 mm, TE = 71 ms, TR = 3070 ms,
espesor de corte de 5 mm, tamaño de vóxel de 0,8 × 0,7 ×
5,0 mm3 ), perpendiculares al lóbulo temporal desde el asta
anterior hasta el asta posterior de los ventrículos latera-
les.
Procesamiento y volumetría cerebral
La reconstrucción cortical y la segmentación volumétrica se
realizaron con el paquete de análisis de imágenes FreeSur-
fer v5.3.0 en un equipo iMac con procesador Intel Core i5
3.4 GHz, 32 GB de memoria RAM y sistema operativo OS X
10.9.5. FreeSurfer es una herramienta completamente auto-
mática y está documentada y disponible de manera libre
(http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/). Los detalles técni-
cos de estos procedimientos ya han sido descritos en diversas
publicaciones anteriores22---28 . Estos procesos incluyen la
corrección del movimiento de la cabeza, la eliminación
de tejido no cerebral, la segmentación de la sustancia
blanca y las estructuras subcorticales de la sustancia gris,
incluyendo hipocampos y amígdalas, la normalización de
la intensidad, la teselación del límite entre la sustancia
gris y la sustancia blanca, la corrección topológica automá-
tica, y la deformación de superficies para determinar los
contornos entre sustancia gris y sustancia blanca y entre
sustancia gris y líquido cefalorraquídeo. Una vez que los
modelos corticales están completos, se realiza una serie
de procedimientos de deformación para análisis posterio-
res, incluyendo la inflación de las superficies, la alineación
al atlas esférico, la parcelación de la corteza cerebral y
la generación de diferentes datos basados en superficies,
incluyendo los mapas de curvaturas y profundidades de los
surcos. Los procedimientos morfométricos empleados por
FreeSurfer han demostrado una alta confiabilidad entre dife-
rentes equipos de RM y campos magnéticos29,30 .
La segmentación de las subestructuras hipocampales se
realizó de manera automática utilizando la herramienta
desarrollada por Van Leemput et al.31 , cuyos detalles y
métodos implementados están descritos por estos auto-
res. Esta herramienta permite realizar una segmentación
individual de las subestructuras CA1, fimbria, subiculum,
presubiculum y fisura hipocampal, mientras que realiza
una segmentación en conjunto de las subestructuras CA2-
CA3 y CA4-GD (fig. 3). Numerosos estudios han demostrado
resultados prometedores de la evaluación de las subestruc-
turas hipocampales en pacientes con epilepsia del lóbulo
temporal32,33 .
Análisis cualitativo de resonancia magnética
Un neurorradiólogo (AMG) con más de 16 años de experien-
cia evaluó las imágenes de RM con el fin de determinar si
existía o no afectación morfológica en la región hipocampal.
Todos los sujetos, incluyendo controles y pacientes, fueron
evaluados. La información de los sujetos y los datos clíni-
cos se mantuvieron anónimos durante todo el proceso de
evaluación.
Análisis cuantitativo de resonancia magnética
Los valores de volumetría se normalizaron utilizando el
índice volumétrico (IV), definido como la relación entre el
volumen del segmento cerebral de interés y el volumen
total intracraneal (VTI) multiplicado por 100 (IV = volu-
men estructura / VTI × 100). El análisis fue realizado en
ambos hemisferios tanto para los volúmenes globales del
hipocampo como para cada una de las subestructuras hipo-
campales.
Análisis histológico y seguimiento posquirúrgico
Los resultados del análisis histopatológico y de las evaluacio-
nes neuropsicológicas de control se obtuvieron del sistema
de gestión de historias clínicas de la institución.

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Esclerosis hipocampal: evaluación volumétrica de las subestructuras 5

Análisis estadístico estadísticamente significativa para el IVHI (IVHI hombres =

Se realizó un análisis exploratorio descriptivo, en el que las
variables continuas se expresan como promedios y desvia-
ción estándar, o como mediana y rango intercuartílico, y
se analizaron con las pruebas t de Student o Mann-Whitney
según cumplieran o no los supuestos de normalidad. Se con-
sideró p <0,05 para indicar una diferencia estadísticamente
significativa. Los análisis se realizaron en el software esta-
dístico Stata versión 12.1. Con el fin de comparar la pérdida
del volumen entre subestructuras y establecer patrones de
atrofia, los volúmenes normalizados fueron convertidos a
valores z-score (z-score = [volumen estructura paciente −
volumen promedio en controles] / desviación estándar del
volumen en controles). Para los propósitos del presente
estudio se utilizó un valor de umbral z-score ≤ −1,5 para
considerar atrofia.
Resultados
En términos de variables sociodemográficas, no se obser-
varon diferencias estadísticamente significativas entre el
grupo de sujetos control y el grupo de pacientes con diag-
nóstico de EH por edad (p = 0,8799) y sexo (p = 1,0000).
En el análisis cualitativo utilizando las secuencias coro-
nales y volumétricas se halló afectación morfológica en el
hipocampo homolateral en 11 de los 25 pacientes, sin evi-
dencia de alteración en la estructura contralateral. En los
otros pacientes, ambos hipocampos fueron descritos como
normales.
En el grupo de sujetos control no hubo diferencias esta-
dísticamente significativas entre el índice volumétrico de
hipocampo derecho (IVHD) y el índice volumétrico de hipo-
campo izquierdo (IVHI) (IVHD = 0,2750 ± 0.0370; IVHI =
0,2720 ± 0,0390; p = 0.7932). En cuanto a sexo, los valores
del IVHD y del IVHI fueron menores en el grupo de hom-
bres que en el grupo de mujeres, pero la diferencia solo fue
0,2610, rango: 0,2540-0,2700; IVHI mujeres = 0,2970, rango:
0,2710-0,3140; p = 0.0354).
En el análisis de grupos, el IVHD en pacientes con EH
derecha (EHD) fue significativamente menor que el IVHD del
grupo control (IVHD EHD = 0,2110 ± 0,0360; IVHD control =
0,2780 ± 0.0270; p <0,0001), mientras que el IVHI no mostró
diferencia estadísticamente significativa (IVHI EHD = 0,2730
± 0,0270; IVHI control = 0,2750 ± 0,0300; p = 0,8894). En los
pacientes con EH izquierda (EHI) se observó una disminución
significativa en el IVHI (IVHI EHI = 0,1888, rango: 0,1707-
0,1947; IVHI control = 0,2765, rango: 0,2697-0,3143]; p =
0,0152), mientras que el IVHD no mostró diferencia esta-
dísticamente significativa (IVHD EHI = 0,28; IVHD control =
0,27; p = 0,9648).
En el grupo de controles no se observaron diferencias
estadísticamente significativas en la comparación interhe-
misférica en las subestructuras CA1 (p = 0,1195), CA2-CA3
(p = 0,2819), CA4-GD (p = 0,3242), fisura hipocampal (p =
0,2414), presubiculum (p = 0,2760) y subiculum (p = 0,9906).
Sin embargo, el volumen de la fimbria en el hemisferio
izquierdo (0,0047 ± 0,001) fue mayor que en el hemisferio
derecho (0,0038 ± 0,001), con una diferencia estadística-
mente significativa (p <0,001).
En el grupo de pacientes se observó una disminución
estadísticamente significativa en todas las subestructuras
hipocampales homolaterales excepto la fisura hipocampal,
mientras que las subestructuras contralaterales no mostra-
ron diferencias en comparación con el grupo control (tablas
1 y 2).
Teniendo en cuenta el umbral definido para los valores
z-score en el análisis individual, en 19 de los 25 pacien-
tes (76,0%) se encontró una disminución del volumen global
del hipocampo homolateral. En 21 pacientes (84,0%), los 16
casos con EHD (100.0%) y 5 de los 9 con EHI (55,5%) presenta-
ron al menos una subestructura con pérdida significativa de
volumen. De los otros cuatro pacientes con EHI, en el primer

Tabla 1 Índices de volumetría de las subestructuras hipocampales en pacientes con esclerosis hipocampal izquierda y sujetos
control
EHI (n = 9) Sanos (n = 9) p
Hipocampo izquierdo
CA1 0,0157 ± 0,0036 0,0210 ± 0,0051 0,0223
CA2-CA3 0,0463 ± 0,0099 0,0629 ± 0,0125 0,0066
CA4-GD 0,0253 ± 0,0061 0,0351 ± 0,0071 0,0066
Fimbria 0,0032 ± 0,0009 0,0047 ± 0,0009 0,0046
Fisura hipocampal 0,0030 ± 0,0012 0,0022 ± 0,0007 0,1001
Presubiculum 0,0218 ± 0,0037 0,0291 ± 0,0062 0,0087
Subiculum 0,0283 ± 0,0055 0,0421 ± 0,0094 0,0017
Hipocampo derecho
CA1 0,0244 ± 0,0029 0,0222 ± 0,0049 0,2579
CA2-3 0,0726 ± 0,0107 0,0642 ± 0,0144 0,1786
CA4-GD 0,0415 ± 0,0073 0,0360 ± 0,0082 0,1577
Fimbria 0,0030 ± 0,0014 0,0037 ± 0,0007 0,2308
Fisura hipocampal 0,0028 ± 0,0011 0,0029 ± 0,0010 0,8842
Presubiculum 0,0302 ± 0,0040 0,0279 ± 0,0061 0,3652
Subiculum 0,0433 ± 0,0036 0,0408 ± 0,0096 0,4750
CA: cornu ammonis; CG: giro dentado; EHI: esclerosis hipocampal izquierda.

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Tabla 2 Índices de volumetría de las subestructuras hipocampales en pacientes con esclerosis hipocampal derecha y sujetos
control
EHD (n = 16) Sanos (n = 16) p
Hipocampo izquierdo
CA1 0,0211 ± 0,0025 0,0202 ± 0,0029 0,3549
CA2-CA3 0,0667 ± 0,0089 0,0628 ± 0,0083 0,2122
CA4-GD 0,0376 ± 0,0046 0,0353 ± 0,0045 0,1676
Fimbria 0,0049 ± 0,0015 0,0045 ± 0,0007 0,4517
Fisura hipocampal 0,0027 ± 0,0010 0,0023 ± 0,0007 0,2755
Presubiculum 0,0314 ± 0,0041 0,0310 ± 0,0044 0,7834
Subiculum 0,0427 ± 0,0049 0,0407 ± 0,0043 0,2335
Hipocampo derecho
CA1 0,0161 ± 0,0034 0,0219 ± 0,0028 0,0000
CA2-CA3 0,0493 ± 0,0086 0,0659 ± 0,0079 0,0000
CA4-GD 0,0275 ± 0,0048 0,0368 ± 0,0049 0,0000
Fimbria 0,0029 ± 0,0011 0,0038 ± 0,0008 0,0183
Fisura hipocampal 0,0031 ± 0,0017 0,0024 ± 0,0009 0,1544
Presubiculum 0,0224 ± 0,0036 0,0297 ± 0,0031 0,0000
Subiculum 0,0311 ± 0,0058 0,0414 ± 0,0042 0,0000
CA: cornu ammonis; CG: giro dentado; EHD: esclerosis hipocampal derecha.

caso se observaron valores z-score de −1,27 y −1,14 para
CA2-CA3 y CA4-GD, respectivamente; en el segundo caso,
se registraron valores de −1,03, −1,11, −1,22 y −1,34 para
las subestructuras CA2-CA3, CA4-GD, fimbria y presubicu-
lum, respectivamente. En el tercer paciente se observaron
valores z-score de −1,25 y −1,30 para CA2-CA3 y fimbria,
respectivamente. En el cuarto caso, todas las subestructuras
tuvieron valores z-score cercanos a cero.
En el análisis individual con respecto al hemisferio con-
tralateral, solo se observaron valores z-score menores de
−1,5 de la fimbria en siete pacientes (EHI, n = 5; EHD, n = 2),
mientras que el resto de las subestructuras contralaterales
no mostraron alteraciones.
Además, se observaron los siguientes patrones de atrofia
de las subestructuras hipocampales en los pacientes con EH:
14 pacientes (EHI, n = 6; EHD, n = 8) mostraron alteración
de CA1, CA2-CA3, CA4-GD y subiculum; dos pacientes (EHD,
n = 2) presentaron pérdida del volumen en CA1, CA2-CA3 y
fimbria; en un paciente (EHI, n = 1) se observó alteración de
CA4-GD y del subiculum, aunque CA2-CA3 tuvo un valor z-
score de −1,38; similar a otro caso (EHI, n = 1) en que se halló
una pérdida significativa del volumen solo en el subiculum,
pero cuyos valores z-score estuvieron cercanos al umbral
(CA2-CA3 z-score = −1,13; CA4-GD z-score = −1,28). En un
paciente (EHD, n = 1) se observó atrofia significativa de CA1,
fimbria y subiculum, mientras que en los otros dos casos
(EHD, n = 1; EHI, n = 1) solo hubo alteración significativa de
la fimbria.
De los 25 pacientes incluidos, ocho fueron some-
tidos a resección quirúrgica con posterior análisis
histopatológico. En cinco casos se describió displasia
cortical focal con esclerosis hipocampal; en tres pacientes,
el análisis de las subestructuras hipocampales mostró
atrofia significativa de CA1, CA2-CA3 y CA4-GD, en un
paciente se halló atrofia del subiculum y del presubiculum,
mientras que en el otro caso solo hubo una disminución
significativa del volumen en la fimbria. En dos pacientes,
la muestra histopatológica describió esclerosis hipocampal;
en ambos casos se observó atrofia de CA1, CA2-CA3 y
CA4-GD. En el otro paciente, en el que solo hubo una
pérdida significativa del volumen en la fimbria, la muestra
histopatológica se describió sin alteraciones de pérdida
neuronal, gliosis, migración cortical ni displasia. En el
seguimiento posquirúrgico realizado a los 12 meses, seis
pacientes se encontraban libres de crisis convulsivas sin
déficits asociados, mientras que los otros dos presentaron
un control parcial de las crisis, uno de ellos con compromiso
de las funciones de memoria al cuarto mes tras la cirugía.
Estos dos casos fueron aquellos en los que solo se observó
atrofia significativa de la fimbria.
Discusión
En el presente estudio se observó pérdida del volumen
en las subestructuras hipocampales CA1, CA2-CA3, CA4-
GD, fimbria, presubiculum y subiculum homolaterales al
foco epileptógeno en los pacientes con esclerosis hipo-
campal en comparación con los sujetos sanos, mientras
que las estructuras contralaterales no mostraron diferencias
estadísticamente significativas. Comparando ambos grupos
patológicos, la diferencia fue estadísticamente mayor en
el grupo de pacientes con EHD para todas las subestructu-
ras que en el grupo de pacientes con EHI, excepto por la
fimbria, la cual tuvo una disminución estadísticamente más
significativa en los pacientes con afectación izquierda.
En el análisis individual utilizando los valores z-score
observamos atrofia de manera global en el hipocampo homo-
lateral en el 76,0% de los pacientes, mientras que en el 84,0%
de los casos se observó una disminución significativa del
volumen en al menos una subestructura hipocampal. En tres
de los cuatro casos restantes se encontró un patrón de atro-
fia en menor grado en las subestructuras CA2-CA3 y CA4-GD,
pero los valores z-score estuvieron por debajo del umbral
definido en el estudio.

Cómo citar este artículo: Granados Sánchez AM, Orejuela Zapata JF. Esclerosis hipocampal: evalua-
ción volumétrica de las subestructuras del hipocampo utilizando resonancia magnética. Radiología. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.03.007
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RX-1060; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
Esclerosis hipocampal: evaluación volumétrica de las subestructuras
En términos de frecuencia, el subiculum fue la subes-
tructura más afectada (n = 18), seguido de CA1 (n = 17), la
fimbria (n = 17), CA2-CA3 (n = 16), CA4-GD (n = 15) y el pre-
subiculum (n = 15). Sin embargo, la subestructura CA1 fue la
más frecuente en la EHD, con una atrofia significativa en 11
de 16 pacientes. Estos hallazgos se han correlacionado con
estudios histopatológicos y han sido descritos por diversos
autores, quienes han señalado que la pérdida neuronal se
observa principalmente en CA1, CA4 y CA334---37 . Asimismo,
otros estudios han demostrado que los volúmenes de CA1 y
del subiculum se correlacionan positivamente con la edad
de inicio de las crisis, y negativamente con la duración de la
enfermedad, lo cual implica un papel importante de estas
estructuras en la patogénesis subyacente a la EH34 .
Según la última clasificación realizada por la Liga Inter-
nacional contra la Epilepsia (ILAE)38 , la EH puede clasificarse
en cuatro tipos según las zonas CA del hipocampo más afec-
tadas:
• Tipo 1: es la más frecuente (60-80% de los casos) y la prin-
cipal zona afectada es CA1, con alteración significativa de
CA2, CA3 y CA4.
• Tipo 2: un patrón poco común (5-10%) que muestra tam-
bién una afectación predominante en CA1, pero menor
alteración en CA2, CA3 y CA4.
• Tipo 3: caracterizada por una pérdida neuronal predo-
minante en CA4, y en menor proporción en CA3, CA2 y
CA1.
• Tipo 4: se observa gliosis sin pérdida neuronal significa-
tiva.
En este estudio se encontraron frecuencias similares a
las reportadas en la literatura, observando que el 57,1% de
los pacientes presentaban un patrón de tipo 1, el 19,0% un
patrón de tipo 2 y el 9,52% un patrón de tipo 3. En dos casos
se observó solo afectación de la fimbria, y en otro solo se
halló atrofia significativa del subiculum. Patrones con una
pérdida volumétrica restringida a estas estructuras no se
encuentran descritos en la clasificación actual de la ILAE.
Aunque la información clínica de inicio y la frecuencia de
las crisis no fueron consideradas pertinentes para el obje-
tivo del estudio, la ausencia de atrofia en las estructuras
principales podría asociarse a una edad tardía del inicio de
las crisis y a una baja frecuencia de ellas en estos pacientes.
Teniendo en cuenta que se ha descrito una disminución
progresiva secundaria a las crisis convulsivas tanto de la
concentración de N-acetil-aspartato como del volumen del
hipocampo en los pacientes con EH, y que la atrofia no
se presenta de manera uniforme, sino que afecta princi-
palmente a subestructuras específicas, nuestros hallazgos
demuestran la capacidad de la herramienta FreeSurfer para
valorar morfológicamente las estructuras que constituyen
la formación hipocampal,logrando identificar alteraciones
focales incluso antes de que se produzca la atrofia global.
Son necesarios más estudios que determinen el aporte de
esta herramienta en términos de valor diagnóstico predic-
tivo para soportar estos hallazgos.
Aunque la muestra de casos llevados a cirugía es
pequeña, se observó un mejor estado posquirúrgico en
los pacientes que presentaron una disminución significa-
tiva del volumen de CA1, CA2-CA3, CA4-GD, subiculum o
Cómo citar este artículo: Granados Sánchez AM, Orejuela Zapata JF. Esclerosis hipocampal: evalua-
ción volumétrica de las subestructuras del hipocampo utilizando resonancia magnética. Radiología. 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.03.007
7
presubiculum, encontrándose libres de crisis y de déficits
asociados. En dos pacientes en los que solo se observó
pérdida del volumen en la fimbria se evidenció un control
parcial de las crisis, y uno de ellos presentó compromiso de
las funciones de memoria.
Estos resultados son prometedores y serán la base de
futuras investigaciones, pues la identificación de la atro-
fia hipocampal asociada al foco epileptógeno podría tener
un alto valor en el pronóstico del paciente, ya que se
ha demostrado una mejor evolución posoperatoria cuando
las lesiones son unilaterales y localizadas en los estudios
de imagen39,40 . Asimismo, los estudios histopatológicos han
señalado que existe una correlación entre los patrones de
pérdida neuronal y el control de las crisis convulsivas12,13 ,
por lo que la clasificación basada en el patrón de atrofia de
las subestructuras hipocampales utilizando imágenes de RM
podría ser un buen predictor del estado posquirúrgico del
paciente.
Este estudio presenta algunas limitaciones que deben
ser consideradas. Primero, el tamaño de la muestra es
pequeño, principalmente el del grupo de pacientes con
EHI (n = 9) y el del grupo de pacientes con muestra his-
topatológica posterior al tratamiento quirúrgico (n = 8).
Segundo, en la segmentación hipocampal realizada por la
herramienta FreeSurfer algunas subestructuras son evalua-
das en conjunto (CA2-CA3 y CA4-GD), por lo que no fue
posible determinar el grado de atrofia de cada una de
manera independiente. Esto podría tener una implicación
en los resultados y en la determinación de los patrones de
atrofia, ya que los estudios histopatológicos han demostrado
que CA2 es la estructura más resistente al ser la que menos
pérdida neuronal presenta, mientras que CA4 es una de
las principales estructuras afectadas. Finalmente, es impor-
tante tener en cuenta que las imágenes fueron adquiridas
en un equipo de RM de 1,5 T, y se ha descrito la superioridad
de los equipos de 3,0 T en la evaluación de pacientes con
diagnóstico de epilepsia.
En conclusión, utilizando la herramienta automática
FreeSurfer pudimos demostrar la presencia de atrofia sig-
nificativa en las subestructuras de la formación hipocampal
homolateral al foco epileptógeno, principalmente en CA1 y
el subiculum, incluso en casos en los que aún no existía pér-
dida del volumen global del hipocampo. Esto sugiere que el
método utilizado puede ser superior a la volumetría con-
vencional del hipocampo para la detección de patologías
asociadas a la EH. La pérdida de volumen regional selec-
tiva de ciertas subestructuras siguiendo patrones de atrofia
específicos, observados en este estudio, está en relación con
la última clasificación realizada por la ILAE, lo cual podría
tener un alto impacto clínico no solo en el diagnóstico, sino
también en el pronóstico posoperatorio de los pacientes con
EH.
Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio: AMG.
2. Concepción del estudio: AMG y JFO.
3. Diseño del estudio: AMG y JFO.
4. Obtención de los datos: JFO.
5. Análisis e interpretación de los datos: AMG y JFO.
6. Tratamiento estadístico: AMG y JFO.
+Model
RX-1060; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS
8 A.M. Granados Sánchez, J.F. Orejuela Zapata
7. Búsqueda bibliográfica: AMG y JFO.
8. Redacción del trabajo: AMG y JFO.
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: AMG y JFO.
10. Aprobación de la versión final: AMG y JFO.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores expresan su agradecimiento al Departamento de
Imágenes Diagnósticas y al Centro de Investigaciones Clíni-
cas de la institución por su contribución y apoyo durante el
desarrollo de este trabajo.
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