Tratamiento quirúrgico de la colecistitis

aguda, en busca del consenso: Guía de

practica clínica en nuestro centro.
Puesta al día e introducción.

José Manuel Romero.

Servicio de Cirugía General y Digestiva. HSJDA.
Incidencia creciente:

Prevalencia de la colelitiasis en los países
occidentales es del 10%.

Inmigración: 20% en países sudamericanos.

Aumento de intervenciones diagnósticas y

terapeúticas invasivas sobre vía biliar: - percutáneo.
- endoscópico.
- quirúrgico.

Pacientes mayores y comorbilidad asociada.

Bacteriemia.

Las infecciones biliares ponen en riesgo la vida del

paciente por su facilidad a determinar bacteriemia.

10%: Colecistitis aguda.

50%: Colangitis aguda.

10%: Maniobras diagnósticas o terapéuticas sobre el
árbol biliar.
Bacteriología.

La bilis humana es normalmente estéril.

La bilis se coloniza en presencia de:
- Litiasis.
- Obstrucción.
- Prótesis.
- Anastomosis bilio-entéricas.
Bacteriología

10-20% de cultivos de bilis en pacientes

colecistectomizados son positivos.

36-70% en las coledocolitiasis.

La positividad de los cultivos se incrementa
progresivamente con la edad:10-20% en < 60 años
hasta un 100% en > 80 años.
Bacteriología.

La mayor parte de la flora bacteriana en la infección

biliar son organismos entéricos:
- E. coli, Klebsiella spp, enterobacter spp ( 50 % de
los cultivos ).
- Enterococo.
- Anaerobios ( bacteroides fragilis, clostridium
perfringens), hasta 40 % en CA, 50% en colangitis y
hasta 72 % con colecistitis gangrenosa.
- Otros: Salmonella, CMV, Mycobacterium avium,
cryptosporidium.
Patogénesis.

El 90 % son debidas a impactación de cálculo en

cístico.

Aumento de presión intraluminal. Cierto papel
isquémico.

Respuesta inflamatoria mediada por PG I 2 y E 2.

Sobreinfección.
Diagnóstico.

El diagnóstico clínico, combinación de tres variables:

- Dolor constante en HD.

- Signos de peritonismo en HD ( con o sin Murphy ).
- Datos de respuesta inflamatoria aguda ( fiebre,
leucocitosis, aumento de PCR).
Diagnóstico.

Las pruebas de laboratorio son inespecíficas:

- Leucocitosis.
- Movilización de transaminasas.
- Hiperbilirrubinemia leve ( < 3,5 mg/dl ) : 20%
pacientes.
- Aumento moderado de la amilasa.
Diagnóstico:

Los hallazgos ecográficos son piedra angular del
diagnóstico:

Sensibilidad diagnóstica:
- Murphy ecográfico positivo: 96%
- Visualización cálculos: 95%
- Pared engrosada: 75%.

. Murphy ecográfico positivo en una vesícula con litiasis

tiene un VPP del 90%.
. Aumento de grosor de la pared tiene una especificidad
del 38-83%.
Tratamiento.

La colecistitis aguda es paradigma de infección

intrabdominal con foco extirpable.

La extirpación quirúrgica juega el principal papel
terapeútico.

En este tipo de infecciones el tratamiento antibiótico
sería secundario.

La colecistectomía es la maniobra primordial en el
tratamiento de la colecistitis aguda.
Tiempo quirúrgico de la colecistectomía.

Trabajos publicados :

- 9 estudios controlados ( cirugía abierta ).

- 4 ensayos ( cirugía laparoscópica ).
- 2 metaanálisis (RCT)

Cirugía precoz frente a cirugía diferida.

“Precoz”: Hasta 7 días desde el inicio de los

síntomas (Current Surgical Therapy, 9ª ed. John.L.
Cameron 2008).
Conclusiones trabajos publicados

Mayor coste sanitario en la diferida.

20-25% de fracaso del tratamiento conservador.

10% de rechazo del tratamiento quirúrgico una vez resuelto el
problema inicial.

15% recaen tras el alta precisando un 26% de estos cirugía
urgente.

La cirugía precoz no aumenta la morbilidad o mortalidad ni las
tasas de conversión frente a la diferida.

La estancia hospitalaria se llega a doblar en la diferida tanto
laparoscópica como abierta.

Tasa global de conversión del 21%.

Lesión de VBP: 0,2% precoz/0,9% diferido.

Menos tiempo tratamiento ATB en la precoz. (
resistencias/ecología bacteriana hospitales)
Propuesta guía clínica de la AEC.

Confirmación del diagnóstico.

Establecer riesgo quirúrgico.

Iniciar tratamiento antibiótico.

Estabilización de la situación clínica del paciente.

COLECISTECTOMÍA PRECOZ
A tener en cuenta que:

Progresión hacia gangrena y perforación:

- Pacientes mayores.
- Cirróticos.
- Diabéticos.
- Inmunocomprometidos.
Propuesta guía clínica AEC.

Colecistectomía urgente:

- Colecistitis enfisematosa.
- Paciente séptico, especialmente cuando se asocia a
DM.
- Colecistitis gangrenosa.
Fase avanzada de la CA, varones sintomáticos > 50 años,
antecedentes de patología cardiovascular y marcada leucocitosis >
17.000 leu/mL, el signo de Murphy puede ser negativo por denervación.
Ecografía: Marcada irregularidad, estriaciones, engrosamiento
asimétrico pared y presencia membranas intraluminales.

PROCESOASISTENCIAL
INTEGRADO
COLELITIASIS/COLECISTITIS.