Solicitud de inscripción Disciplina AJEDREZ

Lista de buena fe Genero MASCULINO

ALMIRANTE BROWN Categoria SUB 16
Modalidad NO FEDERADOS
Inscriptor: LOPEZ, JOSE FERNANDO N° 021876 Auditoría Cargada por LOPEZ, JOSE FERNANDO el 05/06 10:27
# N° documento Apellido Nombres Sexo F. nacimiento Teléfono Municipio E-mail Obs.
1 47217705 SANCHEZ LUCAS ADRIEL M 07/02/2006 ALMIRANTE BROWN
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Director técnico Responsable Institución Institución a la que representa Responsable Municipio

Apellido STRGACICH Apellido Nombre Apellido
Nombre AYLEN Nombre Domicilio Nombre
Documento 42096095 Documento Telefono Documento
Teléfono Firma y Sello Sello Teléfono
Firma Firma y Sello

* Por la mera circunstancia de suscribir la presente Lista de Buena Fe, el aspirante se obliga a respetar en todos sus términos y extensión el Reglamento General, que declara bajo juramento conocer y aceptar.
* Reconoce a titulo confesional como único organismo facultado para su aplicación al Tribunal de Disciplina allí establecido, o el órgano que en futuro pudiera reemplazarlo, consintiendo expresamente lo establecido por el Artículo 13 del Reglamento, en lo concerniente a la irrecurribilidad de sus decisiones.
* La presente planilla debe ser confeccionada a máquina o con letra tipo imprenta, consignándose la totalidad de los datos solicitados, que se consideran como DECLARACION JURADA.
* Acepto que los datos proporcionados sean utilizados por el Gobierno de la provincia de Buenos Aires para envíos de información Institucional.

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