Objetivos Contrapuestos del

Asegurador y Prestador en Salud

M.C. Ricardo Dextre Bazalar

Médico – Cirujano
Agentes y funciones del Sector Salud

AGENTES FUNCIONES
1. Financiador Financiamiento
Quien contribuye a pagar los costos de los servicios de
salud
2. Asegurador Aseguramiento
El que provee cobertura de seguro médico

3. Prestador Provisión
El que produce los servicios de salud
4. Consumidor Consumo
Quien obtiene servicios de salud

5. Regulador Regulación
Quien establece reglas de funcionamiento del sistema
Seguros de Salud
Normador/ prestador

PRESTADOR
Tarifa = P Producción de
(S/.) servicios = Q

ASEGURADOR USUARIO
(ASEGURADO)
Cotización (S/.)
Recaudación, Financiador
aseguramiento,
mancomunación,
compra/
 ¿Cuáles son los objetivos de la parte
Aseguradora?

ASEGURADOR DE SALUD
DEL BENEFICIARIO

PRESTADOR DE
SALUD DEL
BENEFICIARIO
BENEFICIARIO
(ASEGURADO)

1era. PARTE 2da. PARTE

OBJETIVOS DEL ASEGURADO => DA OBJETIVOS DEL PRESTADOR
ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL
ASEGURADOR Objetivos Contrapuestos

Ejemplo: Visión de FONASA

“Ser el Asegurador Público que garantiza a sus beneficiarios la protección social
en salud de manera universal, solidaria y equitativa, contribuyendo a mejorar la
calidad de vida de la población.”
¿Cuáles son los objetivos de la parte Aseguradora?

1era. PARTE 2da. PARTE

OBJETIVOS DEL ASEGURADO => OBJETIVOS DEL
DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL PRESTADOR
ASEGURADOR Objetivos Contrapuestos
Maximizar: Maximizar:

El tiempo de ausencia de enfermedad (Sanos Las prestaciones de salud intermedias

=> Ganancia en Salud => Reducir Riesgo de
Enfermar), o
Las intervenciones con efectividad clínica
(Enfermos o Crónicos)
Minimizar:
Los costos de las intervenciones de salud
(Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero)
(Producción No Terminada) => No Casos
Resueltos (Aumentar Riesgo de
Enfermar)
Las intervenciones de salud con enfoque
recuperativo e hiper-especializado
Los costos de atención al intervenir de
manera sesgada con oferta de III nivel
(tecnología en salud y no visión integral)

Minimizar:

Las intervenciones costo-efectivas

 ¿Cuáles son los objetivos de la parte Aseguradora?

1era. PARTE 2da. PARTE

OBJETIVOS DEL ASEGURADO => OBJETIVOS DEL
DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL PRESTADOR
ASEGURADOR Asignación de recursos
Contrapuestos
Maximizar: Maximizar:
Inversión en promoción y prevención
Inversiones en atención recuperativa
Hiper especializada

Atención primaria, consejería,

promoción de estilos saludables,
detección temprana de enfermedades Mayor oferta de servicios de tercer nivel
crónico degenerativas

Minimizar: Minimizar:
Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero Las intervenciones costo efectivas
Atención recuperativa por complicaciones y de prevención
a casos de enfermedades avanzadas
¿Cuáles son los objetivos de la parte Aseguradora?
MODELO MODELO MEDIANO MODELO LARGO
DEMANDA ACTUAL PLAZO PLAZO

Primer nivel de
Atención
81% (45% de población
Adscrita) 13%

Segundo Nivel
de Atención
Hospitales
44%
15%

Tercer Nivel
de Atención
Hospital
4% Nacional
Instituto 43%

RECURSOS
Modelos de Contratos entre Asegurador y
Prestadores en Salud
Seguros de Salud
Normador/ prestador

PRESTADOR
Tarifa = P Producción de
(S/.) servicios = Q

ASEGURADOR USUARIO
(ASEGURADO)
Cotización (S/.)
Recaudación, Financiador
aseguramiento,
mancomunación,
compra/
¿Qué debe financiar un seguro?
Tradicionalmente:
◦ Atenciones de salud: consultas, cirugías, días de hospitalización
Reforma:
◦ Resultados sanitarios en promoción y prevención:
◦ % de población de niños menores de 12 meses con vacunación completa
◦ Resultados sanitarios recuperativos
◦ Atención integral de neumonía (medicamentos, días de hospitalización,
exámenes de laboratorio, exámenes de diagnóstico por imágenes, consulta
médica, atención de enfermería)
◦ Ejemplos:
◦ Chile Plan GES (Garantías Explícitas en Salud. Calidad, oportunidad y
financiamiento)
¿Cómo?
Tradicionalmente:
◦ Asignación de recursos por presupuesto histórico
Reforma:
◦ Contratos per cápita (atención primaria):
◦ Colombia (municipalidad)
◦ Chile (municipalidad)
◦ Contratos por paquete (atención recuperativa)
◦ Panamá
◦ Nicaragua INSS
Aspectos claves de la
contratación
Tradicionalmente:
◦ Supervisión y análisis de información limitada
◦ Poca relación entre presupuesto y resultados en salud
◦ Mayor relación entre presupuesto y costos Ejem. Financiamiento de la cesárea vs. parto
Reforma:
◦ Uso de indicadores para la evaluación del desempeño de servicios de salud
◦ Medición de resultados intermedios y finales
◦ Amenazas creíbles
◦ Financiamiento/ pago relacionado a resultados
Introducción a la Gestión y Control de la Demanda
y Oferta por Servicios de Salud
Seguros de Salud
Normador/ prestador

PRESTADOR
Tarifa = P Producción de
(S/.) servicios = Q

ASEGURADOR USUARIO
(ASEGURADO)
Cotización (S/.)
Recaudación, Financiador
aseguramiento,
mancomunación,
compra/
Balance oferta demanda de servicios de salud desde el punto de
vista asegurador

Estimación de la demanda de servicios de salud

◦ Por niveles de atención:
◦ Primer nivel: factor clave muchos puntos de acceso atención oportuna, casos
menos complicados
◦ Segundo nivel y tercer nivel: con supervisión previa o concurrente
◦ Sistema de referencia y contrarreferencia
◦ Historia clínica única
◦ Sistema de información para evitar duplicidad de exámenes de diagnóstico
(laboratorio e imágenes)
Contratación de servicios previstos
◦ Nuevas tecnologías y procedimientos
◦ Emergencias/urgencias (planta fija)
Gestión y control de la demanda de servicios de salud

Copagos
Límite (tope) de atenciones anual, mensual
“Clubes” para enfermos crónicos (diabetes, artritis, otros)
Visitas domiciliarias para personas de alto riesgo

Claves:
◦ Detección temprana de complicaciones
◦ Atención oportuna
◦ Sistema de referencia y contrarreferencia expedito y confiable
 Gestión y control de la oferta de servicios de salud

◦ Uso de indicadores para la evaluación del desempeño de servicios de

salud
◦ Auditoría médica
◦ Medición de resultados intermedios y finales
◦ Amenazas creíbles
◦ Financiamiento/ pago relacionado a resultados