Tercera Definición Universal de

Infarto del Miocardio 2012

Dr. Euclides Carrillo H. MTSVC, MESC

Centro Policlínico Valencia
 Cambios en los criterios para definición
del infarto del miocardio
Abordaje basado en ECG y Diagnostico basado en biomarcador
epidemiologia
Tercera
WHO
Definición
Fifh Monica ESC-ACC universal
First WHO Def Redef de IM
WHO Def
Univ
Def
MI
Def

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

 Definición de infarto del miocardio
Infarto Agudo del Miocardio

• Este término debe emplearse en el contexto

clínico compatible con necrosis aguda del
miocardio.
 Definición de infarto del miocardio
Patología

• Se define como muerte

de la célula miocárdica
debido a una isquemia
miocárdica prolongada
Muerte del tejido cardíaco
debido a la oclusión de
una arteria coronaria

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Definición de infarto del miocardio
Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos
(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 del
LSR y al menos alguno de los siguientes:
• Síntomas de isquemia.
• Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva.
• Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.
• Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable o
nuevos trastornos de la motilidad regional.
• Identificación de trombo intracoronario por angiografía o autopsia.
 Criterio de elevación del segmento ST

• Nueva elevación en el punto J en dos

derivaciones contiguas cumpliendo los
puntos de corte:
– ≥ 0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y
V3, en hombres y mujeres
– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,2 mV en hombres
≥ 40 años y ≥ 0,25 mV en hombres <40 años.
– En las derivaciones V2 y V3, ≥ 0,15 mV en mujeres

Específico para edad y género

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Criterio sin elevación del segmento ST

• Nueva depresión horizontal o en

descenso del segmento ST ≥ 0,05 mV
en dos derivaciones contiguas
o
• Inversión de la onda T ≥ 0,1 mV en
dos derivaciones contiguas con una
onda R prominente o relación R/S >1

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Criterios especiales de IM con elevación
del segmento ST
Sospecha de IM posterior (afectación de circunfleja)
- Depresión de ST de V1-V3 y elevación del ST >
0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9.
- Utilizar elevación de ST>0.1 mV en hombres
<40 años.

Sospecha de IM inferior con extensión a ventrículo

derecho.
- Elevación de ST > 0.05 mV en V3R-V4R.
- Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 años.

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Clasificación universal del infarto del
miocardio
• Tipo 1: IM espontáneo
• Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2

• Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores

de los biomarcadores

• Tipo 4
– Tipo 4a: IM relacionado a intervención coronaria percutánea
– Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent
– Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.
• Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)
 Infarto del miocardio tipo 1
• El IM espontáneo debido a la
ruptura, fisura o disección de una
placa aterosclerótica resultando
en trombosis intraluminal en una
o más arterias coronarias que Luz bloqueada en rama
lleva a disminución del flujo de la arteria coronaria
izquierda
sanguíneo miocárdico con la Infarto pared
anterior
subsecuente necrosis del miocito

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 2
• Ocurre por una condición
distinta a la EAC que contribuye
al desequilibrio entre la oferta
y/o demanda de oxígeno, v.g.
espasmo arterial coronario, Arteria
bloqueada
taqui/bradi-arritmia, anemia, Músculo
insuficiencia respiratoria, cardíaco
afectado
hipotensión o hipertensión con
o sin HVI
Espasmo

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Diferenciación entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo
a la condición de las arterias coronarias
Ruptura de placa con trombosis

IM tipo 1
Vasoespasmo o disfunción
endotelial
IM tipo 2
Aterosclerosis fija y
desequilibrio oferta/demanda
IM tipo 2

Solamente desequilibrio
oferta/demanda
IM tipo 2

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 3
• Muerte cardíaca con síntomas
sugestivos de isquemia miocárdica y
presunción de nuevos cambios
isquémicos en el ECG o nuevo
BARIHH, pero la muerte ocurre antes
de ser obtenida la muestra de sangre
o antes que puedan haberse elevado
los biomarcadores cardíacos

Tercera definición universal de infarto del miocardio

Definición de infarto del miocardio
 Definición de infarto del miocardio
La nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador.

Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% de

poblacion)
Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos)
Exigencia tecnica
• Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion
• Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)

Concepto de Lesion Miocardica

Saavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308

 Definición de infarto del miocardio
Concepto de Lesion Miocardica
La elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismo
fisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.

I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primaria

II. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demanda
III. Lesion no relacionada a isquemia
IV. Lesion multifactorial o indeterminada
Elevación de troponina cardíaca debidos
a isquemia miocárdica

• Lesión relacionada a isquemia miocárdica primaria:

– Ruptura de la placa
– Formación de trombo intraluminal en arteria coronaria
– Síndrome coronario agudo.
Elevación de troponina cardíaca debidos
a isquemia miocárdica
• Lesión relacionada a desequilibrio oferta/demanda
generando isquemia miocárdica:
– Taqui-/bradiarritmia
– Disección aórtica o valvulopatía aórtica severa
– Miocardiopatía hipertrófica
– Shock cardiogénico, hipovolémico o séptico
– Insuficiencia respiratoria severa
– Anemia severa
– Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda
– Espasmo coronario
– Embolismo coronario o vasculitis
– Disfunción endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa
Elevación de troponina cardíaca debido
a lesión miocárdica
• Lesión no relacionada a isquemia miocárdica:
– Contusión cardíaca, cirugía, ablación, marcapaso o descarga de desfibrilador
– Rabdomiólisis con compromiso cardíaco
– Miocarditis
– Agentes cardiotóxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.
• Lesión miocárdica multifactorial o indeterminada
– Insuficiencia cardíaca
– Miocardiopatía por estrés (Takotsubo)
– Embolismo pulmonar severo o hipertensión pulmonar
– Sepsis y pacientes críticamente enfermos
– Insuficiencia renal
– Enfermedad neurológica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea
– Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis
– Ejercicio extenuante
 Lesión miocárdica con
muerte celular
determinada por
Lesión elevación de la troponina
miocárdica cardíaca

Evidencia clínica de
Infarto del isquemia aguda del
miocardio miocardio con
elevación y/o caída
Taqui-/bradi- de la troponina
arritmia cardíaca

Nuevo
Criterios electrocardiográficos de IM previo.

• Cualquier onda Q en V2–V3 ≥0.02 seg o complejos QS en V2 y

V3.

• Onda Q ≥0.03 seg y ≥0.1 mV ó complejo QS en DI, DII, aVL, aVF

o V4–V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1–V6;
DII, DIII, aVF).

• Onda R ≥0.04 seg en V1–V2 y R/S ≥1 con onda T positive

concordante en ausencia de trastorno de conducción.
Criterios de IM en otros procedimientos

Criterios de IM en TAVI o clip mitral

Se puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2

mecanismos:
 Trauma directo al miocadio
 Isquemia por obstruccion coronaria o embolismo

Se recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)

Criterios de IM en otros procedimientos

IM cirugia mayor no-cardiaca

 La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico

igual de malo)
 Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues
 22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de
troponina (necrosis en evolucion)
 Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.
 Infarto del miocardio tipo 4a
• IM relacionado a intervencionismo percutáneo <48 horas
definido como elevación en troponina cardíaca (>5
x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de:
(a) Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica o
(b) Nuevos cambios isquémicos en el ECG o
(c) Hallazgos angiográficos consistentes con pérdida de
la permeabilidad de una arteria coronaria o
(d) Demostración por imagen de una nueva pérdida de
miocardio viable o nueva anormalidad en el
movimiento regional de la pared

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4a
• Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del <48 horas
LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC
serian definidos con IM relacionado al
procedimiento

Incremento de 20% en pacientes con

elevación previa de Troponina

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4b

• IM relacionado a Trombosis del

stent detectado en angiografía Stent cubierto
Malla
coronaria o autopsia en el parcialmente
endotelializada
contexto de isquemia Pared arterial

miocárdica con una elevación

y/o descenso del biomarcador
cardíaco con, al menos, un valor Trombosis

mayor al percentil 99 del LSN

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4c
• IM relacionado a re-estenosis
definida como ≥50% de estenosis
angiografica o lesion compleja, Stent cubierto
Malla
parcialmente
asociada a elevacion y caida endotelializada
Pared arterial
troponina>percentil 99 de LSR,
sin otras lesiones significativas
despues de:
• Colocacion adecuada de stent, o Trombosis

• Dilatacion de estenosis coronaria

con angioplastia con balon
(<50%)

Tercera definición universal de infarto del miocardio

 Infarto del miocardio tipo 4c
• La Re-estenosis no es una
entidad benigna y puede estar
asociado a IM en aprox 10% de Stent cubierto
Malla
parcialmente
los pacientes endotelializada
Pared arterial

Trombosis

Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drug-
eluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.
 Infarto del miocardio tipo 5
• El infarto relacionado al CABG se
define por elevación de los valores de
troponina cardíaca >10 x percentil 99
LSN, junto con cualquiera de los
siguientes:
• Nuevas ondas Q patológicas o nuevo
BRIHH o
• Documentación angiográfica de nueva
oclusión en el injerto o en la arteria
coronaria nativa o
• Evidencia imagenológica de nueva pérdida
de miocardio viable o nuevo movimiento
anormal regional de la pared

Tercera definición universal de infarto del miocardio

Definición de infarto del miocardio
Definición de infarto del miocardio
Definición de infarto del miocardio

Tamano de IM >10%
FE <40%
Pronostico a 6 meses.
Definición de infarto del miocardio