MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CANGALLO

GERENCIA DE MEDIO AMBIENTE

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

Acta de Supervisión

1. Datos del Administrado

Nombre o Razon Social :

RUC :

2. Datos de la Unidad Fiscalizable o Lugar Objeto de Supervisión

Nombre :

Actividad/ Funcion :

Sector : Subsector :

Competencia : Etapa :

En actividad Departamento :
Ubicación

Estado : Sin actividad Provincia :

Distrito :

Dirección :

Apellidos y Nombres :
Responsable de la

:
Unidad

Cargo

DNI : Teléfono :

Correo :

3. Notificaciones

Notificación : Personal Electrónica

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Dirección Para Notificación :

Personal

Dirección Para Notificación :

Electrónica

4. Datos de la Supervisión

Regular : Fecha : Fecha :

Inicio
Tipo

Fin
: : :
Especial Hora Hora

Expediente :

:
Fuente

5. Equipo de Supervisión

Nro. Apellidos y Nombres Cargo

6. Personal del Administrado

Nro. Apellidos y Nombres Cargo

7. Peritos y/o Técnicos

Nro. Apellidos y Nombres Cargo

2
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8. PNP y/o Testigos

Nro. Apellidos y Nombres Cargo

9. Instalaciones, Áreas y/o Componentes Verificados

Código GPS :

Sistema : Zona :

Coordenadas
Nro.
Descripción Norte Este Altitud
1

10. Obligaciones fiscalizables

Nro. Descripción

11. Verificación de obligaciones

Plazo para acreditar

Nro. Descripción ¿Corrigió? la subsanación o
corrección (*)

2
(*) El plazo debe ser indicado en días hábiles.

12. Relación de medios probatorios

Nro. Descripción

2
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13. Solicitud de información

Nro. Tipos Requerimiento Plazo (*)

(*) El plazo debe ser indicado en días hábiles

14. Muestreo Ambiental

:
Código GPS

: :
Sistema Zona

Coordenadas
Nro. Código de Nro. De Solicita
Punto muestras Matriz Observaciones Norte Este Altitud Dirimencia

15. Observaciones del Administrado

16. Otros aspectos (De ser el caso)

17. Anexos

Nro. Descripción Folios

2
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18. Firmas

Representantes del Administrativo

Nombre Nombre
DNI DNI

Nombre Nombre
DNI DNI

Peritos y/o técnicos

Nombre Nombre
DNI DNI

Nombre Nombre
DNI DNI

PNP y/o testigos

Nombre Nombre
DNI DNI
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Nombre Nombre
DNI DNI

Equipo Supervisor

Nombre Nombre
DNI DNI

Nombre Nombre
DNI DNI