Proyecto Antonio Alejandro SuÃ¡rez GÃ Mez

ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIEROS
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Análisis Causa Raíz

Aplicación Metodología PROACT en una
Bomba de Recirculación de Caldera.
Realizado por:
Antonio Alejandro Suárez Gómez
Dirigido por:
Adolfo Crespo Márquez
Sevilla, Junio 2016.

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
METODOLOGÍA PROACT
BOMBA RECIRCULACIÓN CALDERA
Agradecimientos
Se cierra una etapa dura y de mucho trabajo. Un período de alegrías y penas, de
aprender académicamente hablando y de la vida en general. Con este último trabajo, se
acaban unos intensos años con el único objetivo de conseguir lo que hoy se consuma, ser
Ingeniero Industrial.
No puedo evitar recordar todos esos momentos de sufrimiento y de dudar si tanto

merecía la pena el enorme esfuerzo y sacrificio. La respuesta es un rotundo sí, y no solo por la
formación adquirida para poder desarrollar una carrera y por tanto un futuro; sino sobre todo
por aprender que todo lo que te propongas se puede conseguir. Que nada es imposible y que
el trabajo duro es la mejor de las recetas para alcanzar todo aquello que desees.
Nada de esto habría sido posible sin el apoyo de muchos que han estado a mi lado en
todo momento, dándome ese aliento de paciencia y de ánimo cuando lo he necesitado.
Aquellos que cuando venían las malas noticias escuchaban mis desánimos con paciencia, que
aconsejaban y animaban incondicionalmente. Aquellos que me han ayudado siempre que han
podido sin pedir nada a cambio. Pocas son las palabras que pueda dedicarles en forma de
agradecimiento.
En primer lugar, agradecer a mis amigos que tanto me han apoyado y me han hecho
desconectar cuando lo necesitaba. Agradecer a todas esas personas que he tenido la suerte de
conocer durante estos años y con los que haya compartido el más mínimo tiempo y más aun,
con aquellos que con el tiempo han dejado der compañeros y han pasado a ser amigos.
Agradecer a determinadas personas claves que han sido vitales en estos años, que han
sido unos pilares fundamentales en mis estudios para llegar a ser Ingeniero, sin éstos habría
sido todo mucho más difícil de lo que ha sido.
No puedo evitar nombrar a Don Adolfo Crespo Márquez, quien ha sido mucho más que
un tutor. Un profesional del que he aprendido mucho gracias a su impecable trayectoria como
Ingeniero y sobre todo gracias a su valor humano como docente, demostrado siempre con una
actitud encomiable.
Y por último, por supuesto, mil veces gracias a mi familia. A mis hermanos por
aguantarme cuando resultaba imposible de aguantar y por animarme cuando lo necesitaba.
Pero sobre todo, gracias a dos personas, mis padres. Todo esto es gracias a ellos dos. Las dos
personas que más me han escuchado, animado, ayudado y dado todo lo que han podido.
Desde luego sin ellos, nada de esto se habría podido conseguir. Gracias.
Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 2

METODOLOGÍA PROACT
ÍNDICE DE CONTENIDO
CAPÍTULO 1.- INTRODUCCIÓN................................................................................. 10
1.1. MOTIVACIÓN ................................................................................................................. 10

1.2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 10
1.3. SUMARIO ...................................................................................................................... 11
1.3.1. CAPÍTULO 2: MANTENIMIENTO ................................................................................... 11
1.3.2. CAPÍTULO 3: GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO ................................................................. 11
1.3.3. CAPÍTULO 4: ANÁLISIS DE PROBLEMAS .......................................................................... 11
1.3.4. CAPÍTULO 5: TÉCNICAS DE ÁRBOL ................................................................................ 12
1.3.5. CAPÍTULO 6: TÉCNICAS DE CHEQUEO ............................................................................ 12
1.3.6. CAPÍTULO 7: OTRAS TÉCNICAS ..................................................................................... 12
1.3.7. CAPÍTULO 8: MÉTODO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ................................................................ 12
1.3.8. CAPÍTULO 9: APLICACIÓN AL ESTUDIO ........................................................................... 13
CAPÍTULO 2.- MANTENIMIENTO ............................................................................. 14
2.1. ANTECEDENTES ............................................................................................................... 14

2.2. DEFINICIÓN .................................................................................................................... 17
2.3. CONCEPTOS ................................................................................................................... 17
2.3.1. SISTEMAS DE PRODUCCIÓN ......................................................................................... 18
2.3.2. FALLOS .................................................................................................................... 19
2.3.3. OPERACIONES Y MANTENIMIENTO................................................................................ 20
CAPÍTULO 3.- GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO ........................................................ 22
3.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 22

3.1.1. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS .......................................................................................... 23
3.1.2. JERARQUIZACIÓN DE EQUIPOS ..................................................................................... 24
3.1.3. ANÁLISIS PUNTOS DÉBILES........................................................................................... 25
3.1.4. PLANES DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y DE LOS RECURSOS NECESARIOS ........................ 25
3.1.5. PROGRAMACIÓN DEL MANTENIMIENTO Y OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS .............................. 26
3.1.6. EVALUACIÓN Y CONTROL DE LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO ...................................... 26
3.1.7. ANÁLISIS DEL CICLO DE VIDA Y RENOVACIÓN DE LOS EQUIPOS ............................................ 27
3.1.8. IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE MEJORA CONTINÚA ...................................................... 27
CAPÍTULO 4.- ANÁLISIS DE PROBLEMAS .................................................................. 28

METODOLOGÍA PROACT
4.1. DEFINICIÓN DE PROBLEMAS ............................................................................................... 28

4.2. METODOLOGÍAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS .................................................................... 29
CAPÍTULO 5.- TÉCNICA DE ÁRBOL PARA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS .................... 31
5.1. MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE (MORT) ............................................................... 31

5.1.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 31
5.1.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 31
5.1.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 32
5.2. SAVANNAH RIVER PLANT (SRP).......................................................................................... 33
5.2.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 33
5.2.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 33
5.2.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 34
5.3. TAPROOT ...................................................................................................................... 34
5.3.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 34
5.3.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 34
5.3.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 35
5.4. HUMAN PERFORMANCE INVESTIGATION PROCESS (HPIP) ......................................................... 35
5.4.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 35
5.4.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 36
5.4.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 36
5.5. CAUSAL TREE METHOD (CTM) ........................................................................................... 36
5.5.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 36
5.5.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 37
5.5.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 37
CAPÍTULO 6.- TÉCNICA DE CHEQUEO PARA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ............... 38
6.1. HUMAN PERFORMANCE EVALUATION SYSTEM (HPES) ............................................................. 38

6.1.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 38
6.1.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 39
6.1.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 39
6.2. SYSTEMATIC CAUSE ANALYSIS TECHNIQUE (SCAT) .................................................................. 40
6.2.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 40
6.2.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 40
6.2.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 40
6.3. TECHNIC OF OPERATIONS REVIEW (TOR) .............................................................................. 41
6.3.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 41
6.3.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 41
6.3.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 42
6.4. SYSTEMATIC ACCIDENT CAUSE ANALYSIS (SACA) .................................................................... 43
6.4.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 43
6.4.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 43

METODOLOGÍA PROACT
6.4.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 44
CAPÍTULO 7.- OTRAS TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ............................ 45
7.1. CINCO POR QUÉ’S............................................................................................................ 45

7.2. DIAGRAMA DE ISHIKAWA .................................................................................................. 46
7.3. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ. PROACT......................................................................................... 47
7.3.1. DEFINICIÓN .............................................................................................................. 47
7.3.2. ESTRUCTURA ............................................................................................................ 49
CAPÍTULO 8.- MÉTODO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ......................................................... 50
8.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 50

8.1.1. DEFINICIÓN ACR....................................................................................................... 50
8.1.2. VENTAJAS ACR ......................................................................................................... 51
8.2. PROCESO ACR ................................................................................................................ 52
8.3. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA................................................................................................ 54
8.3.1. ¿QUÉ? ¿CUÁNDO? ¿DÓNDE? .................................................................................... 54
8.3.2. EQUIPO DE TRABAJO.................................................................................................. 54
8.4. DEFINICIÓN SISTEMA ........................................................................................................ 56
8.4.1. DIAGRAMA DE PROCESO ............................................................................................. 56
8.4.2. CONTEXTO OPERACIONAL ........................................................................................... 62
8.5. JERARQUIZACIÓN DE PROBLEMAS ........................................................................................ 63
8.5.1. IMPACTO ................................................................................................................. 63
8.5.2. ANÁLISIS DE CRITICIDAD ............................................................................................. 64
8.5.3. VALORACIÓN RIESGO ECONÓMICO............................................................................... 67
8.6. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍCES ............................................................................... 68
8.6.1. MODOS DE FALLOS .................................................................................................... 69
8.6.2. HIPÓTESIS ................................................................................................................ 70
8.6.3. CAUSAS FÍSICA, HUMANA Y LATENTE ............................................................................ 71
8.7. IMPLANTACIÓN DE LAS SOLUCIONES ..................................................................................... 73
8.7.1. SELECCIÓN DE LAS SOLUCIONES.................................................................................... 73
8.7.2. EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES ................................................................................. 74
8.7.3. LECCIONES APRENDIDAS ............................................................................................. 74
CAPÍTULO 9.- APLICACIÓN AL ESTUDIO ................................................................... 75
9.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 75

9.2. JERARQUIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS ................................................................................... 76
9.2.1. INVENTARIO DE PROBLEMAS/SÍNTOMAS ........................................................................ 76
9.2.2. ORDENAR LOS PROBLEMAS RELACIONADOS.................................................................... 80
9.2.3. ANÁLISIS COSTE RIESGO BENEFICIO .............................................................................. 83

METODOLOGÍA PROACT
9.2.4. DEFINIR LOS PROBLEMAS Y EQUIPO A RESOLVER ............................................................. 89

9.3. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ: BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA ................................................. 91
9.3.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 93
9.3.2. DEFINICIÓN DEL SISTEMA Y PROCESO ............................................................................ 93
9.3.3. CUANTIFICACIÓN PÉRDIDA DE VALOR OCASIONADA ....................................................... 102
9.3.4. DETERMINACIÓN CAUSAS RAÍCES .............................................................................. 106
9.3.4.1. Definición del problema .................................................................................. 106
9.3.4.2. Modos de fallos ............................................................................................... 106
9.3.4.3. Hipótesis .......................................................................................................... 107
9.3.4.4. Raíces Físicas ................................................................................................... 116
9.3.4.5. Raíces Humanas .............................................................................................. 119
9.3.4.6. Raíces Latentes ................................................................................................ 120
9.3.5. IMPLANTACIÓN DE LAS SOLUCIONES ........................................................................... 121
9.3.5.1. Selección de las soluciones.............................................................................. 121
9.3.5.2. Efectividad de las soluciones ........................................................................... 122
9.3.5.2. Lecciones aprendidas ...................................................................................... 122
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 123
ANEXOS ............................................................................................................... 124
ANEXO 1: CRITERIO DE CRITICIDAD .......................................................................................... 124

ANEXO 2: ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ............................................................................................. 125

METODOLOGÍA PROACT
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 2.1. POSICIÓN DEL MANTENIMIENTO HASTA 1930. ....................................................... 15

FIGURA 2.2. POSICIÓN DEL MANTENIMIENTO ENTRE 1930 Y 1940. ............................................ 15
FIGURA 2.3. DIVISIÓN ORGANIZATIVA DEL MANTENIMIENTO. ..................................................... 15
FIGURA 2.4. SUBDIVISIÓN INGENIERÍA DEL MANTENIMIENTO..................................................... 16
FIGURA 2.5. POSICIÓN PCM EN SUPERVISIÓN GENERAL DE PRODUCCIÓN. .................................... 17
FIGURA 2.6. EFICACIA DE UN SISTEMA DE PRODUCCIÓN. ........................................................... 18
FIGURA 2.7. DISPONIBILIDAD DE UN SISTEMA PRODUCTIVO. ...................................................... 18
FIGURA 2.8. DIRECCIÓN Y OPERACIONES................................................................................. 20
FIGURA 2.9. GESTIÓN DE PRODUCCIÓN Y MANTENIMIENTO. ...................................................... 21
FIGURA 3.1. FASES GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO................................................................... 22
FIGURA 3.2. HERRAMIENTAS GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO ..................................................... 23
FIGURA 3.3. CUADRO DE MANDOS, BSC. ............................................................................... 24
FIGURA 3.4. TABLA DE CRITICIDAD. ........................................................................................ 25
FIGURA 4.1. FACTORES DE LOS PROBLEMAS. ........................................................................... 29
FIGURA 4.2. ESQUEMA DE TÉCNICAS DE IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS RAÍCES. ........................... 30
FIGURA 7.1. REPRESENTACIÓN 7 POR QUÉS. ........................................................................... 46
FIGURA 7.2. REPRESENTACIÓN DIAGRAMA DE ISHIKAWA. .......................................................... 47
FIGURA 7.3. REPRESENTACIÓN DIAGRAMA PROACT. ............................................................... 48
FIGURA 8.1. PROCESO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ. ......................................................................... 53
FIGURA 8.2. DISTRIBUCIÓN DE CARBONES EN LA CENTRAL. ........................................................ 56
FIGURA 8.3. REPRESENTACIÓN FUNCIONAMIENTO CALDERA. ..................................................... 57
FIGURA 8.4. REPRESENTACIÓN FUNCIONAMIENTO CALDERA. ..................................................... 57
FIGURA 8.5. REPRESENTACIÓN FUNCIONAMIENTO SISTEMA TURBINAS. ........................................ 58
FIGURA 8.6. REPRESENTACIÓN FUNCIONAMIENTO CALDERA Y TURBINAS. ..................................... 58
FIGURA 8.7. REPRESENTACIÓN FUNCIONAMIENTO SISTEMA. ...................................................... 59
FIGURA 8.8. REPRESENTACIÓN RECALENTAMIENTOS. ................................................................ 60
FIGURA 8.9. REPRESENTACIÓN UTILIZACIÓN VAPOR SOBRECALENTADO. ....................................... 62
FIGURA 8.10. MATRIZ CRITICIDAD......................................................................................... 66
FIGURA 8.11. REPRESENTACIÓN ANÁLISIS CAUSA RAÍZ. ............................................................ 69
FIGURA 8.12. REPRESENTACIÓN DE LA CAJA SUPERIOR DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ. ........................ 69
FIGURA 8.13. REPRESENTACIÓN RAÍCES. ................................................................................ 72
FIGURA 8.14.EJEMPLO DE RAÍCES EN UN PROBLEMA DADO. ....................................................... 72
FIGURA 8.15. EJEMPLO ÁRBOL LÓGICO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ. ................................................... 73
FIGURA 8.16. EJEMPLO ÁRBOL LÓGICO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ. ................................................... 74
FIGURA 9.1. PASOS GENERALES DEL ANEXO DE CRITICIDAD........................................................ 76
FIGURA 9.2. PROBLEMA 1. ................................................................................................... 78
FIGURA 9.3. PROBLEMA 2. ................................................................................................... 78
FIGURA 9.4. PROBLEMA 3. ................................................................................................... 78
FIGURA 9.5. PROBLEMA 4. ................................................................................................... 79
FIGURA 9.6. PROBLEMA 5. ................................................................................................... 79
FIGURA 9.7. PROBLEMA 6. ................................................................................................... 79

METODOLOGÍA PROACT
FIGURA 9.8. PROBLEMA 7. ................................................................................................... 79

FIGURA 9.9. UBICACIÓN TÉCNICA. ......................................................................................... 81
FIGURA 9.10. BOTÓN PARA ACTIVAR LA SECUENCIA DE ORDENAR LA TABLA. ................................. 81
FIGURA 9.11. EJEMPLOS ANTES DE SER ORDENADOS................................................................. 81
FIGURA 9.12. EJEMPLOS DESPUÉS DE SER ORDENADOS. ............................................................ 82
FIGURA 9.13. EJEMPLO DE PROBLEMAS RELACIONADOS. ........................................................... 83
FIGURA 9.14. MENSAJE DE ERROR......................................................................................... 83
FIGURA 9.15. BASE DE CÁLCULO. .......................................................................................... 84
FIGURA 9.18. PROBLEMA 1. ................................................................................................. 86
FIGURA 9.19. PROBLEMA 2. ................................................................................................. 86
FIGURA 9.20. PROBLEMA 3. ................................................................................................. 87
FIGURA 9.21. PROBLEMA 4. ................................................................................................. 87
FIGURA 9.22. PROBLEMA 5. ................................................................................................. 87
FIGURA 9.23. PROBLEMA 6. ................................................................................................. 88
FIGURA 9.24. PROBLEMA 7. ................................................................................................. 88
FIGURA 9.25. ÍNDICE ANEXO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ.................................................................. 91
FIGURA 9.26. PORTADA ANEXO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ. ............................................................ 92
FIGURA 9.27. UBICACIÓN BOMBA RECIRCULACIÓN DE CALDERA. ............................................... 94
FIGURA 9.28. DIAGRAMA DE LA CENTRAL. .............................................................................. 94
FIGURA 9.29. IMAGEN DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN. ........................................................ 95
FIGURA 9.30. ESQUEMA ENTRADAS Y SALIDAS DE LA BOMBA. .................................................... 96
FIGURA 9.31. PLANO DE UNA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA ....................................... 97
FIGURA 9.32. ESQUEMA FUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA. ........ 100
FIGURA 9.33. PLANO INTERIOR DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA. .......................... 101
FIGURA 9.34. DESPIECE DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA. ................................... 101
FIGURA 9.35. BASE DE CÁLCULOS. ....................................................................................... 103
FIGURA 9.36. BASE DE CÁLCULOS. ....................................................................................... 103
FIGURA 9.37. ESQUEMA ÁRBOL LÓGICO DEL PROCESO ACR. .................................................... 106
FIGURA 9.38. ESQUEMA MODOS DE FALLOS DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA. ........ 107
FIGURA 9.39. ESQUEMA MODOS DE FALLOS E HIPÓTESIS DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE
CALDERA. ........................................................................................................................ 108
FIGURA 9.40. FOTO TERMOGRAFÍA INFERIOR BRC C. ............................................................. 109
FIGURA 9.41. FOTO TERMOGRAFÍA INTERMEDIA BRC C. ......................................................... 109
FIGURA 9.42. FOTO TERMOGRAFÍA SUPERIOR BRC C. ............................................................ 110
FIGURA 9.43. FOTO TERMOGRAFÍA INFERIOR BRC A .............................................................. 110
FIGURA 9.44 FOTO TERMOGRAFÍA INTERMEDIA BRC A........................................................... 111
FIGURA 9.45. FOTO TERMOGRAFÍA SUPERIOR BRC A. ............................................................ 111
FIGURA 9.46. ESQUEMA VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS. ............................................................... 112
FIGURA 9.47. EJEMPLO DE TOMA DE VIBRACIONES. ................................................................ 113
FIGURA 9.48. ZONA DEL PROBLEMA DETECTADO. .................................................................. 114
FIGURA 9.49. ZONA DESCARTABLE. ..................................................................................... 114

METODOLOGÍA PROACT
FIGURA 9.50. ESQUEMA VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS. ............................................................... 115

FIGURA 9.51. ESQUEMA PROBABILIDAD DE HIPÓTESIS. ........................................................... 116
FIGURA 9.52. ESQUEMA RAÍCES FÍSICAS. .............................................................................. 117
FIGURA 9.53. ANÁLISIS DE VIBRACIONES BRC GI. .................................................................. 118
FIGURA 9.54. ANÁLISIS DE VIBRACIONES BRC GII. ................................................................. 118
FIGURA 9.55. ESQUEMA RAÍCES HUMANAS. ......................................................................... 119
FIGURA 9.56. ESQUEMA RAÍCES LATENTES. .......................................................................... 120
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 8.1. RECURRENCIA DE EVENTOS. .................................................................................. 64
TABLA 8.2. IMPACTO OPERACIONAL. ...................................................................................... 65
TABLA 8.3. FLEXIBILIDAD OPERACIONAL.................................................................................. 65
TABLA 8.4. COSTES DE MANTENIMIENTO. ............................................................................... 65
TABLA 8.5. IMPACTO EN SEGURIDAD AMBIENTAL. .................................................................... 65
TABLA 8.6. TABLA ANÁLISIS RIESGO CUALITATIVO.................................................................... 66
TABLA 8.7. TABLA ANÁLISIS COSTO RIESGO BENEFICIO. ............................................................ 67
TABLA 9.1. TABLA INVENTARIO, PRIMER PASO CRITERIO DE CRITICIDAD. ...................................... 77
TABLA 9.2. TABLA INVENTARIO COMPLETADA CON PROBLEMAS A ESTUDIAR. ................................ 80
TABLA 9.3. TABLA ORDEN, SEGUNDO PASO CRITERIO DE CRITICIDAD. ......................................... 82
TABLA 9.4. TABLA ORDEN COMPLETADA CON PROBLEMAS A ESTUDIAR. ....................................... 82
TABLA 9.5. PRIMERAS COLUMNAS DE LA TABLA ACRB. ............................................................. 84
TABLA 9.6. PRIMER BLOQUE DE COLUMNAS DE LA TABLA ACRB. ................................................ 84
TABLA 9.7. SEGUNDO BLOQUE DE COLUMNAS DE LA TABLA ACRB. ............................................. 85
TABLA 9.8. COSTE TOTAL DE LA TABLA ACRB. ......................................................................... 86
TABLA 9.9. TABLA DEFINICIÓN, CUARTO PASO. ........................................................................ 89
TABLA 9.10. CUARTO PASO DE CRITICIDAD COMPLETADO. ........................................................ 90
TABLA 9.13. COSTES DIRECTOS DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA. ......................... 105
TABLA 9.14. COSTES DE PRODUCCIÓN DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA. ................ 105
TABLA 9.15. COSTES TOTALES DE LA BOMBA DE RECIRCULACIÓN DE CALDERA. ........................... 105
TABLA 9.16. MEDIDA DE EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES. ..................................................... 122

METODOLOGÍA PROACT
Capítulo 1.- INTRODUCCIÓN
1.1. Motivación
El siguiente escrito expone la importancia de la metodología Análisis Causa Raíz en el

mantenimiento de los equipos. Para ello, se realiza un análisis completo sobre la metodología
estudiando en qué consiste y cómo se desarrolla desde un punto de vista teórico. Además se
lleva a cabo una aplicación práctica sobre un problema en el que se expone cómo aplicar la
metodología Análisis Causa Raíz a una bomba de recirculación de agua en una caldera
industrial.
El origen del documento tiene lugar a raíz de unas prácticas profesionales realizadas
por el autor del proyecto en una central térmica de generación de energía eléctrica. Una
experiencia de tres meses que se desarrollan en el departamento de Oficina Técnica y
Planificación del Mantenimiento de la central; y posterior a éstas con un constante
seguimiento al problema permaneciendo en contacto con la central y realizando visitas.
Además de una formación continuada con el departamento de mantenimiento de la Escuela
Superior de Ingenieros de Sevilla.
Durante las prácticas, se plantea aplicar la metodología Análisis Causa Raíz a algunos
de los principales problemas del momento en la central. Tratando para ello de evaluar la
importancia de dichos problemas, elegir uno de ellos según la criticidad y aplicar la
metodología a dicho problema para intentar descubrir la causa raíz.
1.2. Objetivo
La metodología Análisis Causa Raíz se basa en estudiar los puntos débiles en equipos
de alto impacto. Trata de identificar las causas raíces o primarias de los problemas que surgen
en equipos críticos. Se trata de un proceso metódico que se desarrolla investigando en
profundidad etapa a etapa de manera consecutiva.
El objeto por tanto, de este estudio es el tratar de conseguir encontrar una solución al
origen del problema producido en la bomba de recirculación citada, de modo que a través de
la aplicación de esta metodología se llegue a la resolución total del problema y así conseguir
mejorar la frecuencia de fallos en un equipo como este de tan alta criticidad, lo que se traduce
en un ahorro económico importante para la empresa.

METODOLOGÍA PROACT
Además, se pretende desarrollar un método que apoyándose en los procedimientos

existentes que se llevan a cabo, pueda aportar mejoras de cara a futuros problemas. De
manera que con una implementación exitosa del Análisis Causa Raíz se puedan mejorar futuras
aplicaciones de dicha metodología.
Es importante ayudar a concienciar de lo grave de no detectar el origen real de los

problemas que surgen en equipos importantes dentro de un sistema, debido a que estos
pueden acarrear múltiples fallos con alta frecuencia, lo que significa siempre una pérdida
elevada de dinero y tiempo para la empresa.
1.3. Sumario
1.3.1. Capítulo 2: Mantenimiento

El capítulo se divide fundamentalmente en dos partes. Una primera parte en la que se
realiza un breve repaso a la historia del mantenimiento industrial, cómo y por qué surgió y
como fue ésta evolución a lo largo del tiempo. Así cómo de la evolución que ha habido durante
las distintas décadas de la implantación del departamento de mantenimiento en los distintos
organigramas de las fábricas.
Por otro lado se lleva a cabo un repaso de los conceptos fundamentales que engloban
el estudio del mantenimiento y que se deben dejar definidos a la hora de trabajar con ellos.
Conceptos tales como: disponibilidad, capacidad, fallos, etc.
1.3.2. Capítulo 3: Gestión del mantenimiento

Se realiza una explicación sobre el mantenimiento como método y estudio, el cual
tiene el objetivo de resolver y minimizar los problemas. Para ello, se explica que existen una
serie de técnicas y herramientas que siguiendo unos pasos dados desarrollan un proceso
metódico para la aplicación del mantenimiento.
Las principales fases que conforman el proceso de gestión del mantenimiento son:
Definición de objetivos, jerarquización de equipos, puntos débiles de equipos con alta
criticidad, diseño planes de mantenimiento, programación y planificación del mantenimiento,
evolución y control, análisis del ciclo de vida y mejora continua.
1.3.3. Capítulo 4: Análisis de problemas

En este capítulo se abordan los problemas. Se define lo que se entiende por problema
y aquellas conductas que pueden provocar dichos problemas o fallos. Se recogen una serie de
hechos recurrentes que provocan irregularidades.
Además en el capítulo se hace una clasificación de las distintas técnicas que se

emplean para la resolución de problemas, la cual sirve de introducción a los capítulos
posteriores. Estas técnicas se organizan en tres grandes bloques: técnicas de árbol, técnicas de
chequeo y otras técnicas.

METODOLOGÍA PROACT
1.3.4. Capítulo 5: Técnicas de árbol

Como el propio nombre del capítulo indica, se trata de explicar algunas de las
principales técnicas de resolución de problemas análisis causa raíz basadas en la técnica de
árbol. Existen muchas técnicas pero se han seleccionado algunas de las más importantes:
Management Oversight and Risk Tree, Savannah River Plant, TapRoot, Human Performance
Investigation Process y Causal Tree Method.
1.3.5. Capítulo 6: Técnicas de chequeo

En el capítulo 6 se enumeran las principales técnicas de resolución de problemas pero
que están basadas en lista de chequeos o “Checklist”. Al igual que en el capítulo anterior,
existen muchas técnicas de este grupos pero las que se han seleccionado para explicar en este
documento son: Human Performance Evaluation, Systematic Cause Analysis Technique,
Systematic Accident Cause Analysis y Technique of Operations Review.
1.3.6. Capítulo 7: Otras técnicas

Por último en el tercer bloque de técnicas se recogen únicamente tres técnicas que se
creen que pueden estar muy relacionados con el caso que se desarrolla posteriormente en el
estudio. En concreto se explican dos técnicas muy interesantes como: los 5 por qué’s y el
diagrama de Ishikawa. Por último, la metodología PROACT en la que se basa el estudio práctico
que se lleva a cabo posteriormente.
1.3.7. Capítulo 8: Método Análisis Causa Raíz

Se trata del capítulo más denso del documento donde se desarrolla la base
fundamental del trabajo, en el que se explica la teoría en la que se basa la aplicación al estudio
que se realiza posteriormente.
En este capítulo se desarrolla el método Análisis Causa Raíz en el que se basa el

trabajo. Inicialmente se explica en qué consiste la metodología de resolución de problemas
Análisis Causa Raíz, cual es el objetivo que ésta persigue y como se desarrolla. Además de las
ventajas que se consiguen con la aplicación de dicho método para resolver problemas.
En segundo lugar se realiza un resumen esquemático de los pasos que se deben dar
para poder ejecutar en Análisis Causa Raíz basado en la metodología PROACT. Como se
menciona anteriormente, hay muchas técnicas distintas para realizar en Análisis Causa Raíz,
pero en este caso se lleva a cabo estudiando la técnica PROACT.
Por último, una vez realizado el esquema con los pasos a seguir se pasa a definir cada
uno de estos pasos, explicando lo que se debe hacer en cada uno de ellos y como se ejecuta.
Además cabe destacar que en el apartado de definición de sistemas cabe realizar un resumen
explicando cómo funciona una central térmica.

METODOLOGÍA PROACT
1.3.8. Capítulo 9: Aplicación al estudio

Es el capítulo en el que se lleva a cabo la aplicación del Análisis Causa Raíz basado en la
metodología PROACT a un caso práctico. Cabe destacar que se sigue en la medida de lo
posible, los pasos establecidos en el capítulo anterior. Aun así existe una excepción conforme a
lo que se desarrolló durante las prácticas y el trabajo que se propuso realizar.
Se propuso la creación de dos documentos que mejoraran la implementación del

Análisis Causa Raíz que se solía llevar a cabo en la central. De este modo, por un lado se crea
un archivo Excel que ayude a evaluar de mejor manera la criticidad de los equipos y por otro
lado un documento Word en el que se recojan los pasos a seguir para aplicar el Análisis Causa
Raíz basado en el PROACT pero de una manera intuitiva y eficaz para el trabajador.
El archivo Excel que estudia la criticidad de los equipos es el Anexo 1 del documento:
Criterio de Criticidad. Surge de la necesidad de errores en atajar problemas que resultan ser
menos críticos que otros y por falta de no haberse detenido un mínimo de tiempo a haber
estudiado la criticidad de los equipos. Consiste en estudiar un conjunto de problemas,
definirlos y a partir de ahí realizando cuatros sencillos pasos obtener cual es el problema más
crítico en base a impactos en producción, costes directos, tiempos de reparación, etc.
El segundo documento, el anexo 2: Análisis Causa Raíz es un documento Word en el

que se recogen los pasos que el trabajador debe dar para ejecutar el análisis. Es un documento
que agiliza y facilita el proceso de manera que se intenta que el trabajador responsable de
dicha tarea solo tenga que ir rellenando lo que se indica, y sobre todo que todos estos
documentos cada vez que sean realizados tengan todos el mismo esquema y formato y así se
mejore la gestión documental de la empresa.

METODOLOGÍA PROACT
Capítulo 2.- MANTENIMIENTO
2.1. Antecedentes
Hasta la década de 1980 la industria de la mayoría de los países occidentales tenía un

objetivo bien definido: obtener el máximo de rentabilidad para una inversión dada. Sin
embargo, con la penetración de la industria oriental en el mercado occidental, el consumidor
pasó a ser considerado un elemento importante en las adquisiciones, es decir, exigir calidad de
los productos y los servicios suministrados, y esta demanda hizo que las empresas
considerasen este factor, “calidad”, como una necesidad para mantenerse competitivas,
especialmente en el mercado internacional.
Esta exigencia no se debe atribuir exclusivamente a los asiáticos, ya que en el 1975, la

Organización de las Naciones Unidas definía a la actividad final de cualquier entidad
organizada como Producción = Operación + Mantenimiento, donde al segundo factor de este
binomio podían ser atribuidas las siguientes responsabilidades:
 Reducción del tiempo de paralización de los equipos que afectan la operación.

 Reparación, en tiempo oportuno, de los daños que reducen el potencial de ejecución
de los servicios.
 Garantía de funcionamiento de las instalaciones, de manera que los productos o
servicios satisfagan criterios establecidos por el control de la calidad y estándares
preestablecidos.
La historia del mantenimiento acompaña el desarrollo técnico industrial de la

humanidad. A finales del siglo XIX, con la mecanización de las industrias, surgió la necesidad de
las primeras reparaciones. Hasta 1914, el mantenimiento tenía importancia secundaria y era
ejecutado por el mismo grupo de operación.
Con la llegada de la Primera Guerra Mundial y la implantación de la producción en

serie, las fábricas pasaron a establecer programas mínimos de producción y como
consecuencia de esto, sintieron la necesidad de formar equipos que pudiesen efectuar
reparaciones en máquinas en servicio en el menor tiempo posible. Así surgió un órgano
subordinado a la operación, cuyo objetivo básico era la ejecución del mantenimiento. De este
modo, los organigramas de las empresas presentaban la posición del mantenimiento como
indica la Figura 2.1.

METODOLOGÍA PROACT
DIRECTOR INDUSTRIAL
OPERACIÓN
MANTENIMIENTO
Figura 2.1. Posición del mantenimiento hasta 1930.
Esta situación se mantuvo hasta la década de 1930, cuando, en función de la Segunda

Guerra Mundial y la necesidad de aumentar la rapidez de producción, la administración pasó a
preocuparse, no solamente de corregir los fallos producidos sino también de evitar que éstos
ocurriesen, razón por la cual el personal técnico de mantenimiento pasó a desarrollar el
proceso de Prevención de averías que junto con la Corrección, completaban el cuadro general
de Mantenimiento. Se formaba entonces un organigrama donde el Mantenimiento resultaba
tan importante como la Operación, como vemos en la Figura 2.2.
DIRECTOR INDUSTRIAL
OPERACIÓN MANTENIMIENTO
Figura 2.2. Posición del mantenimiento entre 1930 y 1940.
Alrededor de 1950, con el desarrollo de la industria para satisfacer los esfuerzos de las
posguerra, los Gerentes de Mantenimiento observaron que, en muchos casos, el tiempo
empleado para diagnosticar los fallos era mayor que el tiempo empleado en la ejecución de la
reparación, por lo que decidieron seleccionar grupos de especialistas para conformar un
órgano asesor que se llamó Ingeniería de Mantenimiento y recibió las funciones de planificar y
controlar el mantenimiento preventivo analizando causas y efectos de las averías.
DIRECTOR INDUSTRIAL
INGENIERÍA DE EJECUCCIÓN DE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO
Figura 2.3. División organizativa del mantenimiento.

METODOLOGÍA PROACT
A finales de los años 60, la Ingeniería de Mantenimiento pasó a desarrollar criterios de

predicción o previsión de fallos, con el objetivo de optimizar el desempeño de los grupos de
ejecución del mantenimiento. Estos criterios, conocidos como Mantenimiento Predictivo,
fueron asociados a métodos de planificación y control de mantenimiento automatizados,
reduciendo las tareas burocráticas de los ejecutantes del mantenimiento. Estas actividades
ocasionaron la división de la Ingeniería de Mantenimiento, que pasó a tener dos equipos: El
que estudiaba los fallos crónicos y la Planificación y Control del Mantenimiento que se
encargaba de desarrollar, implementar y analizar los resultados de los sistemas automatizados
de mantenimiento.
DIRECTOR INDUSTRIAL
INGENIERÍA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCCIÓN DE

MANTENIMIENTO CONTROL DEL MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO
Figura 2.4. Subdivisión Ingeniería del Mantenimiento.
A partir de 1980, con el desarrollo de las computadoras personales con costes

reducidos, los órganos de mantenimiento pasaron a desarrollar y procesar sus propios
programas, eliminando los inconvenientes de la dependencia de disponibilidad humana y de
equipos, para atender las prioridades de procesamiento de la información a través de una
computadora central, además de las dificultades de comunicación en la transmisión de sus
necesidades hacia el analista de sistemas, no siempre familiarizado con el área de
mantenimiento.
En ciertas empresas esta actividad se volvió tan importante que el PCM pasó a
convertirse en un órgano de asesoramiento a la supervisión general de producción, ya que
influye también en el área de operación, como se puede ver en la Figura 2.5.

METODOLOGÍA PROACT
DIRECTOR INDUSTRIAL PLANIFICACIÓN Y

CONTROL DEL
MANTENIMIENTO
INGENIERÍA DE EJECUCCIÓN DE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO
Figura 2.5. Posición PCM en supervisión general de producción.
Estas etapas evolutivas del Mantenimiento Industrial se caracterizaron por la

Reducción de Costos y por la garantía de la Calidad (a través de la confiabilidad y la
productividad de los equipos) y cumplimiento de los tiempos de ejecución (a través de la
disponibilidad de los equipos).
Los profesionales de mantenimiento pasaron a ser más exigidos, en la atención

adecuada de sus clientes, es decir, los equipos, obras o instalaciones, quedando claro que las
tareas que desempañan, se manifiestan como impacto directo o indirecto en el producto o
servicio que la empresa ofrece a sus clientes. La organización corporativa es vista, hoy en día,
como una cadena con varios eslabones donde, evidentemente, el Mantenimiento es uno de
los de mayor importancia en los resultados de la empresa.
2.2. Definición
La Norma europea recientemente publicada relativa a terminología del mantenimiento

(EN 13306:2010) lo define como las combinaciones de unas acciones técnicas, administrativas
y de gestión a lo largo del ciclo de vida de un equipo, destinadas a conservarlo o devolverlo a
un estado en el cual pueda desarrollar la función requerida.
Por función requerida se entiende la función o combinación de funciones de un

elemento que se consideran necesarias para proporcionar un servicio dado.
2.3. Conceptos
A continuación, se pasa a definir y describir una serie de conceptos claves en el estudio

del mantenimiento. Se tratan de definiciones básicas del área que nos ayudarán a entender
mejor las ideas básicas del temario y por tanto, facilitará la comprensión de lo que se
pretende desarrollar en éste documento.

METODOLOGÍA PROACT
2.3.1. Sistemas de producción

Un sistema de producción es eficaz cuando demuestra su aptitud para responder a una
demanda de servicio de unas características cuantitativas dadas. La eficacia de un sistema
productivo dependerá de su capacidad y su disponibilidad.
EFICACIA SISTEMA PRODUCTIVO
CAPACIDAD DISPONIBILIDAD
Figura 2.6. Eficacia de un sistema de producción.
Donde la capacidad de un sistema productivo es su aptitud, en condiciones internas

dadas, para responder a una demanda de servicio de unas determinadas características
cuantitativas.
Sin embargo, la disponibilidad del sistema de producción será la aptitud del mismo
para estar en situación de realizar una función requerida en condiciones dadas en un instante
dado, o durante un intervalo de tiempo dado, suponiendo que se proporcionan los medios
exteriores necesarios. Depende de los siguientes factores que vemos en la Figura 2.7.
DISPONIBILIDAD SISTEMA PRODUCTIVO
FIABILIDAD MANTENIBILIDAD LOGÍSTICA
Figura 2.7. Disponibilidad de un sistema productivo.
En primer lugar, la fiabilidad se define como la aptitud de un elemento para realizar

una función requerida, en unas condiciones determinadas de empleo y mantenimiento,
durante un intervalo de tiempo dado. Esto significa que sin un adecuado mantenimiento, las
previsiones de fiabilidad de los equipos no se cumplen. Circunstancia que muchas veces no es
tenida en cuenta en la industria. En ocasiones se adquieren equipos para trabajar en
condiciones duras de operación, con la confianza que la fiabilidad que asegura un fabricante
garantizará un mejor resultado en la disponibilidad de los mismos. Curiosamente, en muchos
casos, los equipos teóricamente más fiables ofrecen un resultado parecido a los equipos
reemplazados, ni mucho menos cercano a lo que cabía esperar teniendo en cuenta la
información ofrecida por el fabricante. Si el mantenimiento de los equipos no era y continúa
sin ser el adecuado, si se persiste en hacer las cosas mal, la disponibilidad esperada estará
siempre amenazada.

METODOLOGÍA PROACT
En segundo lugar, la mantenibilidad de un elemento se define como su aptitud, en

condiciones dadas de utilización, para ser mantenido o restituido, a un estado en el que pueda
realizar una función requerida. Siempre y cuando, de igual forma, su mantenimiento se lleve a
cabo en condiciones dadas, y utilizando procedimientos y medios establecidos. Un ejemplo
simple lo tenemos en la accesibilidad y facilidad para el diagnóstico en determinados equipos
industriales cuyas condiciones de limpieza y mantenimiento no son las adecuadas. En aquellos
casos en que la suciedad y la acumulación de polvo o barro son importantes, los tiempos de
diagnóstico se multiplican, los se complican a la hora de ser resuelto, suelen además provocar
nuevos problemas intentando solventar los antiguos.
Mientras que fiabilidad y mantenibilidad hacen referencia a aptitudes propias de

elementos o de sistemas, inherentes a los mismos, la lógica de mantenimiento tiene que ver
con aspectos organizativos. Es la aptitud de una organización de mantenimiento, en unas
condiciones dadas, para proporcionar sobre demanda los medios necesarios para mantener un
elemento conforme a una política de mantenimiento dada.
2.3.2. Fallos
Todo usuario es completamente consciente que, independientemente de la perfección
del diseño de un sistema, de la tecnología de su producción o de los materiales usados en su
fabricación, a lo largo de su operación se producirán ciertos cambios irreversibles. Estos
cambios son el resultado de procesos tales como corrosión, abrasión, acumulación de
deformaciones, distorsión, sobrecalentamientos, fatiga, difusión de un material en otro, etc. A
menudo estos procesos se superponen e interactúan los unos con los otros y causan un
cambio en el sistema, con lo cual cambiarán sus características de actuación. La desviación de
esas características respecto a los valores especificados es lo que se considera como fallo del
sistema. Los fallos también pueden ser causados por sobrecargas bruscas, errores de los
operadores, reparaciones incorrectas, etc.
Por consiguiente, el fallo del sistema puede ser definido como un suceso que provoca,
o bien la pérdida de capacidad de un sistema para realizar las funciones requeridas, o bien la
pérdida de capacidad para satisfacer los requisitos especificados.
Existe una multitud de sistemas que se pueden recuperar, y se les puede denominar
sistemas recuperables. Así, cuando alguien dice que un sistema específico es recuperable, se
entiende que después de haber fallado se puede recuperar su capacidad de realizar una
función concreta.
Para que un sistema recupere la capacidad de realizar una función es necesario realizar
unas tareas específicas, conocidas como tareas de mantenimiento. Estas tareas más comunes
son limpieza, ajuste, lubricación, pintura, calibración, substitución, reparación, restauración,
renovación, etc.; a menudo es necesario realizar más de una tarea para recuperar el correcto
funcionamiento de un sistema. Además de las tareas de mantenimiento consecuentes al fallo
durante la operación, un sistema puede requerir tareas adicionales para mantenerlo en estado
de funcionamiento.

METODOLOGÍA PROACT
Generalmente, estas tareas son menos complejas que las necesarias para la
recuperación de la funcionabilidad, siendo típicas actividades tales como limpieza, ajuste,
comprobación e inspección.
La cantidad de tiempo en que el sistema puede estar desarrollando su función

depende de la interacción entre las características de un sistema que le son inherentes como
el diseño, como la fiabilidad o la mantenibilidad, además de la gestión y ejecución de las
funciones logísticas y del mantenimiento.
2.3.3. Operaciones y mantenimiento

Teniendo en cuenta la fase operativa de los equipos, se debe definir la función de
producción como función operativa y la gestión de la producción se denominaría dirección de
operaciones, que se orienta a la utilización más económica de unos medios por los empleados
u operarios, con la finalidad de la transformación de unos materiales en producto o la
realización de unos servicios.
La dirección de operaciones o gestión de la producción se lleva a cabo mediante la

interacción de los siguientes subsistemas:
 Subsistema de planificación: Encargado de la previsión de la demanda y del

establecimiento de los planes de producción a medio y largo plazo.
 Subsistema de programación: Transforma el plan de producción resultado del
subsistema de planificación en un programa diario de producción, más detallado en el
tiempo.
 Subsistema de seguimiento y control: Supervisar y asegurar que las previsiones
establecidas se cumplan.
 Subsistema de costes: Determinar el coste de cada uno de los productos y servicios.
DIRECCIÓN Y OPERACIONES
PLANIFICACIÓN PROGRAMACIÓN COSTES SEGUIMIENTO Y

CONTROL
Figura 2.8. Dirección y operaciones.
Dentro de cada uno de estos subsistemas descritos se utilizan distintos métodos que
ayudan en los distintos procesos de toma de decisiones que tienen lugar. Este es el caso, por
ejemplo, de las técnicas de programación, o de los métodos y algoritmos de secuenciación de
operaciones máquinas dentro del subsistema de programación, de las técnicas ABC (Activity
Based Costing o Sistemas de Costes Basados en Actividades) utilizadas en el subsistema de
costes, o de las técnicas CPM (Critical PAth Method o Método del Camino Crítico) dentro del
subsistema de seguimiento y control.

METODOLOGÍA PROACT
La gestión del mantenimiento, al igual que sucedía con la dirección de operaciones, se

orienta a la utilización más económica de unos medios por parte de los empleados u
operarios, con la finalidad de conservar y/o restituir los equipos de producción a unas
condiciones que les permitan cumplir con una función requerida.
DIRECCIÓN DE OPERACIONES
Gestión del Gestión de Gestión de la

mantenimiento producción y producción
mantenimiento
MANTENIMIENTO FABRICACIÓN
Figura 2.9. Gestión de producción y mantenimiento.
Esto nos sirve para empezar a entender en qué consiste la gestión del mantenimiento,
el cual se desarrolla en profundidad en el siguiente capítulo.

METODOLOGÍA PROACT
Capítulo 3.- GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO
3.1. Introducción
La gestión del mantenimiento, se implementa de forma idéntica a la dirección de

operaciones, pues la gestión del mantenimiento forma parte de la dirección de operaciones.
Sin embargo, utiliza una serie de métodos y técnicas específicos para la resolución de
problemas muy concretos, ligados por completo al proceso de toma de decisiones en
mantenimiento. Estos métodos y técnicas intentan recoger y tratar convenientemente la
complejidad del problema, ofrecer a los gestores de mantenimiento soluciones para priorizar y
enfrentarse a los problemas, fórmulas para encontrar más fácilmente respuestas a los mismos.
A continuación podemos ver dos imágenes que ilustran el ciclo normal de la gestión
del mantenimiento. El primero de ellos recoge las distintas etapas que se deben efectuar para
llevar a cabo una óptima gestión del mantenimiento.
Fase1: Definición de objetivos.
Fase 2: Jerarquización de equipos.
Fase 3: Puntos débiles de los equipos de

alta criticidad.
Fase 4: Diseño plan de mantenimiento.
Fase 5: Programación del

mantenimiento.
Fase 6: Evaluación y control.
Fase 7: Análisis ciclo de vida.
Fase 8: Mejora continua.
Figura 3.1. Fases gestión del mantenimiento.

METODOLOGÍA PROACT
La siguiente imagen nos muestra cada una de las herramientas que se emplea para
resolver cada una de las fases correspondiente.
Fase 1: Cuadro integral de mando.
Fase 2: Análisis de criticidad.
Fase 3: Análisis causa raíz.
Fase 4: Mantenimiento basado en la

fiabilidad.
Fase 5: Optimización coste-riesgo-

beneficio.
Fase 6: Análisis fiabilidad y camino crítico.
Fase 7: Análisis coste ciclo de vida.
Figura 3.2. Herramientas gestión del mantenimiento
3.1.1. Definición de objetivos

Esta primera fase trata de definir los objetivos, estrategias y las responsabilidades que
se han de llevar a cabo de mantenimiento. Se puede definir esta fase como una fase de
consultoría en la que se realicen una serie de concurrencias para estudiar bien lo que se pide y
se pretende hacer y a partir de ahí poder fijar unos objetivos a alcanzar y como alcanzarlos.
La herramienta utilizada para establecer los objetivos es una matriz cuyas columnas
son: Objetivos estratégicos; las medidas o KPI que es el índice que nos dirá como de cerca
estamos de alcanzar el objetivo; las metas que son los objetivos cualitativos, es decir, las cifras
que deseamos obtener; los planes de acción o lo que es lo mismo, los pasos a realizar y la
descripción de las tareas a realizar y por último la perspectiva o el ámbito para el que
queremos conseguir la mejora.

METODOLOGÍA PROACT
Figura 3.3. Cuadro de mandos, BSC.
De modo que como podemos ver en la imagen anterior, esta matriz también llamada
cuadro de mando integral (BSC), debe usarse como plantilla o base al inicio de esta fase e irse
rellenando conforme se marcan los objetivos. Así, una vez completada la tabla, servirá como
guía básica en el resto de operaciones a realizar en todo el ciclo.
3.1.2. Jerarquización de equipos

A la hora de empezar, se debe organizar el trabajo de modo que uno de los aspectos
claves es clasificar los distintos sistemas y así poder dar una prioridad de importancia en el
trabajo.
Para ello, el método que se suele emplear es el Análisis de Criticidad. Se trata de una
metodología que consiste en jerarquizar sistemas, instalaciones y equipos, en función de su
impacto global, con el fin de facilitar la toma de decisiones.
Los pasos para realizar un análisis de criticidad son:
 Definir un alcance y un propósito para el análisis.
 Establecer criterios de importancia.
 Seleccionar o desarrollar un método de evaluación que permita jerarquizar los

sistemas.

METODOLOGÍA PROACT
Figura 3.4. Tabla de criticidad.
3.1.3. Análisis puntos débiles

Para el análisis de los puntos débiles de un sistema o equipo se emplea la metodología
Análisis Causa Raíz (ACR). Es un estudio utilizado para identificar cuáles son las causas raíces
que originan los fallos dentro de los procesos de producción.
Durante el desarrollo de la metodología básicamente se realiza un análisis de los fallos

repetitivos o procesos críticos; se analizan los errores humanos tanto en la fase de diseño
como de procedimientos y supervisión y por último se estudian las deficiencias
organizacionales. Se definirá en profundidad más adelante con el caso práctico.
3.1.4. Planes de mantenimiento preventivo y de los recursos necesarios

Para poder realizar una adecuada ejecución de las tareas de mantenimiento se
considera imprescindible haber realizado previamente una buena planificación del
mantenimiento. Las principales ventajas del mantenimiento planificado son:
 Mejora la gestión de la disponibilidad y del mantenimiento de los equipos.
 Facilita la gestión de repuestos.
 Aumenta el tiempo entre fallos.
 Facilita las tareas de mantenimiento.
 Previene el deterioro del equipo.
 Mejora la prevención de la avería.
La principal herramienta empleada es el mantenimiento centrado en la fiabilidad. Se

trata de una metodología utilizada para determinar que se debe hacer para asegurar que
cualquier activo físico continúe llevando a cabo su función. Se divide en dos fases:

METODOLOGÍA PROACT
 Fase inicial: Jerarquización de los activos y conformación de los equipos de trabajo.
 Fase de implantación: Una vez seleccionado el sistema o equipo a tratar, se definen las
funciones, se determinan los fallos funcionales, identificación de los modos de fallos y
sus efectos y consecuencias y a partir de aquí extraemos una hoja con las decisiones a
tomar.
3.1.5. Programación del mantenimiento y optimización de recursos

El objetivo de esta fase consiste en modelar el problema y tratar de encontrar el
óptimo de los planes de mantenimiento en relación con la asignación de recursos.
Para poder ejecutar todas las tareas planificadas, es necesario realizar una
programación de éstas, de modo que se pueda optimizar aún más las intervenciones a realizar.
Las reglas para la programación de las tareas en el día a día podrían ser:
 Clasificación de Órdenes de Trabajo (OTs) pendientes por especialidad.
 Ordenación de las OTs por prioridad.
 Enumerar una lista con las OTs completas y/o pendientes.
 Considerar posible combinación de OTs de acuerdo con su prioridad, localización,

duración, permisos, etc.
 Programar las tareas de múltiples especialidades al inicio de cada turno de trabajo.
 Generar el programa diario.
 Despacho final por el supervisor.
Es importante que una vez ejecutadas las tareas de mantenimiento, se realice un

análisis de coste y duración del proyecto completo de mantenimiento que se ha efectuado. De
este modo estos análisis servirán para futuros proyectos de mantenimiento a la hora de
planificar y programar dichas tareas cada vez de una forma más óptima.
Además, una consideración importante que se debe definir en la programación es la

asignación de recursos. Saber responder preguntas tales como: ¿Qué cantidad pedir? Es decir,
el tamaño del lote económico; o ¿Cuánto pedir? El stock de seguridad a mantener y su punto
de pedido.
3.1.6. Evaluación y control de la ejecución del mantenimiento

Fase que se encarga de estudiar los tiempos de fallos, tasas de fallo, disponibilidad e
indisponibilidad de los activos de modo que con esta información se pueda establecer una ruta
óptima de operación.
La tarea consiste en hacer un análisis de fiabilidad y análisis del camino crítico (RA &
CPM). Esta herramienta del camino crítico nos puede facilitar saber cuánto tiempo podría estar
parada una central debido a una máquina o activo en concreto.

METODOLOGÍA PROACT
3.1.7. Análisis del ciclo de vida y renovación de los equipos

Llega un punto en el que es necesario plantearse si se debe o no renovar los equipos,
bien por inoperatividad o por viejo para desempeñar determinadas funciones. La lógica
impone que ésta decisión se tome en base al coste del ciclo de vida.
Existen diversos puntos conflictivos en el proceso de selección de un activo tales como:

minimizar la inversión inicial, disminuir los costes de operación y mantenimiento e
incrementar la vida útil. Además de buscar que el equipo nuevo cumpla con que produzca
más, sea más fiable, mayor eficiencia, mayor seguridad y mayor calidad.
Para calcular el coste del ciclo de vida se emplea una fórmula matemática que aglutina
diferentes costes:
CTA
CTA==CI
CI ++ CO
CO ++ CMP
CMP++CTPF
CTPF+ +CMM
CMM
CTA: Coste total anualizado, coste esperado en el ciclo de vida.
CI: Coste inicial de adquisición.
CO: Costes operaciones (anual).
CMP: Costes de mantenimiento preventivo (anual).
CTPF: Costes totales por fiabilidad (anual).
CMM: Costes de mantenimiento mayor.
3.1.8. Implantación del proceso de mejora continúa

Para acabar con el proceso completo de gestión del mantenimiento, se define una
última fase relacionada con el análisis completo de los fallos cometidos a nivel humano y qué
cosas se pueden mejorar en el futuro.
Estas mejoras pasan por fortalecer los aspectos humanos, la fiabilidad humana,
motivación, entrenamiento, etc.

METODOLOGÍA PROACT
Capítulo 4.- ANÁLISIS DE PROBLEMAS
4.1. Definición de problemas
Un problema puede definirse como:
“El paso inicial de cualquier actividad para solucionar problemas o mejorar continuamente. Si
un problema puede definirse claramente y con suficientes detalles, las causas y las soluciones
empiezan a ser evidentes.”
“Una situación que ocurre a la cual hay darle una solución.”
Existe un error muy recurrente que consiste en resolver los problemas mediante
procesos de causa y efecto con soluciones que únicamente aplican a problemas basados en
reglas. Esta es una de las principales causas de la inefectividad en las soluciones
implementadas.
Algunos de estos fallos que se cometen al solucionar los problemas pueden ser:
 Ignorar la definición del problema.

o Se busca una solución sin haber realizado previamente un análisis detallado
del problema.
o Dar por hecho lo obvio y por tanto, restar importancia al asunto.
 Se realizan informes
o Listas de chequeos erróneas.
o Se rellenan espacios en blanco.
o Mala categorización.
 Narrativa tipo fábula
o Secuencia de eventos focalizada en acciones.
o Se toman los relatos como hechos.
 La creencia que todas las personas ven las cosas como nosotros y no mostrar
capacidad de razonar y poder decidir en grupo para mejorar.
 Carecer de sentido común y tomar éste como una ilusión, de modo que se cree que la
percepción es una realidad.
 En resumen, una visión sistemática del error sería como muestra la siguiente imagen.

METODOLOGÍA PROACT
Figura 4.1. Factores de los problemas.
Para evitar caer en estos fallos que provocan que los problemas no consigan resolverse
con la exactitud que deberían, la intención debe ser la de conseguir alcanzar la solución total al
problema y que éste no vuelva a ocurrir.
De modo que existen diversas técnicas que pueden ser empleadas con el objetivo de
profundizar totalmente en el problema para conseguir una mejor definición de lo que ha
ocurrido y se pueda llegar al fondo de la cuestión y obtener así una solución lo más óptima
posible. O lo que es lo mismo, invertir el tiempo necesario en resolver el problema
definitivamente para ahorrar tiempo en el futuro y para ello se ha de alcanzar la causa raíz del
problema.
4.2. Metodologías de resolución de problemas
En muchos casos, se está tan ocupado solventando problemas que no nos ocupamos
de encontrar las causas de los mismos, por lo que seguirán ocurriendo y, nuevamente se
estará demasiado ocupado para resolverlos.
A través de los años y con el surgimiento de las nuevas tecnologías, los procesos
productivos pasaron de ser manuales a ser parciales y en algunos casos totalmente
automatizados, por lo que los equipos son cada vez más complejos y más complicados, así
como también los sistemas productivos. Por tanto, localizar el origen de un fallo se hará un
proceso cada vez más complejo.
Sin embargo, actualmente se cuenta con distintas herramientas que ayudan a resolver
algunos de los grandes problemas de la industria actual, como por ejemplo, hallar las causas
reales por las cuales ocurre un fallo y atacarlas en lugar de conformarnos con atacar sus
síntomas.

METODOLOGÍA PROACT
Existen muchas formas distintas para resolver problemas o incidentes que pueden
surgir. Persiguiendo el objetivo de alcanzar la causa raíz de los problemas, podemos utilizar
una gran variedad de técnicas diferentes basadas en la búsqueda de la causa inicial de
problemas.
Realizando un estudio sobre este tipo de resolución de problemas, se detectan un alto

número de técnicas, de las cuales se han considerado las más importantes y se han clasificado
en el siguiente esquema:
Identificación Causas Raíces
Técnicas de árbol Técnicas de chequeo Otras técnicas
Management Oversight Human Performance

and Risk Tree Evaluation
Cinco Por qué's
Systematic Cause Analysis Technique Diagrama

Savannah River Plant
Ishikawa
TapRoot Systematic Accident Cause Analysis PROACT
Human Performance
Investigation Process Technique of Operations Review
Causal Tree Method
Figura 4.2. Esquema de técnicas de identificación de las causas raíces.
A continuación se estudiaran las distintas técnicas que se enumeran en el esquema

anterior.

METODOLOGÍA PROACT
Capítulo 5.- TÉCNICA DE ÁRBOL PARA RESOLUCIÓN DE

PROBLEMAS
5.1. Management Oversight and Risk Tree (MORT)
5.1.1. Definición
MORT (Management Oversight and Risk Tree) es un procedimiento analítico que
proporciona un método disciplinado para determinar las causas y factores que contribuyen en
los incidentes más importantes. Además, también se puede utilizar como una herramienta
para evaluar la calidad de un programa de seguridad existente.
En la década de los mediados y finales de 1960, había pocos métodos disponibles para
la investigación de accidentes. Entre los distintos intentos de AEC se había hecho el Análisis de
Fallos Árbol lógico (FTA , Fault Tree Analysis) con los informes de accidentes existentes.
Consistió en una técnica que resultó de valor, ya que se observó que para una variedad
de accidentes estudiados, se descubrían patrones similares de factores causales. Esta
observación durante un periodo de tiempo permitió llevar a cabo el desarrollo de un árbol,
basado libremente en convenciones de fallos de árboles, que representaban un "sistema de
gestión de la seguridad ideal". Los principios incorporados en este modelo se identificaron a
partir de una minuciosa revisión de las mejores prácticas y del sistema de gestión de la
seguridad.
Por lo tanto, MORT utiliza símbolos similares y una lógica a la utilizada en FTA. Sin
embargo, hay dos diferencias principales entre ambas técnicas que deben tenerse en cuenta.
En primer lugar, MORT representa un árbol de fallos que ya ha sido construido, por lo que los
analistas no tienen que construir el árbol, pero para trabajar a través del modelo existente y
descartar aquellas ramas que no son relevantes para el incidente, se examina. En segundo
lugar, en MORT no sólo se ve lo que ocurrió durante un incidente, sino que rastrea los factores
causales para ayudar a los sistemas de gestión a identificar por qué ocurrieron dichos
incidentes.
5.1.2. Estructura
MORT consta de ocho árboles de interconexión, a través de los cuales pueden ser
identificados 98 problemas genéricos y 200 causas básicas. El número de causas básicas
pueden ser incrementadas a 1500 en algunos casos a través de la transferencia de partes del

METODOLOGÍA PROACT
árbol de otras áreas relevantes. Los problemas genéricos están representados por texto en
cajas rectangulares, mientras que los círculos se utilizan para identificar las causas básicas.
Al igual que con TLC, el gráfico MORT comienza con un evento superior que
representa una pérdida como por ejemplo: una lesión, daño a la propiedad, pérdida de
producción, etc. Una vez que la extensión del incidente está establecida, el usuario llega a la
primera puerta lógica. El modelo establece que la pérdida habrá surgido a partir de un
"Supuesto Riesgo "o "Gestión de descuidos y omisiones”. Sólo aquellos riesgos que, siendo
identificados, analizados y aceptados a nivel de gestión adecuada pueden ser riesgos
asumidos; sin embargo los riesgos desconocidos o no analizados son de supervisión y
omisiones de defecto. Los errores se podría haber hecho al aceptar inicialmente un riesgo, por
lo tanto, la evaluación todavía se debe aplicar.
5.1.3. Análisis
MORT no es una técnica que se utiliza en el campo. El análisis permitiría comenzar con
un parte de accidente y, posiblemente, con un diagrama de secuencia. El analista debe, en
primer lugar, establecer los hechos relacionados dando respuesta a preguntas como:
 ¿Qué pasó?
 ¿Por qué?
 ¿Cuáles fueron las pérdidas?
El manual de usuario de MORT establece que el diagrama MORT se debe utilizar como
una hoja de trabajo. Es decir, se debería utilizar una copia para que las notas puedan ser
escritas en lugares apropiados de la página. Además, el uso de lápices de colores es defendido
con el fin de permitir la progresión del análisis a ser evaluados en un solo vistazo.
El objetivo del análisis es trabajar a través del gráfico e identificar aquellas causas
fundamentales que han contribuido al evento superior. El analista logra esto pidiendo una
serie de preguntas en cada momento en la tabla. El primer requisito es establecer si los
elementos son aplicables al incidente. Si no, estos deben ser tachados en negro. Para aquellos
elementos que han quedado, la cuestión es: “¿Fue este elemento adecuado?". Si el analista no
conoce la respuesta a la cuestión, esto indica que hay más información, por lo que se ha de
buscar en el incidente y el elemento debe ser marcado en azul. Cuando se decide que los
elementos son menos adecuados, deben ser marcados en rojo, y los que se encuentren para
ser aceptable deberá indicarse en verde. El análisis termina cuando todos los elementos
marcado en azul se han abordado y posteriormente juzgado como adecuados o menos
adecuada.
Para ayudar al analista para juzgar si las causas básicas son adecuadas o no, hay un
texto de apoyo para acompañar al gráfico MORT que esboza los criterios que se deben
cumplir.

METODOLOGÍA PROACT
5.2. Savannah River Plant (SRP)
5.2.1. Definición
El sistema de SRP sigue una estructura similar a MORT, comenzando con una
descripción del incidente utilizando eventos y factores causales de gráficos, y usando un árbol
predefinido y genérico para identificar las causas raíz. Sin embargo, no hay ninguna lógica
incorporada en la estructura de árbol SRP. Por otra parte, hay menos énfasis en descuidos de
gestión, ya que el sistema fue desarrollado para el uso en la investigación de los
acontecimientos relacionados con el rendimiento humano en las centrales nucleares.
Las divisiones iniciales en el árbol se refieren a “dificultad operador”, “dificultad de

equipos” y “dificultades técnicas”; con los aspectos del bienestar de la gestión incorporado
más abajo en la estructura. Además, el árbol se desarrolló específicamente para la planta del
río Savannah, incorporando la organización estructural en el árbol. Sin embargo, el árbol
puede ser adaptado a la mayoría de las estructuras organizativas.
5.2.2. Estructura
Las causas raíz del árbol se dividen en varias secciones, que en el sistema de SRP se
hacen referencia como “nodos”. El árbol se divide en seis niveles, desde A hasta F, con cada
nivel en vías de ser más detallado hasta que las causas fundamentales se alcanzan en el nivel F.
El árbol que utiliza el sistema SRP incorpora siete causas de rendimiento humano:
 Procedimientos
 Formación
 Control de calidad
 Comunicaciones
 Sistemas de gestión
 Ingeniería Humana
 Supervisión inmediata
Y cinco de fiabilidad de los equipos:
 Mantenimiento preventivo inferior a la adecuada
 La falta de repetición
 Fallo inesperado
 Diseño
 Equipo / de piezas defectuosas

METODOLOGÍA PROACT
Las categorías incluidas en el árbol presentado por Armstrong (1989), de la cual los
símbolos son obtenidos, se organizan de forma ligeramente diferente, pero esencialmente
cubren los mismos artículos. Una adición notable en el árbol de Armstrong es la categoría de
Rendimiento Personal, que debe ser utilizado con especial cuidado ya que la connotación de
“culpa” es que debe evitarse.
5.2.3. Análisis
El analista debe decidir cuál de los factores causales, si retirado, habría determinado
que el incidente ocurra. Son estos factores que se consideran aún más utilizando el árbol de
análisis de causas raíz.
Para cada factor causal, el analista determina qué nodo de nivel superior es aplicable.
Sobre la base de esta decisión, el analista se mueve hacia abajo hasta el siguiente nodo y
selecciona otra opción aplicable desde este nivel. Sólo los nodos de nivel inferior que se
ramifican desde el nodo elegido en el nivel anterior pueden ser considerados.
El sistema fue desarrollado sobre la base que el 80% de todos los eventos en un
sistema complejo como una central nuclear es causado por problemas de “sistema” que son la
responsabilidad de la gestión y sobre la cual, los operadores no tienen forma directa de
controlar. El 20% restante se considera que son estrictamente error humano. Por lo tanto el
rendimiento humano y el sistema de gestión se consideran en la técnica pero el mayor énfasis
está en los problemas del sistema.
5.3. TapRoot
5.3.1. Definición
Mark Paradies que estuvo involucrado en el desarrollo de SRP se convirtió en el
presidente de “System Improvements Inc.”, la empresa responsable de TapRooT. Publicado
alrededor de 1991, la investigación de incidentes TapRooT es una técnica que se basa
estrechamente en el sistema de SRP. Después de la publicación de TapRooTTM, “System
Improvements Inc. And Concord Associates” fueron encargados por la Comisión Reguladora
Nuclear de los Estados Unidos para desarrollar HPIP que se publicó en 1993.
Es un sistema integrado que incluye un proceso de investigación, cinco causas raíces y

técnicas de análisis de una base de datos informática. El método es específicamente diseñado
para ayudar a los investigadores a identificar las causas de los problemas de rendimiento
humano. Un sistema experto basado en papel conocido como el TapRooT.
5.3.2. Estructura
Son tres pasos los que están incluidos en el sistema de investigación de incidentes
TapRooT para conseguir acercarse a la causa raíz del análisis, a saber:

METODOLOGÍA PROACT
1. Recopilación de información
2. Desarrollo gráfico de eventos y factores causales
3. El uso del árbol causa raíz.
5.3.3. Análisis
El procedimiento general es esencialmente el mismo que el descrito anteriormente,
con los pasos requeridos siendo la recopilación de información, la elaboración de eventos y la
identificación de los factores causales. Los últimos pueden llevarse a cabo ya sea en papel o
usando en el ordenador el software desarrollado por el Sistema de Mejoras Inc. para tal fin.
La siguiente etapa en el sistema de investigación de incidentes TapRooTTM es el uso

de la TapRooTTM árbol causa raíz. Esto representa un conjunto de árboles causales genéricos
(o listas de control) que se aplica a cada uno de los factores causales previamente
identificados. Las tres técnicas operativas son Análisis de Barreras, Análisis de Cambios y
Crítical Human Profile (CHAP).
5.4. Human Performance Investigation Process (HPIP)
5.4.1. Definición
HPIP fue desarrollado por Paradies para cumplir con los requisitos específicos de la
Comisión Reguladora Nuclear de los Estados Unidos. Esencialmente HPIP consta de seis
herramientas que pueden ser utilizadas en el proceso de la investigación de accidentes como:
 Gráficos de Eventos y factores causales: Esta herramienta ayuda a planificar la

investigación de un accidente, permite el desarrollo de una comprensión profunda de
los acontecimientos, asegurando investigación completa y exactitud de las
percepciones. A través de eventos y factores causales que permitan conocer las causas
corregibles para eventos específicos que pueden ser identificados, permitiendo que el
incidente pueda ser documentado con precisión y presentar eficazmente la gestión
con los hallazgos.
 SORTM - Una guía para los módulos HPIP: Esta herramienta también se puede utilizar
para ayudar a la planificación de la investigación y la recopilación. De hecho, SORTM,
identifica dificultades de comportamiento humano para el análisis de causa raíz,
encontrando causas corregibles para un evento específico.
 Análisis de Barreras: Se trata de un análisis de barrera que se puede utilizar para

identificar dificultades de comportamiento humano para el análisis de causa raíz.
También puede ser aplicado para asegurar que las acciones correctivas localizan las
causas fundamentales y son identificadas.

METODOLOGÍA PROACT
 Los módulos de HPIP: Esta herramienta identifica esencialmente tendencias

importantes o las deficiencias del sistema de programación.
 Análisis de cambios: Permite la comprensión del evento y asegura la investigación

completa y exactitud de las percepciones.
 CHAP – Critical Human Actions Profile: proporciona una comprensión del evento y
asegura la completa investigación y la exactitud de la percepción .
5.4.2. Estructura
En lugar de una estructura general del árbol, se utiliza un árbol de la lógica para
identificar las categorías pertinentes. Hay seis HPIP módulos, que concentran los factores que
influyen en el error humano durante eventos nucleares.
Cada módulo es compatible con una hoja de cálculo en la que los investigadores
plantean una serie de preguntas para ayudar al analista en la identificación de las causas raíz.
5.4.3. Análisis
El analista trabaja a través de la tabla de lógica SORTM donde debe responder a las
preguntas “sí o no”. Esto permite que los módulos HPIP apropiados puedan ser identificados.
Para cada módulo identificado el analista considera las preguntas en la hoja de trabajo de
apoyo.
5.5. Causal Tree Method (CTM)
5.5.1. Definición
CTM fue utilizado por Rhone Poulenc y descrito por Boissieras (1983), aunque fue
desarrollado originalmente por Leplat (1978). Como su propio nombre indica, consiste en el
desarrollo de un árbol de causas. El método utiliza la lógica deductiva, pero se han hecho
intentos para hacer la construcción de los árboles y la lógica más fácil de aplicar.
El principio del método es que un accidente tiene lugar por cambios o variaciones en
un proceso normal. El analista debe identificar los cambios en el sistema, elaborar una lista de
los cambios, organizarlos en un diagrama y definir su interrelación. A diferencia de un árbol de
fallos, el método sólo incluye las ramas que en realidad conducen al incidente. La construcción
del diagrama se guía por reglas simples que especifican cadenas de eventos.
Esta metodología describe siete pasos en el proceso de investigación de incidentes

desde la recopilación de datos hasta el seguimiento de las acciones. CTM requiere que el
análisis sea llevado a cabo por un equipo de trabajo que incluye a la víctima (si es posible),
supervisor, testigos, oficial de seguridad, miembro del comité de seguridad, que toma las
decisiones y un experto en CTM.

METODOLOGÍA PROACT
5.5.2. Estructura
Se redacta una lista de los hechos como resultado de la fase de recogida de datos del
proceso. El árbol de causalidad se utiliza para poner estos hechos en orden y para identificar la
relación entre ellos. El árbol comienza con el evento final, es decir, el incidente, y se trabaja
hacia atrás.
5.5.3. Análisis
El grupo de trabajo seleccionado para el análisis debe recoger los datos y reconstruir el
incidente. Este método establece un resumen por escrito en lugar de una forma de diagrama.
A partir de esta información, el grupo de trabajo debe extraer todos los hechos relacionados
con el incidente. Cada "hecho" es un acontecimiento singular u ocurrencia. La lista de datos se
utiliza en la construcción del árbol causal. El evento final sirve como punto de partida y el
grupo debe seleccionar los hechos de la lista que han contribuido al incidente. Para lograr esto
se formulan tres preguntas.
1. ¿Cuál es la causa de este resultado?
Se consideran los elementos de la lista, y aquellos que pueden ser contributivos se

seleccionan. Las siguientes dos preguntas se consideran de esta lista filtrada antes que los
elementos se añadan al árbol.
2. ¿Cuál fue la causa directamente necesaria para provocar el resultado final?
Sólo aquellos factores que pueden haber sido causa directa del problema provocado
deben ser seleccionados. Este método sólo se usa teniendo en cuenta aquellos eventos de lo
que ha ocurrido y no de lo que podría haber sucedido.
3. ¿Son estos factores suficientes para haber causado el resultado?
Si no es así, el equipo necesita identificar otros factores necesarios para completar la

lógica del árbol. Si la respuesta es sí, entonces el grupo puede pasar a la siguiente etapa,
teniendo en cuenta todos los hechos identificados así como el resultado final que ha originado
la rotura.
La elección de los hechos y la forma en que está estructurado el árbol debe ser
acordado por unanimidad por el grupo. Cuando el grupo decide que se ha alcanzado un nivel
suficiente de detalle, deberá desarrollar propuestas para presentar a la administración. Con el
fin de evitar que se elija una sola causa de las investigaciones de incidentes, al grupo se les
pide que identifiquen un mínimo de tres factores para cada incidente, uno de cada una de las
tres amplias categorías: factores organizativos, humanos y materiales.

METODOLOGÍA PROACT
Capítulo 6.- TÉCNICA DE CHEQUEO PARA RESOLUCIÓN

DE PROBLEMAS
6.1. Human Performance Evaluation System (HPES)
6.1.1. Definición
Es desconocido si este sistema incorpora una estructura de árbol. No ha habido
ninguna mención en documentos, sólo la presentación de listas de verificación. En 1982, el
Instituto de Operaciones de Energía Nuclear (INPO) llevó a cabo un estudio piloto diseñado con
el objetivo de mejorar las operaciones de la planta nuclear mediante la reducción de los
errores humanos a través de la corrección de las condiciones que causan los errores. Uno de
los puntos fuertes de este sistema es que se reportan los resultados centralmente a INPO, que
coteja los datos y publica los resultados a todos los participantes de empresas de servicios
públicos.
Hay cinco pasos básicos en el procedimiento HPES:
 Recolectar datos
 Evaluar
o Análisis de eventos
o Determinación de causa raíz
 Correcta
o Identificación, revisión y aplicación de las medidas correctoras
 Informar
 Seguir
La mayor parte de la metodología se concentra en cinco técnicas recomendadas para

el análisis de eventos. Estas recomendaciones incluyen gráficos de causa y evento, análisis de
árbol de fallos, análisis de cambios y análisis de barreras.

METODOLOGÍA PROACT
6.1.2. Estructura
HPES proporciona diecisiete hojas de trabajo de factor causal, una para cada
importante factor causal identificado por problemas de rendimiento humano y material. Una
primera lista de doce factores que se relacionan con la actuación humana (Los factores de
equipos utilizados son desconocidos):
 Comunicación verbal
 Documentos y procedimientos escritos
 Interfaz hombre – máquina
 Condiciones ambientales
 Calendario de trabajo
 Prácticas de trabajo
 Organización del trabajo
 Método de supervisión
 Formación
 Gestión del cambio
 Administración de recursos
 Métodos de gestión
Las hojas de trabajo permiten hasta cuatro problemas de rendimiento asociados con el
evento. El analista debe rellenar las casillas para identificar si el factor causal es aplicable o no.
En ese caso, el analista se mueve a la siguiente sección e indica una información objetiva sobre
el incidente.
6.1.3. Análisis
Teniendo en cuenta que se han identificado los eventos críticos, el analista puede
utilizar HPES para identificar los factores causales. Se requieren cuatro pasos para completar
cada hoja de trabajo:
 Identificar si el factor es aplicable o no.
 Identificar y documentar alguna información básica acerca de la naturaleza de la

problemática.
 Indicas si cada una de un número de sub- factores era una primaria, factor que
contribuye secundaria o posible.
 Documentar y registrar las acciones correctivas.

METODOLOGÍA PROACT
6.2. Systematic Cause Analysis Technique (SCAT)
6.2.1. Definición
El Análisis Técnico de Causa Sistemática (SCAT) es un método que ha sido desarrollado
por el Instituto Internacional de pérdida de control (Ilci) y que se puede utilizar para
determinar las causas fundamentales de un incidente una vez que la descripción de la
secuencia de eventos ha sido determinada.
Esta modelo considera los elementos que contribuyen a un incidente como una serie
de cinco fichas de dominó, que serían:
 Falta de control
 Causas básicas (factores personales o factores de trabajo)
 Causas inmediatas
 Incidente
 Pérdida (personas, bienes, procesos)
Este modelo de pérdida surge del efecto de las fichas de dominó cayendo y golpeando
a otras. La manera de evitar la pérdida de acuerdo con este modelo es eliminar una de las
fichas de dominó en la secuencia, evitando así que el impulso pueda alcanzar la siguiente
etapa de pérdida.
Esta metodología proporciona un gráfico con una serie de referencias cruzadas. El

analista debe identificar los factores pertinentes, trabajando sistemáticamente a través del
gráfico e identificar si los factores que genera la referencia cruzada del sistema son relevantes.
6.2.2. Estructura
SCAT se presenta como un gráfico que contiene cinco bloques correspondientes a las
cinco fichas de dominó que se presentan en orden inverso. Así, el primer bloque contiene
espacio para escribir una descripción del incidente. En el segundo bloque se enumeran las
categorías más comunes de contactos que podrían haber llevado al incidente, por ejemplo, el
contacto con electricidad, calor, frío o radiación. El tercer bloque enumera la Causa inmediata
o directa más común de este contacto. El cuarto bloque identifica la causa básica o subyacente
de los cuales hay dos categorías: Factores Personales (estrés físico o psicológico, falta de
conocimientos) y Factores de empleo (mantenimiento inadecuado en herramientas o
equipos). El último bloque gestiona listas de seguridad que deben ser abordadas para prevenir
los incidentes que se produzcan.
6.2.3. Análisis
El analista debe primero escribir una descripción del incidente en la parte superior del
gráfico. En segundo lugar, debe realizar una evaluación de la pérdida potencial del incidente.
Una vez que se haya hecho la descripción, el siguiente paso es identificar el tipo de
contactos de la energía de la lista dada (puede haber más de uno). El analista debe entonces
seguir el rastro de referencias cruzadas que figuran al lado de cada tipo de contacto de energía

METODOLOGÍA PROACT
seleccionado, y considerar si las referencias de elementos en bloque 3 son apropiados para el

incidente en particular.
Del mismo modo para cada elemento de referencia definidos en el bloque 3, el analista
debe seguir las referencias cruzadas a una lista de elementos en el bloque 4, y así
sucesivamente.
Finalmente se identificaran una serie de artículos en el bloque 5. A continuación, es

necesario identificar dónde se encuentra el fallo en el sistema de gestión. Pueden existir tres
posibilidades:
 Las normas de funcionamiento para el elemento no existen y por lo tanto necesitan

estar desarrolladas.
 Las normas de funcionamiento no son adecuadas y deben ser revisadas.
 Se requiere un mayor esfuerzo para garantizar el cumplimiento de estas normas.
6.3. Technic of Operations Review (TOR)
6.3.1. Definición
TOR es un análisis que fue desarrollado inicialmente por Weaver (1973) como una
herramienta de formación para asistir en la prevención de incidentes. Así posteriormente se ha
encontrado aplicación como técnica de investigación para la identificación de las causas
fundamentales asociadas a incidentes y accidentes. El foco del análisis TOR está en los fallos
del sistema, buscando identificar los fallos de gestión en lugar de culpar a los empleados
involucrados.
El análisis TOR se presenta en un formato de hoja de trabajo. Es una técnica de grupo

que requiere a los participantes progresar a través de la hoja de trabajo de contestar sí o no a
una serie de preguntas. Una condición de análisis TOR es que el grupo alcance un consenso
sobre las respuestas a las preguntas.
6.3.2. Estructura
La hoja de términos de referencia se divide en ocho áreas funcionales, que son:
 Formación
 Responsabilidad
 Decisión y Dirección
 Supervisión
 Grupos de Trabajo

METODOLOGÍA PROACT
 Control
 Rasgos de la personalidad
 Gestión
En casa área funcional se enumeran entre cinco y ocho estados de fallos sistémicos. A
la derecha de cada declaración hay una serie de números. Por el medio de la hoja de trabajo
están todos los números de referencia de las declaraciones de los fallos del sistema. Esto se
utiliza como una lista de verificación para evaluar de forma rápida si se han considerado todos
los estados.
6.3.3. Análisis
Una vez que se ha producido un incidente y los hechos relacionados con el incidente se
han identificado, estos hechos pueden ser analizados mediante análisis de TOR. Los miembros
del grupo deben ser seleccionados y un líder elegido desde dentro del grupo para dirigir el
análisis y mantenerlo. Hay cuatro pasos básicos en el proceso de análisis de la TOR:
 Establecer los hechos.
Dentro del grupo primero deben establecerse los hechos del incidente, entenderlos y
acordarlo. Una vez que esto se ha logrado el grupo está listo para pasar a la siguiente
etapa.
 Trazar las causas fundamentales.
Para iniciar el desplazamiento de los fallos sistémicos a través de la hoja de términos

de referencia del grupo se debe decidir sobre el primer o principal error que causó o
permitió que el incidente ocurriera. La hoja de términos de referencia se centra en los
factores de gestión y de supervisión en un sistema operativo. Es necesario que el grupo
llegue a un consenso en este punto inicial. Un ejemplo de un error de primer podría ser
'Falta de investigación y aplicar lecciones aprendidas de percances similares '. Una vez
identificado el error primordial, el líder circunda el número de referencias en la guía
dentro de la hoja de trabajo y subraya todos aquellos números al que hace referencia el
error primordial. Estos son conocidos como posibles factores que contribuyen y se han
extraído de las áreas funcionales originales
El grupo considera todos los posibles factores que contribuyen y decide si son o no
relevantes para el incidente particular que está siendo investigado. El líder del grupo
entonces rodea los números en la guía de los posibles factores contribuyentes que son
considerados relevantes y los cruza con aquellos que no lo son. Este proceso continúa
hasta que el sendero es agotado.
 Eliminar las causas insignificantes.
Una vez que el proceso de búsqueda se ha completado el grupo puede quedar con una
lista de diez o más causas fundamentales que se consideran que han contribuido al

METODOLOGÍA PROACT
incidente. Los grupos deben ahora hablar sobre esto con más detalle para reducir la lista a
un tamaño más manejable mediante la evaluación de la importancia de los factores
identificados.
 Identificar acciones realistas.
Cuando se han identificado y revisado las áreas problemáticas, el grupo debe entonces
identificar las acciones correctivas realistas que se pueden tomar. Si el grupo está formado
por los empleados de la planta de producción no todas las acciones estarán bajo su
inmediato control. Corresponde al líder de grupo plantear los problemas identificados a
más alto nivel de gestión a través de los canales de organización adecuadas, por ejemplo,
la presentación de informes o los comités de seguridad.
6.4. Systematic Accident Cause Analysis (SACA)
6.4.1. Definición
SACA fue desarrollado por Waldram (1988) para el análisis de las estadísticas de accidentes
en instalaciones en alta mar. Está reconocido por Waldram que todos los accidentes tienen
múltiples causas. Afirma que aunque estas causas sean de igual importancia, no son
igualmente extraíbles. El enfoque SACA tiene como objetivo analizar las causas y las
estadísticas producen una ayuda para identificar las áreas en las que intervenir.
SACA identifica dos tipos de fallos que no son razonablemente posibles de evitar para la
organización:
 Fallos por parte de aquellos que no son responsables de la gestión de la línea; como
por ejemplo: fabricantes, proveedores, miembros del público
 Fallos por parte de empleados y empresarios que caen dentro del rango de las tasas de
errores normales.
6.4.2. Estructura
SACA identifica cuatro categorías principales de causas que se pueden aplicar a cualquier
situación de trabajo, estas son: Personas directamente involucradas (P) , Equipo y Lugar de
Trabajo (E) , Sistemas de trabajo (S) y control en el exterior del local (O). Estas cuatro
categorías son entonces divididas en:
 Las personas directamente involucradas (P):
o P1: técnica / formación / información inadecuada

o P2: equipo de protección personal inadecuado
o P3: fallos razonables
o P4: fallos no razonables

METODOLOGÍA PROACT
 Equipos y Lugar de Trabajo (E):
o E1: Especificación / diseño / disposición inadecuada

o E2: Fabricación / construcción inadecuada
o E3: mantenimiento / inspección operativa inadecuada
 Sistemas de trabajo (S):
o S1: arreglos de trabajo inadecuados

o S2: Sistemas generales inadecuados
o S3: Inspección del lugar de trabajo inadecuada
 Control fuera del local (O):
o O1: procedimientos inadecuados fuera de las instalaciones de la empresa

o O2: incumplimiento por parte de proveedor / contratista
o O3: incumplimiento por parte de terceros (sin relación contractual)
o O4: tiempo severo
En total se identifican 14 causas.
6.4.3. Análisis
El objetivo del análisis es poner de relieve las principales causas que contribuyen a
accidentes. Cuando los datos suficientes se han recogido, los resultados deben ser convertidos
en porcentajes. La subcategoría con el porcentaje más alto requiere, por tanto, la mayor
atención. La tabla resultante de los valores se puede utilizar para desarrollar una lista de
acciones.

METODOLOGÍA PROACT
Capítulo 7.- OTRAS TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN DE

PROBLEMAS
7.1. Cinco Por qué’s
Se trata de una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de

problemas para buscar las posibles causas principales de un problema. Durante esta fase, los
miembros del equipo pueden sentir que tienen suficientes respuestas a sus preguntas. La
técnica requiere que el equipo pregunte “Por qué” al menos cinco veces, o trabaje a través de
cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el equipo responder al “Por qué”, la causa
más probable habrá sido identificada.
Se suele desarrollar llevando a cabo una reunión de tormenta de ideas o

“Brainstorming” en la que una vez que se han detectado las causas más probables, se debe
empezar a preguntar “¿ Por qué es así?” o “¿ Por qué está pasando?”. Se debe continuar
preguntando Por qué al menos cinco veces, de modo que obligue al equipo a buscar a fondo y
no conformarse con causas ya probadas y ciertas. Además, no debe caerse en preguntar por el
quién, ya que lo importante es el proceso y no las personas involucradas.
Si no se recurre a realizar la técnica de los 5 por qués, al menos se deben identificar los
problemas teniendo en cuenta los factores básicos del error, ya que, aun buscando a un
culpable, los problemas persistirán independientemente del individuo que ejecute la labor.
Luego no hay que preguntarse ¿Quién ha provocado el error?, sino ¿Cómo disminuir las
tendencias al error? O ¿Cómo puedo modificar el ambiente que induce y que no perdona el
error?

METODOLOGÍA PROACT
Figura 7.1. Representación 7 Por qués.
7.2. Diagrama de Ishikawa
El diagrama de Ishikawa o también conocido como espina de pez por su estructura,

consiste en una representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una
especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el problema
a analizar, que se escribe a su derecha. Es una de las diversas herramientas surgidas a lo largo
del siglo XX en ámbitos de la industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el
análisis de problemas y sus soluciones; calidad de los procesos, los productos y servicios. Fue
concebido por el licenciado en química japonés Kaoru Ishikawa en el año 1943.
Este diagrama causal es la representación gráfica de las relaciones múltiples de causa-

efecto entre las diversas variables que intervienen en un proceso. En teoría general de
sistemas, un diagrama causal es un tipo de diagrama que muestra gráficamente las entradas
o inputs, el proceso, y las salidas o outputs de un sistema (causa-efecto), con su respectiva
retroalimentación(feedback) para el subsistema de control.
Normalmente se dividen las causas en diferentes categorías: Medidas, Material, Mano

de obra, Entorno (Medio), Método, Máquina, Mantenimiento, Medidas. Es necesario
identificar lo que significa cada rama en nuestro caso concreto antes de comenzar el análisis.
La metodología consiste en:
 Crear equipo trabajo.
 Identificar las categorías para el caso en cuestión.
 Brainstorming para identificar las posibles causas.
 Anotar las posibles causas en las diferentes categorías, aunque no correspondan

exactamente.

METODOLOGÍA PROACT
 Eliminar duplicidades o las que sabemos que no son posibles causas.
 Verificar posibles causas.
 Quedarnos con las causas raíces posibles y preguntarse por qué han ocurrido éstas.
Además para crear y organizar las espinas del diagrama hay que tener en cuenta lo
siguiente:
 Todas las espinas deben ser causas posibles.
 Todas las causas deben ser presentadas en las vías que indiquen cómo se relacionan
con el problema.
 La disposición de las espinas debe reflejar las relaciones entre las causas.
Figura 7.2. Representación diagrama de Ishikawa.
7.3. Análisis Causa Raíz. PROACT.
7.3.1. Definición
La técnica Análisis Causa Raíz es una herramienta utilizada para identificar las causas
que originan los fallos o problemas, las cuáles al ser corregidas evitarán la ocurrencia de los
mismos. Se trata de una técnica de identificación de causas fundamentales que conducen a
fallos recurrentes.
El Reliability Center Inc. Desarrolló una metodología que consta de unos pasos
sistemáticos que ayudan a localizar las causas, orígenes o raíces de los fallos que se estén
estudiando y avanzar así hacía la mejora de los procesos productivos y de la confiabilidad de
los equipos. Estos cinco pasos de PROACT que por sus siglas en inglés significan:

METODOLOGÍA PROACT
PReserving Failure Data: Recolectar datos del fallo.
Ordering the Analysis: Ordenar el análisis.
Analyzing the data: Analizar los datos.
Communicating Findings and Recommendations: Comunicaciones de hallazgos y

recomendaciones.
Tracking to Ensure Success: Seguimiento para asegurar el éxito.
Figura 7.3. Representación diagrama PROACT.
 Recolectar datos del fallo: Este paso consiste en reunir todos los datos relacionados
con el fallo. Se debe asegurar ser lo más objetivo posible y evitar suposiciones, puesto
que sólo se llegará a un resultado real contando con datos confiables. Los datos deben
ser recogidos, clasificados y analizados sin obviar detalles.
 Ordenar el análisis: Se debe asegurar que el equipo destinado a realizar el análisis sea
multidisciplinario, conformado por representantes de cada departamento involucrado
con el fin de descartar y realizar un análisis con distintos puntos de vista.
 Analizar los datos: En este paso el equipo debe tomar cada pieza del rompecabezas y
ponerla en su lugar. Se aplica el árbol de fallos que propone el Reliability Center Inc,
que es un proceso de deducciones lógicas y disciplinadas que obliga al equipo a
trabajar desde el fallo hasta las causas.
Constantemente se desarrollan las hipótesis de cómo un evento puede ser

consecuencia de otro precedente y cuando estas posibilidades han sido identificadas, se deben
desarrollar las estrategias para verificar si estos eventos han ocurrido. Para esto es necesario
que la información obtenida de los datos iniciales haya sido correctamente depurada.

METODOLOGÍA PROACT
Para un mejor desarrollo del análisis, existen dos preguntas básicas que deben ser
realizadas hasta que todas las raíces sean localizadas: ¿Cómo? Y ¿Por qué?
 Comunicaciones y recomendaciones: Cuando se ha completado el proceso de ACR, las

soluciones de los fallos parecen aparentes. Aun así se debe presentar los hallazgos
conseguidos y las recomendaciones para motivar a tomar acciones correctivas que
solucionen los problemas.
 Asegurar el éxito: En este punto es donde se propone realizar los cambios e

inversiones necesarias para evitar que el fallo ocurra por la misma causa, eliminando
ésta y realizando un seguimiento para detectar los beneficios obtenidos.
7.3.2. Estructura
PROACT es una herramienta fácil de usar que tiene como objetivo ayudar al
investigador a identificar un incidente, analizar y recomendar soluciones para las causas raíces
del incidente.
Se trata de un paquete software que trata de ayudar a almacenar datos de fallos;

realizar un proceso estructurado para la investigación y análisis de los datos de fallos;
comunicar los resultados, recomendaciones y seguimiento de las acciones correctivas a
emplear.
En esta técnica se ha desarrollado un árbol lógico para mostrar la progresión y las

causas del incidente. El árbol comienza con el evento final, es decir, el incidente, y trabaja
hacia atrás.
La información sobre el fracaso se introduce en el paquete usando una variedad de

pantallas de registro de datos, análisis, la construcción de un árbol lógico y seguimiento de las
acciones. El software no es inteligente y se basa únicamente en la experiencia del analista en la
construcción del árbol de la lógica y el análisis de la información. Pero sin embargo, es muy
fácil de usar y presenta los resultados del análisis de forma automática en forma de informe. El
sitio web de la empresa afirma que numerosos operadores en varias industrias hacen uso del
software.
Debido a la importancia que ha alcanzado esta técnica de resolución de problemas y la

eficacia que consigue en la búsqueda de la causa raíz de incidentes; así como la estructura tan
elaborada y organizada que sigue el proceso la cual permite obtener con detalle toda la
información relacionada con el problema, provoca que sea la metodología elegida para llevar a
cabo nuestro estudio.
Por la naturaleza de nuestro problema a estudiar, el cual se trata de un incidente que

puede conllevar muchos problemas y que además pueden venir originado de multitud de
opciones; por ello que inicialmente no es un problema claro y fácil de determinar es
conveniente seguir una estructura de estudio como ésta que nos permita definir bien los pasos
y alcanzar el objetivo de determinar la causa raíz.

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Capítulo 8.- MÉTODO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
8.1. Introducción
8.1.1. Definición ACR

Es importante mencionar que se trata de un análisis deductivo, el cuál identifica las
causas que conducen al sistema, equipo o componente a un fallo. Descubriéndolas se podrá
prevenir o evitar su recurrencia o reaparición en el mismo equipo/sistema u otros similares. Se
puede observar que al no realizar un análisis exhaustivo del fallo y sus posibles causas, se está
perdiendo la oportunidad de aprovechar esto como un paso para mejorar la relación coste-
producción-confiabilidad.
Cuando la gente responsable de mantener sus sistemas y procesos funcionando, están

tan ocupados que no tienen tiempo para identificar las verdaderas causas de los problemas,
generalmente sólo “aplican presión sobre la herida” para seguir funcionando. Cuando se trata
de un problema menor, se dice que se “se pone una tirita”. Ya cuando se trata de un problema
mayor, se dice que se está aplicando un “torniquete”. En una metáfora muy usada en inglés
que se dice que andamos tan ocupados extinguiendo fuegos que no podemos buscar al “tipo
de los cerillos”.
Posponer la acción correctiva de la “Causa Raíz” es común. En la presión diaria del

trabajo, los gerentes e ingenieros se hallan con frecuencia imposibilitados de eliminar el
problema de fondo, de manera que puedan dedicarse a atender los síntomas, para que el
negocio se mantenga en marcha y se tenga el dinero para los sueldos. No tiene importancia
estar lamentándose al respecto, es simplemente un hecho, a veces es necesario para la
supervivencia de la empresa. El segundo factor que contribuye a retardar la acción respecto a
los problemas de fondo, es que se trata de problemas generalmente “aceptables o tolerables”.
No tiene lógica argumentar que no son aceptables, si no lo fueran, no ocurrirían o serían
mucho menos frecuentes.
Se hace necesario crear programas tales como el Análisis Causa Raíz para ayudar a
recordar que tal vez el programa de mantenimiento preventivo que no se ejecuta está
asociado a la cantidad de fallos que presentan los equipos, esto a su vez conlleva a que la
situación se convierta en una caza de brujas en la que cada uno busca culpables y evita asumir
las correspondientes responsabilidades.

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Se trata de una metodología basada en identificar las causas raíces primarias de los
problemas, para poder aplicar posteriormente soluciones correctivas que las eliminen de
forma definitiva.
Cada problema puede tener una o varias causas raíces físicas. Estas causas físicas
pueden tener su origen en la intervención humana y ésta a su vez puede ocurrir por alguna
desviación en los sistemas gerenciales u organizacionales. Estas últimas se conocen como las
Causas Raíces Latentes de un fallo o problema y serán las que se reconocerán como las
verdaderas causas raíces.
8.1.2. Ventajas ACR

La metodología del Análisis Causa Raíz presenta diferencias con respecto a otras
herramientas de gestión de mantenimiento, en cuanto qué se caracteriza principalmente por
llegar siempre al fondo del problema, es decir, el verdadero foco que ha ocasionado el fallo. A
diferencia del RCM por ejemplo, el cual detecta el modo de fallo y lo analiza.
Además ACR presentar otras ventajas tales como:
 Ayuda a identificar problemas creando un panorama único basado en hechos.

 Mejora la fiabilidad de los procesos a través del análisis de incidentes e identificación
de causas sistemáticas comunes.
 Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevención de fallos o problemas.
 Reduce los costes de reparación y penalización al ser identificados y corregidos los
modos de fallo crónicos.
 Reduce la exposición al riesgo por seguridad y ambiente del personal al disminuir el
número de fallos de alto impacto.
 Amplía el acceso corporativo a la información producida por los análisis de fallos,
mejorando la comunicación de las lecciones aprendidas entre las distintas localidades.
 Desarrollo de una memoria técnica de operaciones y mantenimiento en instalaciones /
sistemas / equipos.
 Planificación proactiva de los actividades de mantenimiento con base a los resultados
de los análisis en instalaciones similares de la corporación.
 Posibilidad de dedicar y enfocar esfuerzos en la optimización.
 Mejora en la moral en el personal de la empresa.

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8.2. Proceso ACR
Normalmente cuando ocurre un fallo, éste es percibido porque genera ciertas

manifestaciones o fenómenos de fácil localización (síntomas), no así las causas de la misma
(causa raíz) que, mientras más complicado sea el sistema, mayor será la dificultad de localizar
el origen de dichas causas. Pudiendo atacar las manifestaciones del fallo pero no su origen,
provoca una alta potencialidad de ocurrencia de fallos recurrentes.
Para ello, la metodología Análisis Causa Raíz sigue un procedimiento esquemático

basado en etapas que se deben ir completando en su totalidad para poder avanzar de un paso
a otro. El objetivo principal de aplicar dicha técnica es llegar a la primera causa u origen de un
problema, y para ello es fundamental cumplir los pasos a seguir de la manera más efectiva
posible.
En primer lugar, es fundamental tener claro qué es lo que ha ocurrido, en qué

circunstancias, en qué zonas y en qué espacio temporal, es decir, habrá que preguntarse una
serie de preguntas básicas y breves que ayuden a definir el problema. Inmediatamente
después de haber respondido a dichas preguntas, se debe conformar el equipo de especialistas
que intervendrán en la resolución del problema y su análisis.
En segundo lugar, se debe definir el sistema y el contexto operacional del problema a

evaluar. Esta etapa resulta de gran interés sobre todo en sistemas donde permanecen un gran
número de equipos interconectados, ya que puede ser que existan fallos en equipos
provocados por problemas anteriores procedentes de otros equipos.
En tercer lugar, es necesario recopilar todos los problemas que puedan estar
relacionados, de modo que se analizarán y se valorarán en gravedad y repercusión mediante
unos métodos propios para ello. Pero fundamentalmente, se debe valorar la repercusión
económica de estos problemas, que es realmente el factor más importante.
En cuarto lugar se desarrolla plenamente el método. Se trata de describir los modos de

fallos que han surgido, y entonces a partir de estos realizar las hipótesis pertinentes a partir de
las cuales se empezarán a desglosar los diferentes tipos de causas: física, humana y latente.
En último lugar, se realiza un análisis completo de las soluciones. Esta etapa es de gran
interés puesto que examina el rendimiento del método, ya que es la fase en la que se deben
implantar las soluciones propuestas y a partir de ponerlas en marcha, comprobar los
resultados que se obtienen tras el cambio y analizarlos para medir que mejoras se han hecho
en el sistema completo.
A continuación se presenta de forma esquemática los pasos a seguir de dicha

metodología.

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Visto de forma esquemática, el proceso sería:
DEFINICIÓN
¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde?
PROBLEMA
Formar equipo
de trabajo
DEFINICIÓN Diagrama de
SISTEMA proceso
Contexto
operacional
JERARQUIZACIÓN
PROBLEMAS Impacto
Análisis
Criticidad
Valoración riesgo
económico
DETERMINACIÓN
CAUSAS RAÍCES Modos de fallos
Hipótesis
Tipos de causas: física,

humana y latente.
IMPLANTACIÓN DE
Selección de las
LAS SOLUCIONES
soluciones
Efectividad de las
soluciones
Lecciones aprendidas
Figura 8.1. Proceso Análisis Causa Raíz.

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8.3. Definición del problema
8.3.1. ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde?

El proceso de definición de problemas debe incluir las siguientes preguntas:
 ¿Qué? Se trata de dar respuesta a qué ocurrió y cuáles fueron los síntomas
previos que se detectaron.
 ¿Cuándo? Es importante dejar constancia del momento en que ocurrió el
problema, así de cuando aparecieron también los síntomas, ya que el factor
tiempo es importante al tomar decisiones.
 ¿Dónde? Es necesario definir el lugar exacto donde ha ocurrido el incidente,
desde el país hasta la ubicación en planta del equipo que ha fallado.
Es de relevante importancia responder a estas preguntas al inicio del análisis del

problema para poder definir y tener, al menos, una idea básica de lo ocurrido. Sin embargo, en
el proceso de definición no se deben incluir las preguntas:
 ¿Quién? El objetivo es solucionar el error y prevenirlos en el futuro y no buscar

un culpable de lo ocurrido.
 ¿Cómo? No se debe responder en la definición del problema, sino más
adelante en el análisis.
 ¿Por qué? Al igual que ocurre con el cómo, no se debe responder en la
definición sino en el análisis.
8.3.2. Equipo de Trabajo

El equipo de trabajo consiste en un grupo de personas que se van a reunir para
encargarse de dar solución a un problema y analizarlo para mejorar el sistema. Debe estar
formado por integrantes de diferentes departamentos de la organización que deberán trabajar
juntos por un periodo determinado. Para ello es fundamental que exista sinergia entre ellos
para que puedan alcanzar el objetivo común con los resultados más óptimos posibles.
Las principales características de un equipo efectivo son:
 Hay una atmósfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.

 Participación de todos los miembros en las discusiones, las que permanecen
concentradas en la tarea. No hay jerarquías.
 Hay aceptación y compromiso con el objetivo por parte de todos.
 Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias.
 Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos, para
resolverlos.
 La mayoría de las decisiones se toman en consenso.
 Las críticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques personales.
 Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del trabajo como fuera
de él.

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 La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado.

 Las acciones son claramente asignadas a los miembros y completadas por ellos.
 Los resultados son validados por el mismo proceso de análisis, garantizándose su
implantación.
 Conformación equipo de trabajo
El equipo de trabajo debe estar conformado por los siguientes perfiles:
 Operador: Expertos en el manejo y operatividad de sistemas y equipos.
 Mantenedor: Expertos en reparación y mantenimiento de sistemas y equipos.
 Programador: Visión sistemática de la actividad.
 Especialistas: Expertos en áreas específicas.
 Ingeniero procesos: Visión global de procesos.
 Facilitador: Asesor metodológico.
En el funcionamiento normal del grupo de trabajo debe existir una figura de líder
que se encargue de tomar las decisiones pertinentes para la implantación de
resultados. Éste se debe consagrar como el dueño del problema. El líder del equipo
debe ser una persona con ascendencia y liderazgo sobre el equipo de trabajo. El líder
guía a un equipo a través del proceso y ayuda a desarrollar en el puesto de trabajo una
mentalidad de búsqueda de las verdaderas causas raíces de los problemas.
Cada miembro del equipo debe aportar ideas y sobre todo experiencias que
ayuden al líder a alcanzar el objetivo que se haya marcado. Cada miembro tendrá un
rol completamente diferente pero es necesario que sean complementarios.
En el proceso del Análisis Causa Raíz es de relevante importancia el papel del

facilitador. Éste debe asegurar la aplicación de dicha metodología, ayudar al equipo de
trabajo a obtener mejores resultados, guiar al equipo en la realización del análisis y en
la selección de las posibles soluciones y además tratar de ayudar a construir sentido de
equipo. En definitiva debe asegurar que el proceso de implantación del ACR se realice
de forma ordenada y efectiva.

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8.4. Definición Sistema
8.4.1. Diagrama de proceso

Para poder entender bien el contexto operacional del sistema en el que están
integradas las bombas de recirculación de caldera, se va a realizar a continuación un resumen
aclaratorio del sistema completo en el que están integradas las bombas de recirculación y de
cómo funciona una central térmica.
 Caldera
Una central de energía a base de vapor es un medio de transformación de la energía

química potencial de un combustible en energía eléctrica. En su forma más simple, consta de
una caldera y de una turbina que acciona un generador eléctrico. La caldera se encarga de
convertir el agua en vapor, éste vapor hace girar la turbina la cual hace girar un eje que
provoca el giro de un imán dentro de una bobina, de modo que el campo magnético de los
extremos del imán crea una corriente eléctrica.
El ciclo se inicia con la quema de carbón en el proceso de generación de calor de la

caldera. Éste carbón es transportado por cintas desde el puerto hasta los molinos de carbón,
en la zona baja de la caldera, donde se le inyecta aire precalentado para la combustión
mientras es quemado.
Figura 8.2. Distribución de carbones en la central.
El principio básico de una caldera de tubos de agua consiste en dos calderines de acero
unidos por tubos de acero de modo que los gases calientes tienen que atravesar las filas de
tubos en su paso hacia la chimenea, la cantidad de absorción de calor será grande por lo que
las burbujas de vapor ascienden por los tubos hasta el calderín superior y de ahí fluirá hacia la

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turbina. A continuación podemos ver una imagen de un esquema básico y conceptual de lo

explicado hasta ahora.
Figura 8.3. Representación funcionamiento caldera.
Respecto al suministro de agua a la caldera es conveniente introducirla a la mayor

temperatura posible, para ello se reutiliza el vapor de escape de la turbina que se
desperdiciaría. Además junto a la caldera se añadiría un conjunto de tubos (economizador)
que se coloca en el recorrido de los gases hacia el calentador de aire y hacia la chimenea, para
calentar el agua antes de entrar en la caldera, quedando un nuevo esquema como se ve en la
siguiente figura:
Figura 8.4. Representación funcionamiento caldera.
 Turbina
Si quisiéramos representar una turbina de forma básica para asimilar mejor su

concepto podríamos decir que una turbina está formada por una serie de aspas que están
dispuestas en grupos o fases (coronas) de forma que el vapor es impulsado obligándole a pasar
a través de diversas etapas sucesivas. Un diagrama simple de esto sería:

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Figura 8.5. Representación funcionamiento sistema turbinas.
Podemos ver tres molinetes de aspas (álabes) montados sobre un eje común, cada uno
en un compartimento aislado. El vapor principal que llega desde caldera empuja las aspas de la
primera fase provocando el giro de todo el conjunto rotor. Al hacer girar la primera fase de
aspas, el vapor pierde energía y desciende su presión. Entonces, con una presión un poco
menor, entra en la segunda fase y ocurre la misma situación en la que vuelve a perder presión
el vapor, de modo que al acabar la tercera etapa ya el vapor ha perdido toda su presión y
abandona la turbina como vapor de exhaustación.
Como se ha citado antes, a la turbina se le acoplaría un generador eléctrico que

convierte la energía mecánica del rotor de la turbina que hace girar al rotor del generador en
energía eléctrica. El esquema básico del concepto que queremos representar sería el de
caldera + turbina + generador que se puede ver a continuación:
Figura 8.6. Representación funcionamiento caldera y turbinas.
Podemos ver en la anterior imagen como existe un escape de la turbina por donde
saldrían el vapor de exhaustación, el cual no debe dejar que se desaproveche y resulta de gran
interés utilizarlo para crear un vacío. Trataría de colocar un recipiente con un gran agujero a la
abertura de escape de la turbina, e instalamos un haz de tubos dentro del recipiente a través
de los cuales se pudiera bombear agua fría. De esta forma, el vapor que sale de la turbina
entrara en contacto con los tubos fríos de modo que volverá a convertirse en agua.

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Puesto que el agua fluye continuamente a través de los tubos, se forma entonces un
proceso continuo de condensación, es decir, una transformación constante de vapor en agua,
produciéndose también un constante vacío en el interior del recipiente. Técnicamente a este
recipiente se le llama condensador y tiene dos funciones principales, crear un vacío en el
escape de la turbina y recuperar el condensado para que pueda ser de nuevo empleado en la
caldera ya que el condensado no es otra cosa que agua destilada que es muy puta y por lo
tanto sumamente aprovechable para usarla como agua de alimentación a la caldera.
Por ello, construimos otra cámara pequeña en el fondo del condensador para crear
un espacio en que podamos recoger el condensado y desde el cual podamos bombearlo a la
caldera, o mejor dicho, a los calentadores de agua de alimentación primeramente. A este
tanque de reserva se le llama “pozo de condensado de vapor” o “pozo caliente”, ya que el
agua que recoge esta realmente caliente. Un esquema de lo que se explica sería algo así:
Figura 8.7. Representación funcionamiento sistema.
 Sistema cerrado
El vapor producido en la caldera pasa a través del colector principal de vapor a la

turbina. En la turbina, pasa través de varias etapas sucesivas, perdiendo presión en cada etapa
y cediendo su energía a los alabes del rotor. Este hace girar el generador eléctrico o alternador,
produciendo electricidad. El vapor, saliendo por su abertura de escape desde el fondo de la
turbina, se introduce en el condensador para condensarse entre los tubos, a través de los
cuales circula el agua de refrigeración.
La condensación del vapor crea un vacío que reduce el empuje de presión hacia atrás,
que de otra forma impediría el flujo de vapor considerablemente. El vapor condensado se
recoge en el pozo caliente del condensador, siendo extraído por la bomba de condensado que
bombea el agua al calentador de agua de alimentación. Aquí se recalienta más el agua
mediante el vapor de escape precedente de la bomba de alimentación de caldera (o de otros
auxiliares accionados por vapor) y luego es bombeada, nuevamente, a la caldera mediante la

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bomba de alimentación de caldera. Esta bomba, es algunas veces, accionada por vapor
proveniente del colector principal de alta presión. Ahora tenemos un sistema completamente
cerrado. Toda el agua que se ha convertido en vapor en la caldera se condensa nuevamente en
agua dentro del condensador y es bombeada a la caldera.
Naturalmente que hay ligeras pérdidas en diversos puntos del sistema, fugas en
cojinetes de bombas, derrame de vapor en empaquetaduras de válvulas, etc. Para recuperar
estas pérdidas, se bombea al sistema una pequeña cantidad de agua cruda tratada o
condensada. A esta se la llama “reposición de condensado”, obtenido de un tanque de reserva.
Hasta aquí nos valdría para tener una idea básica del funcionamiento completo del
sistema. Pero para añadir valor al estudio, es interesante tener en cuenta una serie de
aportaciones o mejoras que se hacen en realidad a este sistema que se ha descrito hasta
ahora.
En realidad el vapor se extrae de etapas intermedias de la turbina a una presión y

temperatura más elevada que la exhaustación. A fin que la temperatura sea lo suficientemente
alta, se necesita extraer el vapor de un punto de la turbina donde la temperatura se aproxime
a la del agua de la caldera. Esto, naturalmente, limita la cantidad de energía que pudiera
obtenerse de este vapor extraído. Resultaría más ventajoso si el punto de extracción estuviera
más cercano del lado de exhaustacion de la turbina.
Es posible calentar el agua de alimentación en varias etapas sucesivas de modo que

tenemos si tuviéramos dos calentadores de agua, uno de baja presión y baja temperatura que
recibe el vapor extraído de una etapa próxima al condensador, y otro, que recibe el vapor
desde un punto de extracción más próximo a la toma de vapor. El agua del pozo de
condensado se bombea primeramente al calentador “H1”, donde se eleva a una temperatura
relativamente baja y luego es bombeada al segundo calentador “H2”, donde se eleva a una
temperatura casi igual a la del agua de la caldera. Con esta disposición, lógicamente, se puede
sacar más energía de la cantidad total del vapor extraído; es decir, al emplear dos calentadores
en vez de uno, hemos aumentado la eficiencia del sistema.
Figura 8.8. Representación recalentamientos.

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Cada etapa adicional de extracción mejora la eficiencia térmica. Sin embargo, en este
caso, como en todos los proyectos de ingeniería, existe un punto en el que las ganancias se
disminuyen, más allá del cual el aumento de calentadores resulta antieconómico.
Teóricamente podría obtenerse la eficiencia máxima mediante un número infinito de
calentadores y de puntos de extracción. Hoy en día se considera como límite económico el
número de cuatro o cinco etapas, diseño que suelen emplear los sistemas modernos. Algunas
centrales de las más modernas suelen usar siete u ocho calentadores.
El método de calentar el agua de alimentación de caldera de esta forma, se conoce

como calentamiento regenerador de agua de alimentación; es el empleado en todos los
sistemas modernos generadores de energía con vapor. Con tales sistemas puede extraerse un
total del 20 al 30 % del vapor que entra en la turbina desde diferentes puntos, empleándolo
para calentar el agua de alimentación.
Otro punto importante a tener en cuenta en la mejora de la eficiencia de la central es

la instalación de un sobrecalentador. El objetivo es calentar el vapor por encima de la
temperatura a que es producido en la caldera. En la práctica, el sobrecalentador es una
disposición de tubos de acero de aleación colocados en el paso de los gases de la caldera.
Después que el vapor se recoge en el calderín de la caldera, pasa por los tubos del
sobrecalentador, elevándose entonces a una temperatura más alta que la que traía con la
presión a que había sido producido.
Este vapor sobrecalentado tiene dos ventajas; en primer lugar, aumenta la capacidad
térmica del ciclo del vapor, y en segundo lugar, al estar más seco, tiene menos posibilidad de
condensarse en las últimas etapas de la turbina. En grandes turbinas, la formación de gotas de
agua sobre los alabes más próximos del lado de exhaustación de la turbina pueden ser
bastante perjudiciales. Sin embargo, usando el vapor sobrecalentado, esta condensación
puede reducirse hasta un punto que no es peligrosa. Por esta razón, todas las Centrales
Térmicas modernas emplean vapor sobrecalentado. Más aun, en las Centrales más modernas,
además de este sobrecalentamiento del vapor, añaden un recalentado del mismo, en un
segundo sobrecalentador después que ha pasado por algunas secciones de la turbina. Con esta
disposición, el vapor recogido en el calderín de la caldera, pasa primeramente al
sobrecalentador primario, luego a las primeras etapas de la turbina, posteriormente vuelve a
la caldera donde es recalentado en el sobrecalentador de recalentamiento, y, por último, es
enviado nuevamente a las etapas de más baja presión de la turbina para terminar en el
condensador. La idea se puede representar:

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Figura 8.9. Representación utilización vapor sobrecalentado.
Se pueden añadir otras mejoras en todos los sistemas buscando más altas presiones y
temperaturas mediante refinamientos del sistema de condensado, reduciendo las pérdidas de
calor donde tuvieran lugar, perfeccionando el equipo, aislamiento, recuperación de fugas
menores; pero las ganancias que de todo esto pueden esperarse son relativamente pequeñas.
Sin embargo, en Centrales de gran tamaño, cada incremento, cada fracción de
porcentaje en una eficiencia total es muy estimable, porque dichas Centrales emplean miles de
millones de toneladas de carbón al año y entonces, aun las pequeñas ganancias en eficiencia
térmica, reflejan grandes ahorros en los costes de combustible. Las Centrales Térmicas
consumen un tercio menos del carbón que consumían hace 30 años para la misma producción
de KW. Este ahorro se ha alcanzado merced a los continuos refinamientos practicados tal
como los hemos descrito en estas páginas.
8.4.2. Contexto operacional

Se trata de definir al equipo o sistema que se pretende estudiar. Fundamentalmente
en este apartado se debe aportar la mayor información posible sobre las características
técnicas del equipo (esquemas, datos, planos, etc.) así como de su funcionamiento y las
características del sistema que lo rodea.
Toda información que se aporte será buena, no sobra, añade valor en la

documentación y ayudará a resolver mejor y con mayor rapidez el problema.

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8.5. Jerarquización de problemas
Suele ocurrir que existan diversos problemas simultáneamente, de hecho es lo más

común, sobre todo en sistemas donde están conectados muchos equipos distintos con
dependencias unos de otros. Además, cuanto más grande sea una instalación, más
posibilidades de existencias de fallos hay por lo que se hace necesario crear un criterio de
jerarquización de los problemas.
Se pretende conseguir clasificar los problemas y sus síntomas, organizarlos y

priorizarlos para poder dar preferencias a unos problemas sobre otros. Los pasos generales
que se pueden dar son los siguientes:
 Inventario de todos los problemas / síntomas.

 Separar los problemas que no estén relacionados.
 Agrupar los problemas que estén relacionados.
 Listar y priorizar los problemas en base a costes y pérdidas de oportunidad.
 Definir los problemas y establecer el equipo de trabajo que los analizará.
 Establecer el contexto operacional específico del problema a evaluar.
8.5.1. Impacto
Se trata de evaluar cuál es el alcance del problema, es decir, determinar cuál es la
importancia que tiene el problema que haya surgido. Para ello se suelen definir cinco puntos:
Seguridad, Ambiental, Producción, Mantenimiento y Frecuencia.
 Seguridad: evaluar los riesgos que puede producir el problema a nivel de posibles
accidentes que puedan provocar diversos daños.
 Ambiental: evaluar si el problema puede repercutir en normativas ambientales tales

como emisiones o vertidos.
 Producción: evaluar cómo puede afectar en el sistema de producción, es decir,

estudiar principalmente si habría que parar la producción y de ser así cuántas horas
para poder conocer el alcance económico.
 Mantenimiento: evaluar los materiales y recursos que habrá que emplear en

solucionar el incidente. Con dicho estudio podremos evaluar también los costes de las
reparaciones necesarias.
 Frecuencia: contabilizar el número de fallos por un periodo de tiempo, generalmente

por año.

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8.5.2. Análisis de Criticidad

Una de los pasos claves en la metodología del análisis causa raíz es poder determinar
qué sistema o equipo es más importante que otro. El Análisis de Criticidad es la metodología
que nos permite obtener una jerarquización de los sistemas, instalaciones y equipos, en
función de su impacto global, con el fin de optimizar el proceso de asignación de recursos.
El Análisis de Criticidad se realiza en una serie de pasos como:
 Definir un alcance y propósito para el análisis: Establecer en que nos queremos basar
para dar prioridad, es decir, cuáles son nuestros objetivos a conseguir.
 Establecer criterios de importancia: Para alcanzar el objetivo deseado hay que

estipular previamente unos criterios que nos aportarán la prioridad.
 Seleccionar un método de evaluación para jerarquizar los sistemas: Cómo se va a llevar

a cabo esa evaluación.
 Análisis cualitativo del riesgo
Se trata de un modelo de factores ponderados, basado en la teoría del riesgo. La

fórmula principal y de la cual partimos es:
Riesgo = Frecuencia x Consecuencia
La cual se define como:
- Frecuencia = Número de fallos en un tiempo determinado

- Consecuencia = (Impacto operacional x Flexibilidad) + Costes de
Mantenimiento + Impacto.
Se asignan los valores numéricos a cada apartado de modo que los más altos suponen
siempre la situación más crítica:
- Recurrencia de eventos: Es la frecuencia de fallo. Se enumeran cuatro

categorías donde 4 es alta repetición y 1 baja.
Tabla 8.1. Recurrencia de eventos.

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- Impacto operacional: Describe que efecto produce el fallo en la

productividad del sistema o planta, donde se otorga un 10 en caso de
producir la parada total de la producción o un 1 si no afecta nada.
Tabla 8.2. Impacto operacional.
- Flexibilidad operacional: Se califica la capacidad de reacción por avería

en cuanto a repuestos se refiere. Se asigna un 4 a la imposibilidad de
responder con un repuesto y un 1 a la flexibilidad total de uso de
repuestos.
Tabla 8.3. Flexibilidad operacional.
- Costes mantenimiento: Consiste en establecer un precio que se

considera como una barrera en la que a partir de ahí resultar caro y
por tanto aumenta su criticidad.
Tabla 8.4. Costes de mantenimiento.
- Impacto en seguridad, ambiente e higiene: Evaluar cómo afecta el fallo

a los parámetros de seguridad en el ambiente y en los humanos.
Tabla 8.5. Impacto en seguridad ambiental.

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Finalmente resulta una tabla tal que así:
Tabla 8.6. Tabla Análisis Riesgo Cualitativo.

Una vez se ha considerado y estimado el valor que se deben dar y se han recogido en
esta tabla anterior, se trata de ir evaluando fallo por fallo y otorgarle la nota numérica que le
corresponda en cada apartado.
Tras calificar los fallos, se aplica la fórmula de la criticidad y obtendremos un valor

numérico que nos valdrá para clasificar cada fallo en Crítico, Semicrítico y No Crítico; según la
matriz de criticidad:
Figura 8.10. Matriz Criticidad.

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8.5.3. Valoración Riesgo Económico

En relación con el estudio de criticidad que nos permite jerarquizar problemas también
se puede llevar a cabo realizando una estimación del riesgo económico que nos permita
priorizar fallos desde un punto de vista más económico. Se trata de hacer unos cálculos de
cuánto dinero se puede llegar a perder por la repetición de un determinado fallo.
Ver los fallos desde un punto de vista económico siempre puede resultar más efectivo
para tratar de trabajar para atajarlos, puesto que aunque se implementen muchos métodos de
trabajo, parece que hasta que no se visualiza la realidad económica no se activan las
decisiones necesarias para llevar a cabo las tareas de mantenimiento necesarias.
Para obtener dicho cálculo se realiza un desglose de todos los factores que influyen en
estos costes asociados al fallo y se valoran para después mediantes unas fórmulas establecidas
obtener un resultado que nos sirva para comparar unos fallos con otros y priorizar.
Tabla 8.7. Tabla Análisis Costo Riesgo Beneficio.

En esta tabla que se ha elaborado se puede ver el desglose que se realiza para calcular
el riesgo total anual que provoca el fallo. En primer lugar se debe fijar la frecuencia de fallos
que influirá en las dos fórmulas finales que se sumaran para dar el riesgo total anual.
Por un lado se suman los costes de mano de obra y los materiales para posteriormente
multiplicarlo con la frecuencia de fallos que nos reportará los costes anuales de reparación en
términos de euros al año (€/año).
Por otro lado se tiene en cuenta las pérdidas que se producen por indisponibilidad.
Para ello se parte del tiempo que se tarda en realizar la reparación (en horas) o tiempo muerto
en el que no se puede producir nada. Este tiempo traducido en dinero nos dará cuánto dinero
se pierde por cada hora; así al multiplicar ambos valores obtenemos la penalización económica
que provoca el fallo. Dicha penalización se puede obtener de manera anual al multiplicarlo por
la frecuencia de fallos anual fijada al inicio.
Por último, si sumamos el coste anual de reparación (€/año) con el coste obtenido de
Penalización anual (€/año), obtendremos el riesgo total anualizado.

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8.6. Determinación de las causas raíces
El análisis causa raíz utiliza una estructura de árbol lógico para determinar la causa raíz,
es decir, se presenta de manera secuencial desde el evento y a través de los distintos modos
de fallos, relacionando las causas y efectos, hasta llegar a las causas raíces de dicho evento. Las
verdaderas causas raíces son descubiertas permitiendo que las evidencias físicas conduzcan al
equipo hasta encontrar los factores que intervinieron para que éstas se produjeran.
La estructura presenta varios niveles, en concreto seis niveles que son:
 Definición del problema.

 Modos de fallos.
 Hipótesis.
 Raíces Físicas.
 Raíces Humanas.
 Raíces Latentes.
Si se dividiera el árbol lógico en dos partes, sería:
 Fase inicial del problema en el que se aclara lo que ha ocurrido a partir de la

documentación e históricos se plantean las hipótesis de lo que ha podido ocurrir,
es decir, una primera fase de exploración que incluye los pasos:
o Definición del problema.
o Modos de fallos.
o Hipótesis.
 Fase de estudio en profundidad del problema en el que se llega a alcanzar la raíz
del problema. Se establece el origen de esta fase el punto en el que una hipótesis
ha sido validada.
o Raíces físicas.
o Raíces humanas.
o Raíces latentes.
El principal esquema que recoge dichos niveles de forma escalonada es el siguiente:

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Figura 8.11. Representación Análisis Causa Raíz.
8.6.1. Modos de fallos

La fase de modo de fallo recoge la manera de cómo un sistema falló. Se trata de los
eventos físicos encontrados una vez que ocurre el incidente.
Tanto el evento como los modos de fallos son resultado de la observación y recogen
datos objetivos, no tratan de hipótesis posibles. Están recogidos en la zona del árbol lógico que
se conoce como La Caja Superior.
Figura 8.12. Representación de la Caja Superior del Análisis Causa Raíz.

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En la imagen anterior se observa un ejemplo de cómo quedaría la Caja Superior en una

implementación del árbol del ACR para un caso de problema recurrente como fallos en los
rodamientos, que sería el primer nivel del esquema. A partir de ahí se procede al siguiente
nivel, los modos de fallos, es decir las posibles causas por las que ha ocurrido el fallo.
Los modos de fallos pueden incluso crear diferentes tipos de metodología Análisis
Causa Raíz, de modo que algunas veces se encuentre un proceso más orientado al análisis de
fallos de alto impacto económico y otras veces más orientado a problemas recurrentes. La
diferencia principal aparece en que los ACR basados en fallos de alto impacto derivan de un
solo modo de fallo pero muy grave y los ACR basados en problemas recurrentes ocurren a
través de varios modos de fallos.
8.6.2. Hipótesis
Las hipótesis son una fase más del proceso secuencial del método para encontrar la
causa raíz. Es la transición entre los modos de fallos y la determinación de las raíces. Se trata
del punto en el que se identifican las causas más probables por las que han podido ocurrir esos
modos de fallos.
Las hipótesis conforman la lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de
fallo. Cuando se verifica una hipótesis, ésta se convierte normalmente en una causa raíz física.
En el proceso de validación de hipótesis se deben de tener en cuenta una serie de

paradigmas tales como los comportamientos repetitivos, observar las costumbres de las
personas, observar cómo trabaja la gente o las condiciones del ambiente de trabajo.
Para validar las hipótesis existe una información técnica que debe intentar utilizarse
siempre en la medida de lo posible:
 Capturar las variables de operación del sistema.

 Históricos de mantenimiento del equipo en cuestión.
 Diarios de los eventos en cada turno.
 Resultados obtenidos tras inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)
 Resultados de laboratorio.
 Datos de mediciones de vibraciones.
 Datos de compras.
 Procedimientos de mantenimiento.
 Procedimientos operacionales.
 Datos y modificaciones sobre los diseños.
 Registros de entrenamientos del personal.
Para obtener toda esta información, será necesario recurrir a la participación de

miembros como:
 Observadores.
 Trabajadores especialistas en mantenimiento.
 Operadores.

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 Técnicos de electricidad e instrumentación.

 Ingenieros y técnicos.
 Vendedores y proveedores.
 Fabricantes
 Personal de seguridad.
 Personal de calidad.
 Expertos externos para asesoramiento.
8.6.3. Causas Física, Humana y Latente

En el momento que una hipótesis a partir de la información técnica que se emplea
para ello y con la colaboración de distintos perfiles, ha sido validada, se convierte en una
causa.
Se establecen tres tipos de causas raíces: física, humana y latente.
 Raíces Físicas: Son aquellas que envuelven materiales o cosas tangibles. En este nivel
se reúnen todas aquellas situaciones o manifestaciones de origen físico que afectan
directamente la continuidad operativa de los equipos o plantas, por ejemplo: flujo
mínimo por bloqueo de una tubería, malas conexiones, repuestos defectuosos, etc.
Generalmente en este nivel no se encontrará la causa raíz del fallo, sino se trata de un
punto de partida para localizarla.
 Raíces Humanas: Aquellas que generan fallos debido a una intervención inapropiada
de un ser humano. Aquí se encuentran todos aquellos errores cometidos por el factor
humano y que inciden directa o indirectamente en la ocurrencia del fallo, como por
ejemplo: instalación impropia, errores en diseño, no aplicar correctamente los
procedimientos pertinentes, etc. Esta es una de las categorías en las que podría
encontrarse la causa raíz de un fallo.
 Raíces Latentes: La falta o deficiencia en los sistemas gerenciales y administrativos.
Todos aquellos problemas que aunque nunca hayan ocurrido, son factibles su
ocurrencia. Son problemas del tipo: falta de procedimientos para arranque o puesta
fuera de servicio, personal que realice trabajos de reparación sin entrenamiento,
diseños inadecuados, procedimientos inapropiados de operación, etc.

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Figura 8.13. Representación Raíces.
Si estuviéramos tratando un ejemplo de fallos en los sellos de una instalación, las

causas raíces podrían ser:
 Raíz física: Sellos desgastados.
Para pasar de nivel, preguntamos ¿Por qué? Y llegamos a la raíz latente.
 Raíz Humana: Mala instalación.
De nuevo para volver a pasar de nivel y llegar a las raíces latentes, preguntamos ¿Por
qué? Y podemos obtener varias opciones como:
 Raíz Latente: Mal control de calidad, no hay procedimientos o falta de entrenamiento.
Figura 8.14.Ejemplo de raíces en un problema dado.

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8.7. Implantación de las soluciones
8.7.1. Selección de las soluciones

Evidentemente las soluciones a un problema deben seleccionarse si éstas evitan o al
menos reducen la recurrencia del fallo o problema. Por otro lado, la solución debe soportarse
en un Análisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su aplicación. Esto significa que a menos
que la recurrencia del fallo genere problemas legales, la solución planteada solo desde el
punto de vista técnico no es suficiente. Por último, la solución debe verificarse que tenga
vigencia en el tiempo.
Existen básicamente dos tipos de soluciones que pueden plantearse una vez finalizado
un ACR. Estas son:
 Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raíz física y latente,

resolviéndose totalmente la contribución de esa rama a la ocurrencia de la falla. Este
tipo de recomendaciones debe ser la más común.
Figura 8.15. Ejemplo árbol lógico Análisis Causa Raíz.
En el ejemplo de un fallo de paros de una bomba, tras completar el Análisis

Causa Raíz se ha determinado que las soluciones son: Desarrollar un procedimiento de
instalación y de control de calidad y adiestrar al personal de mantenimiento; tras
descubrir que las causas raíces son un mal control de calidad, que no existen
procedimientos y la falta de formación al personal responsable de los trabajos. Por
tanto en esta situación se consigue eliminar totalmente la contribución a la ocurrencia
de fallos.

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 En algunos análisis se identifican varias alternativas de soluciones, por lo que es

necesario determinar cuál de las posibles soluciones es la más rentable para la
organización, lo cual se consigue aplicando un Análisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).
Siguiendo con el ejemplo anterior.
Figura 8.16. Ejemplo árbol lógico Análisis Causa Raíz.
Donde se llega a la causa raíz que existe un problema de diseño y por tanto
como solución se propone modificar el diseño original de los sellos. Por tanto para esta
opción existen dos posibles fabricantes, los cuales ofertaran distintos precios y
distintas condiciones y para poder elegir la mejor opción se deben realizar los cálculos
pertinentes aplicando el ACRB.
8.7.2. Efectividad de las soluciones

Tras aplicar la solución decidida hay que evaluar la efectividad de ésta. Para ello se
debe evaluar el funcionamiento del equipo o sistema, de modo que se examina si la medida
adoptada para solucionar el problema ha sido efectiva. Se plantean dos opciones, si o no:
 Si es efectiva: Se debe estandarizar la solución tomada, es decir, generar un informe

donde se recoja lo que se ha realizado, como y que mejora se ha obtenido. Así cuando
pueda producirse otro fallo igual o relacionado, haya documentación a la que poder
recurrir.
 No es efectiva: Si la solución adoptada no ha resultado positiva y no se ha conseguido
obtener una mejora, se deben desarrollar nuevas teorías para obtener otras
soluciones que consigan poner fin al problema.
8.7.3. Lecciones aprendidas

El proceso finaliza con una conclusión sobre el trabajo realizado, en cuanto al estudio
previo realizado, lo que se ha ido descubriendo conforme se avanza en el árbol ACR y las
conclusiones a las que se llega tras la implantación y medición de las soluciones propuestas.

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Capítulo 9.- APLICACIÓN AL ESTUDIO
9.1. Introducción
Tal y como se explica al inicio del documento, la intención es aplicar la metodología

Análisis Causa Raíz a algunos de los principales problemas de la central donde el autor de este
escrito desarrolla las prácticas.
Las prácticas son desarrolladas en el departamento de Oficina técnica y planificación

del mantenimiento de la central, por lo que el estudio se va a realizar en coordinación con el
responsable de dicho departamento y en colaboración con el grupo de trabajo especializado
en analizar las causas raíces.
Tras unas reuniones iniciales para plantear el análisis se concluye que previo a aplicar
la metodología sería conveniente realizar un estudio a una serie de problemas para poder
elegir el más crítico. Es decir, se decide realizar un análisis de criticidad previo, de modo que
dicho apartado del procedimiento ACR se va a extraer y realizar antes. Para ello se decide crear
un documento en el que se recopile toda la información posible sobre los problemas y se
organice de alguna manera.
Este proceso es algo novedoso en la central ya que debido a la dimensión de ésta y

los numerosos problemas, en el día a día “no hay tiempo” de pararse a realizar estos estudios
previos y algunas veces se le otorga prioridad a problemas que finalmente no son más
urgentes que otros.
Se decide escoger un espacio temporal de una semana, y según los problemas que
hayan ido surgiendo o ya existieran sin resolver, realizar el estudio de jerarquización de
problemas. La principal intención en este paso que se pretende dar es la de obtener con
fundamento el problema más crítico y además que pueda ser algo nuevo que añada valor a la
forma de trabajar del departamento y poco a poco incorporarlo en el método diario de
trabajo.
Una vez finalizado el criterio de criticidad para seleccionar los problemas más críticos,
se procede a realizar el procedimiento de Análisis Causa Raíz basado en la metodología
PROACT para tratar de determinar las soluciones a un problema crítico. Para ello se decide
generar un documento para aplicar esta metodología y que sirva para futuras aplicaciones y
mediante el cual se va a desarrollar el caso elegido en este estudio.

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9.2. Jerarquización de los problemas
Para realizar una recopilación de los problemas, organizarlos, clasificarlos y establecer

unas prioridades con el objetivo de obtener finalmente el problema más crítico, se ha visto en
la teoría estudiada que los pasos a seguir son:
 Inventario de todos los problemas / síntomas.

 Separar los problemas que no estén relacionados.
 Agrupar los problemas que estén relacionados.
 Listar y priorizar los problemas en base a costes y pérdidas de oportunidad.
 Definir los problemas y establecer el equipo de trabajo que los analizará.
 Establecer el contexto operacional específico del problema a evaluar.
Con la intención de analizar problemas y además proponer mejoras, lo que se va a

realizar es un Anexo en formato Excel en el que se va a construir el procedimiento para
determinar la criticidad de un conjunto de equipos y poder tomar con fundamento la decisión
de en qué equipo se debe intervenir con mayor urgencia.
Este anexo: Criterio de Criticidad quedará como documento base para aplicar estos
criterios cada vez que la empresa lo requiera. Para el mejor manejo de este tipo de
información, se procede a clasificar en tablas y por ello se hace uso de hojas de cálculo Excel
que se irán adjuntando a esta memoria conforme se explica cómo se construye el
procedimiento de criticidad que se va a desarrollar. Los pasos generales que se van a seguir y
van a conformar el anexo son:
Figura 9.1. Pasos generales del Anexo de Criticidad.
9.2.1. Inventario de problemas/síntomas

Se recopilan y clasifican los problemas detectados durante un espacio temporal de una
semana determinado tras la reunión inicial del proceso. Para llevar a cabo el proceso de
inventario de los problemas, se edita una tabla INVENTARIO en la que se pretende recopilar
toda la información posible que se refiere a cada uno de los problemas surgidos y que será el
primer paso a completar en el proceso de criticidad.

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Se decide conformar la tabla por cuatro columnas:
 Síntoma: Recoge la primera información que nos hace detectar que algo anormal está
ocurriendo.
 Descripción problema: Información más detallada relativa al problema. Se suele
recurrir al historial por si fuera un problema recurrente que ya está documentado. Se
resume el posible impacto que pueda acarrear el problema.
 Equipo: Nombre del equipo en el que está produciéndose un fallo. Se separa de la
identificación técnica que otorga la central, para que resulte más directo al consultar la
tabla.
 Ubicación técnica: Identificación propia creada para clasificar y documentar todos los
equipos de la central.
Tabla 9.1. Tabla Inventario, primer paso Criterio de Criticidad.
Se comienza a hacer uso de la tabla INVENTARIO introduciendo los problemas que se

han ido detectando en el espacio temporal establecido. El modo de trabajo consiste en que se
detecta un problema a través del síntoma que aparece y es perceptible a nuestra vista, éste
síntoma se apunta y a continuación se pasa a describir la descripción del problema.
En la descripción del problema no se calculan números, sino que se considera en qué

puntos puede afectar: seguridad, ambiental, producción, recursos, etc. Por último, en equipo
se añade el nombre común y en ubicación técnica su referencia.
Los problemas que se recogen y se pasan a introducir en la tabla INVENTARIO son los
siguientes:
1. En el caso del primer problema, se trata de unos problemas en una de las cintas
transportadoras de carbón de la central. Se detecta como síntoma del problema que
se produce el desprendimiento de carbón de manera irregular y anormal. Se realiza
una primera inspección del comportamiento del problema durante 24h de modo que
se puedan extraer conclusiones del impacto que tiene el problema, que son
principalmente de seguridad por riesgos de caídas y daños a personas y en cuanto al
ambiental al tratarse de un mineral y pueda haber contaminación por lluvias. También
existe impacto por producción por posible parada de las cintas para la reparación.

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Figura 9.2. Problema 1.
2. El segundo problema que se introduce consiste en paradas aleatorias en uno de los

agitadores del absorbedor. Al recurrir al histórico se detecta una frecuencia de fallo de
dos veces al mes en los últimos 12 meses y por tanto pueden existir consecuencias en
producción pero existen 5 unidades y se puede operar con 4 unidades. En cuanto a
impacto de seguridad y ambiental no aplicaría en este caso.
3. El tercer problema registrado consiste en la percepción de ruidos no habituales en la

reductora del precalentador de aire. Al recurrir al histórico se observa una
discrepancia importante en cuanto al aceite de diseño y datos recabados. Puede existir
impacto importante en la producción y también medioambiental por posible
contaminación por uso inadecuado del aceite del equipo.
4. El cuarto problema trata de unas vibraciones excesivas en una bomba de recirculación

de caldera. Se detectan un movimiento excesivo en la zona del motor de la bomba que
crea cierta inestabilidad en cuanto a seguridad por posibles fugas y por tanto riesgos
de accidentes en personas. Además se trata de un equipo crítico para la producción
puesto que parar un instante dicha bomba supone parar las producción completa que
genera ese grupo de caldera.

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5. El quinto problema está relacionado con fallos en una bomba auxiliar que se emplean
para arrancar las soplantes de cenizas. Se recurre al historial y se comprueban fallos
anteriores en los rodamientos. El impacto principal sería en recursos de reparación de
la bomba pero no produce impacto importante en la producción puesto que existen
tres soplantes y con dos en funcionamiento es admisible.
6. El sexto problema aparece en el precalentador de aire, se caracteriza por tener un

problema muy recurrente según el historial que consiste en un aumento de la presión
diferencial. Los precalentadores disponen de dos capas o elementos calefactores que
deben ser lavados para evitar la acumulación de ceniza que limite el área efectiva de
paso. El impacto en producción es mínimo porque las tareas de lavado se puede
realizar en continuo. En cuanto a seguridad y ambiental no aplica.
7. El séptimo problema consiste en problemas en el aceite de refrigeración del motor de

una de las bombas de agua de procesos. El impacto en producción puede ser elevado
puesto podría parar la producción del grupo. Existe un mínimo de riesgo de accidentes
por posibles caídas de personal en cuanto al impacto en seguridad.

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Una vez que se han inventariado los problemas nos quedaría una tabla tal que así:
Tabla 9.2. Tabla Inventario completada con problemas a estudiar.
9.2.2. Ordenar los problemas relacionados

Estos dos pasos sobre la teoría, se unifican en un solo apartado en la práctica de la
aplicación del criterio de criticidad propio que se está desarrollando. De modo que en el
archivo Excel se van a organizar los pasos por pestañas del fichero, es decir, va a contar en su
primera pestaña con la tabla INVENTARIO y en la segunda pestaña el segundo paso: Agrupar y
separar los problemas relacionados.
Se va a llevar a cabo reorganizando la tabla inicial en la que el responsable de la

recopilación de problemas va introduciendo los fallos sin orden establecido. En este segundo
paso lo que se pretende es reorganizar la tabla para que resulte más intuitiva y sobre todo
agrupar los problemas que pertenezcan a un mismo o equipo o al menos contexto
operacional, por si pudieran estar relacionados.
Para poder clasificar los problemas, se hará uso de la ubicación técnica, que es el dato
que nos aporta la central de asignación de equipos. En este código existen unos conjuntos de
números que va clasificando por zonas, de manera que va acotando cada vez más la ubicación
del equipo.
El primer término T15 es idéntico para toda la central y señala la central que se trata,
lo cual sirve para los datos de la compañía en general que cuenta con numerosas centrales. El
segundo término ya marca una primera clasificación dentro de la central, de modo que 01
señala al grupo 1 de caldera y 02 al grupo 2 de caldera, por ejemplo. El tercer término clasifica
al equipo dentro de un sistema operacional determinado, mientras que el cuarto término se
refiere a un equipo que realiza una función determinada. Por último, el quinto término hace

METODOLOGÍA PROACT
referencia a lo que sería el número de seria de cada equipo, es decir, si hay 3 bombas
exactamente iguales, la referencia que identifica a cada una.
La reorganización se lleva a cabo ordenando según la ubicación técnica. Para ello, se

toman los datos desde la pestaña INVENTARIO en la cual se introduce los datos sin orden
alguno, tal y como se van recopilando o se van recibiendo. Con la intención que los
trabajadores puedan analizar de manera directa que problemas puedan estar relacionados se
pasa a ordenar la tabla en la segunda pestaña llamada ORDEN.
En primer lugar, en la misma pestaña INVENTARIO, se divide la columna de ubicación

técnica en otras cinco columnas, de modo que se deba añadir en cada columna cada uno de
los cinco términos que conforman dicho número.
Figura 9.9. Ubicación técnica.
En segundo lugar, la tabla ORDEN será una tabla que se genere automáticamente con
tan solo pulsar un botón (ORDENAR) que se añade. Para ello, se toman los datos de la tabla
INVENTARIO y al pulsar el botón en la pestaña ORDEN se genera la misma tabla pero ordenada
de mayores a menores valores de ubicación técnica y de izquierda a derecha. Es decir, se
ordenan los valores de forma que agrupe aquellos cuanto más cerca están.
Figura 9.10. Botón para activar la secuencia de ordenar la tabla.
Si tomamos como ejemplo las filas de los problemas: Bomba de recirculación de

caldera, Soplantes de cenizas y Precalentador de aire, podemos ver en la siguiente imagen
como están introducidas aleatoriamente en la primera tabla:
Figura 9.11. Ejemplos antes de ser ordenados.

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Sin embargo tras exportar los datos a la tabla ORDEN aparecen tal que así:
Figura 9.12. Ejemplos después de ser ordenados.
Donde como se puede observar, se han ordenado, apareciendo de arriba a abajo los
mayores valores. En el caso del Precalentador de aire y la bomba de recirculación al tener el
segundo término valor 02, ya la página detecta que es mayor que el 01 de las Soplantes y los
coloca arriba. Una vez ordenada la segunda columna, se puede comprobar cómo se ordena la
tercera columna en la que Precalentador de aire aparece por encima de la bomba el tener el
tercer término mayor.
Este proceso de ordenación se ha llevado a cabo realizando una pequeña y sencilla

Macro o lo que es lo mismo, realizando una programación en Excel que nos permite ordenar
una tabla entera pasando de una pestaña a otra con tan solo pulsar un botón. Para ello se
comienza a grabar la macro, se copia la tabla INVENTARIO en ORDEN y aplicando
posteriormente filtros de orden en cada una de las cinco columnas se llega a obtener dicha
programación que nos permite realizar lo que se busca, que es tener una tabla vacía y tras
pulsar el botón obtener los datos de la tabla INVENTARIO ordenados.
Tabla 9.3. Tabla Orden, segundo paso Criterio de Criticidad.
Tabla 9.4. Tabla Orden completada con problemas a estudiar.

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De esta forma el trabajador podrá analizar de una manera mucho más rápida e
intuitiva la relación que existe entre los distintos equipos que presenten problemas. En
nuestro caso, podemos comprobar que hay dos fallos que están muy relacionados:
Figura 9.13. Ejemplo de problemas relacionados.
Coinciden hasta los tres primeros términos de la ubicación técnica, lo que nos hace
indicar que pertenecen al mismo sistema operacional, en este caso al sistema completo del
precalentador de aire.
Por último, para evitar fallos en la recopilación de datos y aumentar la fiabilidad del
archivo, se realiza una validación de hipótesis en cada una de las columnas de la ubicación
técnica, de modo que cada término tiene un número de cifras: el primero es de tres cifras, el
segundo de dos, el tercero de tres, el cuarto de tres y el quinto de cuatro; si el trabajador
intentara introducir alguno de estos números con más o menos cifras, automáticamente le
salta un mensaje de error:
Figura 9.14. Mensaje de error.
9.2.3. Análisis Coste Riesgo Beneficio

Para poder listar y priorizar los problemas según el coste y perdida de oportunidad, se
emplea un Análisis Coste Riesgo Beneficio (ACRB) donde se tienen en cuenta la frecuencia de
fallos del problema detectado y los costes de mantenimiento tales como mano de obra,
materiales, etc.
Siguiendo los mismos pasos que en los apartados anteriores para ir completando el
anexo de Criticidad, se realiza en otra pestaña una tabla ACRB para realizar el Análisis Coste
Riesgo Beneficio. En esta nueva tabla se importará de la pestaña anterior la descripción del
problema, que es importante que persista y sea visible en todo momento y además se
mantendrá el nombre del equipo para poder reconocer rápidamente de que caso se trata.
La siguiente columna de la tabla es clave para realizar estos cálculos, se trata de la

frecuencia de fallos por año. Este dato informará sobre cuánto de recurrente es el problema y
es vital para determinar la criticidad del equipo.

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Tabla 9.5. Primeras columnas de la tabla ACRB.

A continuación se va a separar los cálculos de los costes en dos bloques. En primer
lugar se calcularán los costes de los recursos, es decir, los costes relacionados con la mano de
obra y materiales. Así se crea una columna para los costes de mano de obra y otra para los
costes de materiales; si sumamos ambas columnas se obtiene la columna de costes directos
por evento. Para poder obtener el coste directo en término anual, bastará con multiplicar el
coste directo evento por la frecuencia de fallos:
Tabla 9.6. Primer bloque de columnas de la tabla ACRB.

En segundo lugar se pasa a realizar los cálculos relacionados con el impacto en
producción. Para ello antes se realizará un cálculo como base de dato del impacto de parar la
producción de un grupo completo de caldera.
El grupo de caldera es una unidad con una instalación generadora de 580 MW y con
una facturación de 10 €/MWh.
Figura 9.15. Base de cálculo.
Si multiplicamos ambos términos obtenemos un valor en €/h que nos dice que lo que
ganamos a la hora de producción o lo que es lo mismo, lo que dejaríamos de ganar por cada
hora de parada de producción. En este caso, realizando la multiplicación obtenemos que por
cada hora que no se produce, se deja de ganar 5.800€.

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Si extrapolamos los datos a días de parada en lugar de horas, bastará realizar unos
sencillos cálculos multiplicando por las 24 horas que tiene un día:
Como se puede ver en la imagen anterior, tras realizar los cálculos explicados, la
cantidad en euros que se deja de ganar por no producir nada durante un día asciende a
139200€. Una cantidad muy considerable y que provoca que aquellos problemas que
provoquen las paradas del grupo puedan convertirse en fallos de muy alta criticidad por el
impacto económico que éste produce.
Siguiendo con la elaboración de la tabla ACRB, la primera columna a rellenar para

calcular el impacto por producción es la del tiempo de reparación, es decir, las horas estimadas
que se tardará en solucionar el problema y por tanto no se estará produciendo. Además se
añade una columna de porcentaje de probabilidad de impacto en la producción en la que se
estima en qué medida puede afectar el fallo en la producción, donde aquellos fallos con muy
alta probabilidad de fallo se le dará el 100% y aquellos fallos que se creen que no deben parar
la producción se calificarán con el valor que se estime.
Si se multiplica la celda de tiempo de reparación por las pérdidas en horas calculadas

anteriormente y el porcentaje de impacto, se obtiene el coste de parada de producción del
evento. Al igual que se ha hecho con los costes directos, bastaría con multiplicar por la
frecuencia de fallos anual para obtener los costes de producción anual.
Tabla 9.7. Segundo bloque de columnas de la tabla ACRB.

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Por último, para conocer el coste total que supone el problema en término anual,
basta con sumar el coste de producción anual y el coste directo anual.
Tabla 9.8. Coste total de la tabla ACRB.

Además se añaden dos columnas más al final para tener en cuenta dos impactos:
seguridad y ambiental. Estos impactos no se pueden calcular de manera rápida y clara la
repercusión económica que pueden tener, pero si a raíz de la valoración que realicen los
departamentos de medio ambiente y seguridad respectivamente los cuales serán consultados
para cada caso, se realiza una calificación de urgencia o criticidad con valores comprendidos
entre 1 y 5; donde 1 se considera muy poco urgente y 5 muy urgente o crítico.
Una vez acabada la tabla, se puede comenzar a completar introduciendo los datos
correspondientes para cada uno de los problemas que se han seleccionado:
1. Cintas E1. Con un coste directo por evento de tan solo 12,56€ se trata de un coste
prácticamente despreciable para la dimensión de la central. Sin embargo, su problema
reside en la frecuencia de fallo de 1095 eventos por año que hacen que el coste
directo anual sea de 13.760€. En cuanto a la producción, el tiempo de reparación y el
impacto es muy bajo por lo que se obtiene un coste de producción por evento de 87€
y un coste anual de 95.265€. Finalmente el coste total anual asciende a: 109.025€.
2. Agitador Absorbedor. Con un coste directo por evento de 540€ y una frecuencia de
fallo de 24 eventos por año provoca que el coste anual sea de 12.960€. Desde el punto
de vista de la producción el coste por evento asciende a 139.200€ al año. El coste total
anual sería de 152.160€.

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3. Reductora precalentador de aire. El coste directo por evento es de 8.840€ debido

sobre todo a un elevado coste en materiales, lo que hacen que el coste directo al año
con una frecuencia de fallo de solo 2 eventos anuales sea de 17.680€. El tiempo de
reparación se estima alto al tratarse de un problema más laborioso y con seguridad
total de tener que parar la producción para reparar provoca que el coste de
producción sea de 556.800€. El coste total puede ascender de 1.131.280€
4. Bomba de recirculación de caldera. El coste de materiales se considera altísimo según

la documentación existente, ya que se tratan de equipos muy envejecidos, que incluso
se estudia la posibilidad de cambiarlos y por tanto cualquier cambio de mediana
importancia provoca que se dispare el coste directo por evento a 320.000€ y al año de
640.000€. Además el tiempo de reparación es muy alto por las difíciles maniobras que
se deben realizar; lo que hace que el coste de producción al año resulte de 1.670.400€
y un coste total de 2.310.400€.
5. Soplantes cenizas. El coste directo del evento se cifra en 3.480€, lo cual se considera
muy bajo pero la frecuencia de 24 eventos por año hace que el coste directo anual sea
de 83.250€. Se considera baja la probabilidad de impacto en producción por lo que el
coste total de finalmente resulta de 375.840€, bajo para la alta frecuencia de fallo que
tiene.

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6. Precalentador de aire. El coste directo del evento anual se cifra en 114.400€ debido
sobre todo a un coste considerable en materiales, al tratarse de una zona bastante
inaccesible y delicada. Según la documentación se puede reparar en continuo por lo
que con una baja probabilidad de parada se cifra el coste total en 375.400€.
7. Bomba agua procesos. El coste directo del evento es bajo puesto que se trata de un
problema recurrente y leve con una tasa de 12 fallos por año y que se tiene
controlado. Se cifra la probabilidad de parada de producción en 0,5 al ser una máquina
importante pero en teoría es un problema que no debe generar mayores dificultades.
El coste total anual que se obtiene es de 219.120€.
Una vez se han realizado los cálculos correspondientes se concluye que el problema
más crítico es el nº 4 de la Bomba de Recirculación de Caldera. Es el que mayor repercusión
económica tiene debido fundamentalmente a que se trata de un equipo crítico para la
producción, puesto que por sus características necesita parar el grupo de caldera y por tanto la
producción completa del grupo para su intervención.
Además técnicamente se trata de un equipo muy sofisticado y laborioso para

intervenir lo que provoca que el tiempo de reparación estimado sea alto, sumado a la difícil
ubicación para acceder en la caldera.
Teniendo en cuenta también que son unos equipos de avanzada edad de

funcionamiento, los costes de materiales y manos de obra hace a la central estimarlos muy
caros ya que en muchos caso supone mejor comprar un equipo completo nuevo, cuestión que
se plantea la empresa.
En cuanto a las consideraciones generales de seguridad y ambiente, destaca que se

otorga un alto valor en seguridad según las estimaciones hechas por el departamento de
seguridad ya que el problema de vibraciones que ha surgido es realmente anómalo y se toman
medidas de seguridad por fallos mecánicos.

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En definitiva, parece claro que el problema más crítico y por tanto con motivo de
estudio, debe ser este. Frente a otros problemas que a pesar de ser muy recurrentes como el
de las Cintas, el agitador del absorbedor o las soplantes pero que sin embargo parecen ser
problemas controlados y con bajo impacto en producción y por tanto se reduce su criticidad. O
frente a otros problemas con mayor impacto en producción como la reductora del
precalentador de aire pero que económicamente no es tan crítico como la bomba de
recirculación.
9.2.4. Definir los problemas y equipo a resolver

En este apartado lo que se trata es de definir con mayor exactitud el problema tras
haber realizado el estudio completo. Una vez se ha detectado cual es el fallo más crítico o
cuales son, se seleccionan cuales van a ser estudiados, se les aplica el Análisis Causa Raíz y
entonces se debe completar esta cuarta pestaña “DEFINICIÓN” para dejar el archivo Excel de
criticidad lo más completo posible y aporte documentación para futuras ocasiones.
Tabla 9.9. Tabla Definición, cuarto paso.
Se añade en las dos primeras columnas el problema / síntoma y el nombre común del
equipo, al igual que en las otras pestañas anteriores del documento, ya que sirven de
referencia total para identificar cada problema en cada paso dado.
A partir de ahí las columnas que se añaden son relativas al procedimiento del análisis
causa raíz. Se añade una columna de Responsable o Departamento en la que se debe
introducir el nombre de la persona encargada de liderar el proyecto y hacer que se cumplan
los pasos necesarios para llegar hasta la solución del problema, así como de hacer una buena
gestión documental para futuros problemas. En el caso que no sea una persona en concreto
sino un departamento, igualmente se añadirá el nombre del departamento.
Las otras columnas son relativas a los pasos dados en el árbol lógico del Análisis Causa
Raíz: Modos de fallos, hipótesis, Causa Raíz Física, Causa Raíz Humana y Causa Raíz Latente.
En el caso del problema elegido, la bomba de recirculación de caldera quedaría:

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Tabla 9.10. Cuarto paso de Criticidad completado.

METODOLOGÍA PROACT
9.3. Análisis Causa Raíz: Bomba de Recirculación de Caldera
Tal y como se ha mencionado en la introducción del capítulo nueve, se decide

elaborar un anexo de aplicación del análisis causa raíz. Con el objetivo principal, al igual que se
ha hecho anteriormente con el Análisis de Criticidad, de conseguir crear un procedimiento
propio que aporte valor al sistema actual de aplicación de esta metodología en la central.
Se pretende que sea un anexo intuitivo, ágil y de fácil aplicación pero que a la vez sea
eficaz y consiga obtener las soluciones deseadas con la mayor información posible. Aunque el
único fin es alcanzar la causa raíz de un determinado problema, es bueno que se complete el
documento con la información estudiada y encontrada porque siempre puede ser de utilidad
para otros problemas, y así generar más documentación que ayuda a resolver problemas.
Tal y como se explica en apartados anteriores, la aplicación del procedimiento Análisis

Causa Raíz se va a realizar con base en el método PROACT. Tras leer y documentarse sobre
dicho método y analizando las formas de trabajo de la central, se decide establecer un
esquema propio de análisis, basado plenamente en la metodología PROACT pero adaptado a
las características de trabajo de la empresa.
Los pasos que se van a seguir para completar el anexo son:
Figura 9.25. Índice Anexo Análisis Causa Raíz.

METODOLOGÍA PROACT
Se trata de elaborar un documento oficial de trabajo en la empresa y que pase a

formar parte del archivo documental de la misma, así se decide generar un formato formal al
archivo. Este documento se debe generar para cada problema al cual se le aplique el Análisis
Causa Raíz, por ello al inicio del anexo se incluye una portada donde se singulariza el problema.
Se añade en la portada una presentación de la metodología que se está aplicando:

Análisis Causa Raíz basado en la metodología PROACT; y además Nombre del proyecto y
Nombre del Problema que se está estudiando. Además se añaden otros tres campos más a
rellenar por el autor del documento: La versión del documento porque puede sufrir
modificaciones y es importante hacerlas en otro documento del mismo problema pero en
versión B para que puedan detectarse las modificaciones; la fecha que se realiza el documento
y el autor del documento que en general coincidirá con el líder del proceso.
Figura 9.26. Portada Anexo Análisis Causa Raíz.
A continuación se va completando cada uno de los apartados que conforman el anexo

del análisis.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.1. Definición del problema

9.3.1.1. ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde?
 Qué: Se trata de una bomba de recirculación de caldera del segundo grupo de caldera
de una central térmica. En concreto, en la bomba “A” de recirculación de caldera.
Síntomas: El principal síntoma por el que se detecta el fallo es por una excesiva
vibración en la zona central de la bomba.
 Cuándo: Unos operarios realizando tareas de mantenimiento preventivo en algunos
equipos de una zona cercana a la bomba detectan un ruido procedente de la bomba.
 Donde: Las vibraciones se detectan en la parte central de la bomba, en la zona
próxima del motor.
 Frecuencia: El fallo se ha originado repentinamente y permanece de forman
constante. Recurriendo a historial y revisando fallos se puede establecer una
frecuencia de fallo de vibraciones de dos veces al año.
9.3.1.2. Equipo de trabajo
El equipo de trabajo que se conforma para tratar el problema integra a los siguientes
responsables, en el cual se dará el cargo que desempeña cada uno pero en este caso no se
adjuntarán los nombres personales de cada uno por privacidad con la empresa.
 Facilitador: Becario del departamento y autor del documento.

 Responsable mantenimiento: Responsable del departamento de planificación del
mantenimiento y oficina técnica.
 Responsable equipo eléctrico: Responsable del departamento de mantenimiento
eléctrico.
 Responsable equipo mecánico: Responsable del departamento de mantenimiento
eléctrico.
 Responsable operaciones: Este rol lo asume el responsable de planificación del
mantenimiento.
 Especialistas: Colaboración de dos operarios con experiencia para consultas.
Además colabora un perfil de trabajador adicional:

 Coordinador análisis causa raíz: Responsable de un subgrupo de trabajo encargado de
realizar análisis causa raíz a determinados problemas.
9.3.2. Definición del sistema y proceso

9.3.2.1. Diagrama del proceso
De la continua intención de mejorar la eficiencia surge el uso de las bombas de

recirculación de caldera, cuyo principal objetivo es el de proporcionar al agua de caldera la
presión necesaria para superar las pérdidas de carga producidas en la circulación a través de
los tubos de paredes de agua.

METODOLOGÍA PROACT
Su ubicación en el sistema quedaría aproximadamente como se puede ver en la

siguiente imagen, recirculando el agua de las paredes de caldera.
Figura 9.27. Ubicación Bomba Recirculación de Caldera.
Viendo la ubicación de las bombas de recirculación de caldera en el sistema completo

sería:
Figura 9.28. Diagrama de la central.

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9.3.2.2. Contexto operacional
La caldera del Grupo es del tipo circulación asistida en la cual tres bombas de
recirculación de caldera (conocidas comúnmente como BRC) proporcionan al agua de caldera
la presión necesaria para superar las pérdidas de carga producidas en la circulación a través de
los tubos de paredes de agua.
Por tanto la función de las bombas de recirculación es la de mantener la circulación de

agua a través de los circuitos de las paredes de agua del hogar.
Figura 9.29. Imagen de la Bomba de Recirculación.
Cada una de las tres bombas instaladas proporciona un caudal nominal de 3134 m 3/h
con una presión diferencial de 27 metros de columna de líquido (agua a 357,3ºC).
La plena carga del grupo (580 MW) se puede proporcionar con dos bombas en
funcionamiento, sin embargo en función de la experiencia operacional, la tercera bomba se
pondrá en funcionamiento siempre que esté disponible y la carga del grupo sea mayor de
300MW para asegurar una mayor circulación del agua en la caldera.
La mayor particularidad de estas bombas es que al estar bombeando agua a alta

presión y temperatura (357,3ºC y 190 bar que son las condiciones de la caldera), las bombas
son de motor sumergido en el agua de caldera a temperatura adecuada y a la misma presión
de caldera, evitando la necesidad de utilizar sellos mecánicos para separar bomba y motor. La
alimentación eléctrica del motor se realiza a una tensión de 6 kV, lo cual implica que los cables
del devanado del estator tendrán su aislamiento correspondiente, que además tiene que
resistir las condiciones de presión de la caldera; la vida de dichos aislamientos depende de las
temperaturas máximas y de operación normal del agua en la cavidad motor.

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Entre la bomba y el motor alrededor del eje, se encuentra la barrera térmica

refrigerada por Agua de Servicios (caudal mínimo de 3 m3/h condición de arranque bomba),
cuya función es evitar que por conducción la temperatura de la bomba se transmita al motor.
El agua contenida en la cavidad del motor, es bombeada en circuito cerrado por la

propia bomba cuando está funcionando y enfriándose en un refrigerante (de capacidad
máxima 163649 KJ/h = 45 KW alimentado por Agua de Servicios). Dependiendo de las
condiciones de operación en caldera y en la cavidad del motor, existe un sistema de aportación
de agua a la cavidad procedente de condensado y agua alimentación denominado Agua de
Purga a Cavidad Motor.
Como consecuencia de este diseño, cualquier operación a realizar en el conjunto de

bomba-cavidad motor, requiere la parada del grupo, el vaciado de caldera y el desmontaje del
conjunto motor-bomba; no pudiéndose proceder al arranque del grupo hasta la reparación del
motor o la colocación de un tapón de alta presión en el hueco de la bomba. En el caso más
favorable, estas operaciones implican dos días de parada de grupo.
Figura 9.30. Esquema entradas y salidas de la bomba.
 Elementos principales
 Bomba: Se trata de una bomba centrífuga, de una sola etapa y sin prensaestopas.
La carcasa de la bomba está conectada al colector de succión por medio de un
carrete o pieza de unión, el motor cuelga debajo de la bomba.

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 Motor: es un motor invertido, sumergido, de 168 kw, 39,5 A. El motor se

encuentra inundado de agua a la misma presión que hay en la aspiración de la
bomba, pero no a la misma temperatura. Un material impermeable de polietileno
aísla el devanado. El hecho de ser invertidas elimina la posibilidad de que se
formen bolsas de aire en el motor y falte el agua que lubricación a los cojinetes.
 Cojinetes: El eje común de la bomba y el motor está soportado por dos cojinetes
radiales cerca del rodete y uno axial en el fondo del eje del motor. Los tres
cojinetes son lubricados con agua fría a alta presión dentro de la cavidad del
motor.
 Barrera térmica: Interpuesta entre la carcasa de la bomba y el motor, es usada
para proteger el motor del calor conducido por el agua caliente de la caldera
haciendo circular agua del sistema de refrigeración de baja presión (agua de
servicios).
 Válvulas de descarga: Son dos válvulas de descarga de tipo retención. Se cierran
cuando para la bomba (una línea igualadora de presión permite que el agua
proveniente de la descarga si las otras bombas están en servicio pase detrás del
disco y ayude a asentarlo) y abren al ponerla en marcha (ahora la línea igualadora
permite que el agua que se encuentra detrás del disco sea descargada al lado
exterior de la válvula). Un vástago accionado por un volante permite cerrar
manualmente la válvula ó dejarla libre si está retraído. El final de carrera actuado
por el vástago en posición retraído es permisivo de marcha.
 Calentamiento de la bomba: Cuando una bomba está parada en reserva, la carcasa
debe mantener una temperatura diferencial respecto de la aspiración dentro de
unos 56 ºC (T< 100 ºC es un permisivo de arranque). A tal efecto se deben
mantener abiertas las dos válvulas de las líneas de by-pass de las válvulas de
descarga cuando una bomba está en reserva.
Figura 9.31. Plano de una Bomba de Recirculación de Caldera.

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 Sistemas de agua asociados a las bombas
Los distintos sistemas de agua alrededor a las bombas son:
 Sistema de alta presión para lubricación de cojinetes y refrigeración de cojinetes y

cavidad del motor:
Tiene la función de refrigerar y lubricar los cojinetes y mantener la
temperatura en la cavidad del motor por debajo de 54,4 ºC (punto de alarma). A
60 º C se produce el disparo de la bomba por alta temperatura. El agua mantiene
una circulación en circuito cerrado impulsada por el disco del cojinete de empuje a
través de un refrigerante (lado carcasa) y un filtro. Con una presión en el calderín
superior a 21 kg / cm2, este sistema funciona en circuito cerrado, manteniendo la
presión de la aspiración de la bomba y reposición de pequeñas pérdidas por la
holgura existente entre el eje y la barrera térmica. La barrera térmica evita que el
calor procedente de la bomba penetre en la cavidad del motor.
 Sistema de alta presión para purga y llenado inicial de la bomba:

Cuando la presión en el calderín es inferior a 21 kg/cm2 se aporta a la cavidad
del motor un caudal de agua de purga (5 l /min) desde una fuente externa a través
del refrigerante de llenado y purga para que la temperatura no exceda de 49,8 ºC.
Esta agua se toma desde la impulsión de las bombas de agua de circulación (AH-97
situada junto al calentador AP nº 6). Llegará agua de:
o Condensado de alimentación en arranques.
o Agua procedente de la impulsión de las bombas de agua de
alimentación.
Para llenado y venteo inicial de la cavidad del motor cuando ha sido drenado ó
purgado previo al llenado de caldera se utiliza agua de condensado desde el
tanque Reserva de Condensado (Válvula AF-106 en la línea de llenado del tanque
elevado de agua de cierres – junto al desgasificador).
Siempre que la presión del calderín es igual ó menor de 21 kg / cm2, se mantiene

abierto el aporte a la cavidad del motor por la línea de llenado y purga (V-23),
regulando 5 l / min (V-15). En este caso el aporte se hace desde el sistema de agua
alimentación, posterior al desgasificador.
 Sistema de refrigeración a baja presión:

En casos de fallo del sistema de agua de servicios. Tiene los siguientes
suministros:
o A Barrera Térmica: Protege el motor del calor del agua en la carcasa de la
bomba. Por la barrera térmica circula agua de servicios con un caudal mínimo
de 38 l / min. (regulado por V-79) que debe ser detectado en el flujómetro
instalado a la salida de la barrera para que pueda ser arrancada la bomba.
o A Refrigerante de agua de cavidad del motor: Mantiene la temperatura del
agua de refrigeración de cavidad del motor (circuito de alta presión) por

METODOLOGÍA PROACT
debajo de los 50 ºC. El caudal mínimo suministrado al refrigerante (lado tubos)

es de 68 l / min., (regulado por V-59) de agua de servicios en condiciones
normales (agua potable cuando falta el agua de servicios), controlado en el
flujómetro instalado a la salida del refrigerante (su señal es un permisivo de
arranque de la bomba). Una válvula de seguridad en la línea de salida evita
sobrepresiones el interior del refrigerante y un termómetro también en la
línea de salida permite controlar la temperatura de salida del agua de servicios
(no debe exceder en más de 8 ºC la temperatura de entrada).
o A Refrigerante de agua de llenado inicial y purga: Se suministra agua de
servicios en condiciones normales al refrigerante instalado en la línea de
llenado inicial y purga, común a las tres bombas, necesario cuando el
suministro de agua a la cavidad del motor se hace desde el sistema de agua de
alimentación (presión en calderín superior a 21 kg / cm2) para mantener ésta
con una temperatura inferior a 50 ºC. El caudal necesario de aporte al
refrigerante es de 190 l / min. Una válvula de seguridad en la línea de entrada
de agua de servicios al refrigerante evita sobrepresiones dentro del mismo.
 Llenado inicial de la bomba de recirculación de caldera

Esta maniobra previa al llenado de caldera tiene por objeto ventear, purgar y
llenar la cavidad del motor con agua de condensado procedente del Tanque de
Reserva de Condensado (nivel > 60 %) libre de O2 (contenido en hidracina > 200 ppm).
La operación se realiza con las bombas de agua de cierres, de modo que el
procedimiento es el siguiente:
Con el sistema refrigeración en servicio (barrera térmica y cavidad del motor).
 Abrir AF-106: Aporte de condensado a BRC´S (junto al desgasificador).

 Comprobar abiertas AF-138 y las dos V-18 (línea de llegada al filtro anterior al
refrigerante común de agua de la cavidad del motor).
 Comprobar abiertas V-13 (anterior y posterior al filtro) y cerrada V-14 (drenaje del
filtro anterior al refrigerante común).
 Mantener regulando V-15 (5 l / min.).
 Cerrar V-23 (anterior al filtro de entrada a cavidad del motor) y dejar abierta V-23
(posterior al filtro). Comprobar cerrada V-24.
 Cerrar V-16 (vaciado de la cavidad del motor) y abrir V-22.
 Cerrar V-7 y V-7 A (anterior y posterior al filtro en la refrigeración de la cavidad del
motor) y abrir V-9 (by-pass del filtro).
 Abrir V-21 (válvula de limpieza de la bomba) y V-8 (posterior de calentamiento de
V-2). Cerrar V-8 A (anterior de calentamiento).
 Abrir V-10 (drenaje de la bomba).
 Comprobar abierta la válvula de recirculación de la BB agua de cierres que se va a
poner en marcha.
 Arrancar la bomba de agua de cierres seleccionada (C.A.), abrir la válvula de
impulsión y regular la presión de descarga (23 kg / cm2  98 A) con la
recirculación.
 Cuando salga agua limpia por V-22, abrir V-23 y cerrar V-22.

METODOLOGÍA PROACT
 Cuando salga agua por V-11 (llenado de caldera) parar la bomba de agua de cierres
si no hay otros consumos.
 Dejar las BRC alineadas para arrancarlas con presión menor de 21 kg / cm2:
ABIERTAS: 8, 8 A y 23. CERRADA: 21.
Figura 9.32. Esquema funcionamiento de la Bomba de Recirculación de caldera.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.2.3 Datos de diseño del instrumento
Figura 9.33. Plano interior de la Bomba de Recirculación de caldera.
Figura 9.34. Despiece de la Bomba de Recirculación de Caldera.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.3. Cuantificación pérdida de valor ocasionada

9.3.3.1. Impacto
El impacto o alcance del problema en la BRC A se estudia de la siguiente manera:
 Seguridad: No ocurren accidentes al momento de detectarse el problema, pero según

informa el departamento de seguridad tras consultarle e inspeccionar la zona que es
potencialmente peligroso al tratarse de una máquina con mucha potencia, por la que
circula agua a alta temperatura y cuyo síntoma era una vibración excesiva por lo que
existe riesgo de:
o Fugas que pueden provocar daños catastróficos en materiales y sobre todo en

personas.
o Fallos mecánicos de modo que al haber vibraciones tan altas, se puede

producir elementos mecánicos como tornillos o aprietes que puedan salir
disparados, ocasionando un alto peligro.
 Ambiental: Tras consultar al departamento de medioambiente se confirma que NO

aplica.
 Producción: Para estudiar las pérdidas que puede producir el problema hay que tener
en cuenta la situación. Como se ha dicho anteriormente, la central funciona con las
tres BRC en funcionamiento, a un 60% de capacidad. Se puede asegurar la plena carga
del grupo con dos bombas funcionando pero se recomienda que siempre que sea
posible se usen las tres bombas para asegurar una mayor circulación del agua de
caldera.
En el momento que surge el problema solo hay dos bombas funcionando, por
lo que se está en una situación límite en la que si falla una bomba, hay que parar el
grupo y por tanto la producción. El escenario es:
o En funcionamiento: BRC A y BRC C

o En reparación: BRC B
Por lo que las alternativas que quedan son:
1.- Parar el grupo para intervenir en la BRC A y revisar cual es la causa de la

excesiva vibración. La consecuencia de esta acción es la parada de la producción, lo
cual supone:
- Potencia de operación: 580 MW
- Facturación MWh: 10 €/MWh
- Pérdida (horas) = Potencia de operación * Facturación MWh =
= 580 * 10 = 5.800 €/horas

METODOLOGÍA PROACT
Figura 9.35. Base de cálculos.
Podemos ver que obtenemos un valor de 5.800€ a la hora que se dejaría de

ganar, o lo que en este caso podemos considerar como pérdidas. Si obtenemos el
cálculo en días:
Pérdida (días) = 5.800 €/h * 24 h/día = 139.200 €/día
Figura 9.36. Base de cálculos.
Se trata de un alto coste el hecho de parar el grupo un solo día, siendo esto el
mejor de los casos ya que se sabe que en el caso más favorable de intervención se para
dos días. En este caso de parar n días, bastaría con multiplicar el número de días que el
grupo quede parado (n) por el valor de las pérdidas diarias. Si hacemos el ejemplo para
5 días:
Pérdida (5 días) = 139.200€/día * 5 días = 696.000 €, es decir

aproximadamente se dejaría de ganar 700.000€ al día.
2.- Parar el grupo para sacar la BRC A e introducir la BRC B. La bomba B ya se

encuentra reparada y está prevista que sea introducida en la parada planificada de la
fábrica tres meses después. Se trata de una situación más costosa que la primera
opción, ya que además del coste calculado de parar la producción un día hay que
sumar los costes asociados a dicha intervención tales como:
- Días extras de parada para realizar la intervención y posibles

imprevistos.
- La maniobra debe ser hecha por una empresa especializada, lo que

supone un coste de subcontratación para ejecutar tareas tales como:
desplazamientos de la maquinaria (pesada), desmontaje por partes
BRC a retirar, montaje BRC sustituta con maniobras de volteo que
incluyen equipos especializados para ello y montaje de tuberías
internas.

METODOLOGÍA PROACT
Por lo que podemos entender que a priori esta opción resulta más negativa
económicamente hablando que la primera, siendo además una maniobra que se prevé
realizar en la parada de la central, donde se tiene presupuestada la maniobra y de este
modo supondría un coste adicional y por ello más costosa que si se realizara en la
parada.
3.- Asumir el riesgo de continuar tal y como está la situación hasta la próxima
parada planificada de la central, en la cual se asumen los costes de parar la producción
porque está programado.
Se trata de un problema de alta importancia con estos cálculos que se manejan

y por tanto es una difícil situación de decidir si parar o no, puesto que se puede parar
para reparar y que exista la posibilidad que siga funcionando en el menor tiempo
posible; o decidir seguir y aguantar hasta la revisión, pero que se pueda originar un
error catastrófico que pueda dejar el grupo parado semanas, lo que supondría millones
de euros.
 Mantenimiento: A priori, los costes que se estiman en la reparación de una bomba de

recirculación de caldera, teniendo en cuenta materiales y mano de obra es de
aproximadamente unos 320.000€ por evento, según los datos aportados por la oficina
técnica de planificación del mantenimiento de la central.
 Frecuencia: Tras consultar histórico, la frecuencia de fallos por vibraciones

recientemente en estas máquinas es de aproximadamente 2 eventos por año.
9.3.3.2. Valoración Riesgo Económico
Establecido el impacto y las valoraciones que se hacen del problema, los valores
numéricos de pérdidas que se obtienen de los cálculos realizados en el formulario de criticidad
del problema en el cual se aplica un apartado de Análisis Costo Riesgo Beneficio, son:
 Coste Materiales: El coste de los materiales asciende a los 300.000€ que cuesta
aproximadamente. El dato facilitado por la oficina de planificación del mantenimiento
de la central, asegura que al tratarse de un equipo muy específico y con unas
características muy especial por ser muy compacto, una reparación del motor o
algunos elementos de este garantiza un coste de aproximadamente ese valor según les
informa el fabricante.
 Coste Mano de Obra: Al igual que pasaba con el coste de los materiales, la oficina
técnica de planificación del mantenimiento asegura que la mano de obra según los
datos del fabricante asciende a unos 20.000€.

METODOLOGÍA PROACT
Tabla 9.13. Costes directos de la Bomba de Recirculación de Caldera.
 Indisponibilidad del equipo: Tras contactar con la empresa subcontrata especializada

en montajes y desmontajes de bombas de recirculación y haciendo uso de las
planificaciones de anteriores revisiones en las que se han realizado estas maniobras, se
asegura que la máquina permanece inoperativa un máximo de 6 días, por tanto como
estudiamos el caso más crítico debemos tomar este dato.
 Perdidas en producción: Tal y como se ha visto en el impacto, las pérdidas por dejar de
producir un día ascienden a 139.200€, por lo que tras comprobar realizando el análisis
de coste que se tratarían de 6 días, las perdidas en producción ascienden a un total de
835.200€.
Tabla 9.14. Costes de producción de la Bomba de Recirculación de Caldera.
 Coste total del evento: Del análisis de coste realizado se extrae que con estos cálculos,
las pérdidas totales son de 2.310.400,00€ con una frecuencia de fallo de 2 eventos por
año. El coste total del evento, dividiendo por la frecuencia de fallos anual sería por
tanto de: 1.155.200,00€.
Tabla 9.15. Costes totales de la Bomba de Recirculación de Caldera.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.4. Determinación Causas Raíces

Se procede a completar el árbol lógico del proceso completo ACR que nos debe
determinar finalmente la causa raíz del problema. Siguiendo el esquema que se propone en el
anexo ACR:
Definición
Problema
Modo Modo Modo

Fallo 1 Fallo 2 Fallo 3
Hipótesis Hipótesis Hipótesis

1.1 1.2 2.1
Raíces
Físicas
Raíces
Humanas
Raíces
Latentes
Figura 9.37. Esquema árbol lógico del proceso ACR.
9.3.4.1. Definición del problema

Se producen altas vibraciones en la zona del motor de la bomba. Estas vibraciones
provocan un movimiento inusual en la bomba el cual provoca una alerta entre los operarios
que detectan el problema.
9.3.4.2. Modos de fallos

Recurriendo a historial y a partir de la observación se puede completar los modos de
fallos, es decir, la manera en la que falló el equipo pero con información contrastada y
objetiva. Los modos de fallos que se recogen en este caso son:
 Cortocircuito de las bobinas el estator.

 Cojinete fisurado.
 Tornillo suelto del aro de desgaste por vibración o falta de apriete en el montaje.
 Fisura en carcasa del motor.
 Fugas de agua de caldera.
 Erosión del aro de desgaste.

METODOLOGÍA PROACT
Exceso de vibraciones en la
zona del motor de la bomba.
Provocando movimientos
extraños y peligrosos
Cortocircuit Tornillo Fisura en Fugas Erosión
o de las Desgaste
Cojinete aro de carcasa de agua del aro
bobinas del del
fisurado desgast del de de
estator impulsor
e suelto motor caldera desgaste
Figura 9.38. Esquema modos de fallos de la Bomba de Recirculación de Caldera.
9.3.4.3. Hipótesis
Las hipótesis conforman la lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de
fallo. Se identifican las causas más probables por las que han podido ocurrir esos modos de
fallos.
A partir de los modos de fallos anteriores, las hipótesis que se establecen son las
siguientes:
 Cortocircuito de las bobinas el estator.

o Pérdida de aislamiento de 6kV.
o Degradación térmica del aislamiento con el paso del tiempo.
 Desgaste del impulsor.
o Desgaste por uso.
 Cojinete fisurado.
o Sobrecalentamiento gradual.
o Desgaste acelerado.
 Tornillo suelto del aro de desgaste
o Por vibración normal del equipo.
o Falta de apriete en el montaje.
 Fisura en carcasa del motor.
o Roturas por mala instalación.
o Sobrecarga.
o A través del sistema cerrado de refrigeración
o A través del sistema de aporte de agua.
 Erosión del aro de desgaste.
o Aumento de holguras entre aro e impulsor.
o Aumento del caudal de fugas.

METODOLOGÍA PROACT
Exceso de vibraciones en la zona

del motor de la bomba.
extraños y peligrosos
Cortocircuito Desgaste Tornillo aro Fisura en Fugas de Erosión del
Cojinete
de las bobinas del de desgaste carcasa agua de aro de
fisurado
del estator impulsor suelto del motor caldera desgaste
Pérdi Vibraci Siste
Degradació Desga Falta Rotur Aport Holgu
da de Desgaste Sobrecal ón Sobr ma
n térmica ste apriet as e ras Fugas
aisla por uso entamie equip ecar refrig
aislamiento aceler e mala aguas aro e
mien nto o ga eració
ado instala impul
to de gradual n
6kv ción sor
Figura 9.39. Esquema modos de fallos e hipótesis de la Bomba de Recirculación de Caldera.
Como se ha estudiado en la teoría, dividiendo el árbol lógico en dos partes, la fase

inicial de exploración del problema y una segunda fase de análisis de las causas; así una vez
realizada la primera fase del estudio se llevan a cabo una serie de estudios adicionales para
comenzar a validar hipótesis.
Algunos de estudios que se realizan para confirmar las hipótesis propuestas son las
siguientes:
1.- Pruebas de termografía
Se llevan a cabo unas mediciones de la temperatura de la bomba con una cámara

termográfica. Ésta cámara realiza instantáneas a los equipos de modo que mide la
temperatura del equipo, es decir, realiza algo parecido a un “escáner” de temperaturas.
Para determinar rápidamente si la BRC A que está vibrando de forma exagerada tiene
altas temperatura, se mide primero la BRC C que funciona a priori correctamente para que
sirva de referencia.
Las fotos de la BRC C tomadas en tres puntos distintos de la zona afectada son:

METODOLOGÍA PROACT
Figura 9.40. Foto termografía inferior BRC C.
Figura 9.41. Foto termografía intermedia BRC C.

METODOLOGÍA PROACT
Figura 9.42. Foto termografía superior BRC C.
Las fotos de la BRC A en los mismos puntos son:
Figura 9.43. Foto termografía inferior BRC A.

METODOLOGÍA PROACT
Figura 9.44 Foto termografía intermedia BRC A.
Figura 9.45. Foto termografía superior BRC A.
Se puede observar como las temperaturas son similares en ambas bombas y en los
mismos puntos. Según los datos teóricos son temperaturas admisibles y acordes al
funcionamiento normal de ambas máquinas.
Por tanto, en cuanto a la temperatura de los equipos es correcta por lo que se pueden
descartar hipótesis relacionadas con temperaturas y fugas, ya que circula agua a una elevada
temperatura y una mínima fuga se habría detectado con la máquina.

METODOLOGÍA PROACT
Exceso de vibraciones en la zona

del motor de la bomba.
extraños y peligrosos 5%
Cortocircuto Desgaste Fisura en Fugas de Erosión del
Cojinete Tornillo aro de
de las bobinas del carcasa agua de aro de
fisurado desgaste suelto
del estator impulsor del motor caldera desgaste
Pérdida Degradaci Desgast Sobre Rotur Holg
Desg Vibrac Falta Sistem Aporte
de ón térmica e por calent as Sobr uras Fugas
aste ión aprie a aguas
aislamie aislamient uso amien mala ecar aro e
acele equip te refrige
nto de o to instal ga impul
rado o ración
6kv gradu ación sor
al
Figura 9.46. Esquema validación de hipótesis.
Una vez se ha examinado la temperatura de ambas máquinas, se han eliminado

algunas hipótesis tal y como se comprueba en el esquema anterior en el cual se eliminan las
hipótesis:
o Pérdida de aislamiento de 6 kV.

o Degradación térmica.
o Fugas a través del sistema de refrigeración.
o Fugas a través del sistema de aporte de aguas.
o Aumento del caudal de fugas.
Por tanto al eliminarse estas hipótesis se pueden descartar por completo los modos de
fallo:
 Cortocircuito de las bobinas del estator.

Además se reduce mucho la probabilidad que sea causa del modo de fallo:
 Erosión del aro de desgaste. Al cual se le añade que será este en un 5% de
probabilidad.

METODOLOGÍA PROACT
2.- Vibraciones
En la central se realizan medidas de vibraciones de los equipos como tareas de

mantenimiento preventivo. En general, en la mayoría de los equipos se definen tres formas de
medir: Vertical, horizontal y axial.
Para algunas máquinas, los valores se obtienen por sistema monitorizado TSI y en otras
con un captador portátil. Además todos los valores de vibraciones están dados en velocidad de
vibración mm/seg RMS.
Estas medidas ayudan a detectar posibles fallos o comportamientos anómalos a simple

vista tras realizar la medición, tal y como se ve de ejemplo en la siguiente imagen, en el que se
observan rápidamente unos picos inusuales:
Figura 9.47. Ejemplo de toma de vibraciones.
En el caso de la Bomba de Recirculación de Caldera, tras realizar las medidas de

vibración a distintos puntos de altura de la bomba para intentar acotar el punto donde se
origina el efecto. Se detecta que la zona donde se produce el mayor efecto vibratorio es en la
zona inferior de la bomba.

METODOLOGÍA PROACT
Figura 9.48. Zona del problema detectado.
Al tratarse de esa zona se puede descartar que el problema venga originado por el aro
de desgaste o por el impulsor, los cuales se encuentran ubicados en la parte superior de la
bomba:
Aro de desgaste (wear ring) e

impulsor (impeller)
Figura 9.49. Zona descartable.

METODOLOGÍA PROACT
Descartando estas opciones, el esquema del árbol lógico quedaría de la siguiente

manera:
Exceso de vibraciones en la zona del

motor de la bomba. Provocando
movimientos extraños y peligrosos
Cortocircuto Desgaste Tornillo aro de Fisura en Fugas de Erosión del

Cojinete
de las bobinas del desgaste carcasa del agua de aro de
fisurado
del estator impulsor suelto motor caldera desgaste
Pérdida Degrada Falt Siste Holg
Desgaste Sobrecal Vibra Aporte
de ción Desgaste a Rotura Sobr ma uras Fugas
por uso entamie ción aguas
aislami térmica acelerado apri s mala ecar refrig aro e
nto equip
ento de aislamie ete instala ga eració impu
gradual o
6kv nto ción n lsor
Figura 9.50. Esquema validación de hipótesis.
3.- Observación directa y opiniones de expertos
Además de realizar pruebas, una forma muy común de descartar o validar hipótesis es
la de realizar inspecciones físicas de la bomba con personal experto y que éstos aporten unos
argumentos sobre lo que puede estar ocurriendo. Puede ser que de esta reunión no salga la
causa del problema pero si pueden descartarse muchas opciones planteadas. En este caso, se
realiza una reunión en el lugar de ubicación de la bomba con dos trabajadores con alta
experiencia en la central y se concluye:
 Fisuras en la carcasa del motor: se reducen a un bajo porcentaje de posibilidades que

sea la causa del fallo. Tras una inspección visual sobre la carcasa no se observan fisuras
exteriores y que puedan ser apreciables. Además el movimiento oscilatorio que
provoca las vibraciones sugieren descartar esta posibilidad.
 Cojinete fisurado: Se deduce que con alta probabilidad el fallo debe proceder de algún
cojinete. Dado que es un modo de fallo que ya se ha dado y por la zona en la que se
produce y por el movimiento que está realizando la bomba, hace muy probable que
sea el origen del problema.

METODOLOGÍA PROACT
Exceso de vibraciones en la zona del

motor de la bomba. Provocando
90% movimientos extraños y peligrosos 10%
Cortocircuto Desgaste Fisura en Fugas de Erosión del

Cojinete Tornillo aro de
de las bobinas del carcasa del agua de aro de
fisurado desgaste suelto
del estator impulsor motor caldera desgaste
Pérdida Degrad Falt Holg
ación Desgaste Sobrecal Vibrac Siste Aporte
de Desgaste a Rotura Sobr ma uras Fugas
térmica por uso entamie ión aguas
aislami acelerado apri s mala ecar refrige aro e
aislami nto equip
ento de ete instala ga ración impu
ento gradual o
6kv ción lsor
Figura 9.51. Esquema probabilidad de hipótesis.
9.3.4.4. Raíces Físicas

Tal y como se ha definido en la teoría, las raíces físicas son aquellas que envuelven
materiales o cosas tangibles, por tanto en el caso de la bomba y dado el problema que se
presenta, las raíces físicas serán:
 Sobrecalentamiento gradual
o Rotura frágil
 Desgaste acelerado
o Desgaste por uso
o Desgaste por vibración
Actualizando el árbol lógico y una vez eliminadas las hipótesis que se han ido
descartando, se eliminan del árbol y se deja un esquema más ágil.

METODOLOGÍA PROACT
Exceso de vibraciones en la zona del motor de la bomba.

Provocando movimientos extraños y peligrosos
90% Fisura en carcasa 10%

Cojinete fisurado del motor
Sobrecalentamiento Desgaste Roturas mala

gradual acelerado instalación Sobrecarga
Desgaste
Rotura Desgaste por
frágil por uso vibración
Figura 9.52. Esquema Raíces Físicas.
Tras una reunión en la que participa el equipo conformado para tratar las raíces físicas
planteadas en este punto, se deciden descartar las raíces físicas:
 Rotura frágil: Se trata de un caso poco habitual, con una muy baja frecuencia de fallos
respecto a otras raíces.
 Desgaste por uso: Entre ambas posibilidades de desgaste, por probabilidades y por los
síntomas que se muestran en el problema se decide descartar que sea desgaste por
uso y estudiar desgaste por vibraciones.
Más aun cuando examinando el problema y recopilando toda la información posible

sobre el problema se detecta en unos de los informes de mantenimiento preventivo, unos
análisis de vibraciones de la BRC A en la que pasa desapercibida una muy alta vibración.
Se inserta una primera foto de las BRC del grupo I de caldera, donde se pueden ver los
datos tomados en cada BRC y en los distintos puntos de mediada. Se tienen datos de la BRC A y
B porque en ese momento no está en uso la BRC C, y se observan que son datos acordes a lo
establecido como valores normales; de hecho por ello se define como estado vibratorio bueno.

METODOLOGÍA PROACT
Figura 9.53. Análisis de vibraciones BRC GI.
Sin embargo el análisis que se realiza de las BRC del grupo II se aprecian unos valores
de la BRC A, que es concretamente la BRC en la que se produce el fallo, muy altos en
comparación con el resto. Se puede observar que tantos en los datos medidos en las BRC de GI
y la BRC C del GII son valores en torno a 1 y sin embargo los valores obtenidos en la BRC A
están en el orden de 3 y 4; se estaría hablando triplicar y cuadruplicar el valor normal.
Figura 9.54. Análisis de vibraciones BRC GII.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.4.5. Raíces Humanas

Las raíces humanas vienen dadas generalmente por una acción incorrecta por parte de
un trabajador. A partir de la raíz física que se ha alcanzado se plantea:
 Desgaste por vibración

o Mala selección del material
o Mala instalación. Falta de apriete u otro error en la instalación.
o Corrosión del material.
Actualizando el árbol lógico se obtiene:



Desgast Desgaste
Rotura e por por
frágil uso vibración
Mala Mala
Corrosión
selección instalación
Figura 9.55. Esquema Raíces Humanas.
Continuando con el estudio del ACR se decide descartar dos opciones:
 Mala selección: el material ha sido bien seleccionado. Siempre que ha habido que
reparar algún cojinete se ha comprado el mismo modelo y marca que es totalmente
compatible con el equipo.
 Corrosión: Según los datos históricos, la última vez que se revisaron y repararon los
cojinetes de la bomba no daría lugar a la corrosión del material.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.4.6. Raíces Latentes

Las raíces latentes son producto de deficiencias en los procesos de trabajo y/o
administrativos. Llegados al punto final en el que se detecta que se ha producido el desgaste
del cojinete por vibración excesiva y eso debe haber sido por una mala instalación, las raíces
latentes que se pueden extraer de dicha raíz humana son:
 Mala instalación
o Mal control de calidad: no se han seguido los pasos correctos del proceso de
calidad en la instalación del equipo.
o Fallos en el mantenimiento: se ha detectado un análisis de mantenimiento
preventivo, es decir, antes que ocurriera el fallo en el que se recogen unos
valores de intensidad muy altos en el equipo y no son detectados por el
responsable de dicha tareas ya que se da por buena la medición al chequear
como “Estado vibratorio bueno”.
o Falta de procedimientos: no se encuentra ningún documento en el que se
indique paso a paso y con todo tipo de detalles como se deben realizar las
tareas de instalación de la bomba. Es interesante realizar procedimientos
escritos para todo tipo de tareas, hasta para las más sencillas, pero se ahorran
fallos como estos.



Desgaste
Rotura Desgaste
por
frágil por uso vibración
Mala Mala
Corrosión
selección instalación
Mal control Fallos Falta

calidad mantenimiento procedimiento
Figura 9.56. Esquema Raíces latentes.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.5. Implantación de las soluciones
9.3.5.1. Selección de las soluciones

La causa del problema cuyos síntomas eran unas vibraciones excesivas en la Bomba de
Recirculación de Caldera A del grupo II, tras aplicar el árbol lógico de Análisis Causa Raíz se
descubre que el problema es del desgaste del cojinete superior, el cual debido a una mala
instalación en la que no debió ser bien apretado y/o ajustado se descolgó y efectuaba un
movimiento de péndulo.
Como recomendación de mejora, las soluciones que se proponen al final de la

aplicación del árbol ACR son las siguientes que enumeran, las cuales se describen añadiendo
además datos como el responsable de llevarlas a cabo, el tiempo de implantación y las fechas
previstas en los casos que se sepan.
 Revisar y realizar una mejora en el proceso de calidad vigente.

Se propone inspeccionar el proceso de calidad actual en cuanto al montaje,
desmontajes e intervenciones en los equipos de la central.
Se encarga la tarea al responsable del departamento de operaciones de la
central.
Se estima un tiempo de seis meses de duración para llevar a cabo la revisión
del plan actual y proponer un plan nuevo y mejorado de calidad.
 Crear una tarea de supervisión del mantenimiento preventivo.
Se propone establecer un hito en el trabajo mensual del responsable de
planificación del mantenimiento en el que debe repasar las tareas de mantenimiento
preventivo que sus técnicos realizan.
Se estima un tiempo de un mes para planificar qué y cómo va a realizar esta
tarea, para organizar su trabajo de una manera u otra pero poder efectuarla.
La fecha prevista de comienzo de la tarea es de un mes después de finalizar
este estudio.
 Creación de documentos de procedimientos a seguir en determinadas tareas.
Se propone realizar unos documentos en los que se deje por escrito los pasos
que se deben seguir en tareas de montaje, desmontaje e intervenciones. En muchos
casos estas tareas resultan obvias pero si se dejan por escrito y “se obliga” al
responsable de ejecutarlas a seguir escrupulosamente dicho documento, a largo plazo
se consiguen minimizar los errores.
Se adjudica dicha solución a los responsables de mantenimiento mecánico,
mantenimiento eléctrico y planificación del mantenimiento, ya que se trata de una
información que involucra a estos departamentos y así los documentos serán lo más
completo posible.
Se estima un tiempo de realización de dichos procedimientos de un año.
La fecha de inicio para la que se programa dicha tarea es de un mes después
de finalizar este estudio.

METODOLOGÍA PROACT
9.3.5.2. Efectividad de las soluciones

No se obtienen datos de cómo de efectiva han sido estas soluciones propuestas, ya
que han sido implementadas con retraso y el autor del documento no tiene resultados. La
tabla de las soluciones quedaría algo así:
Causas Soluciones Coste Responsable Duración Fecha Resultados

estimada inicio
Desgaste Mejora proceso --- Responsable 6 meses --- ---
acelerado calidad operaciones
cojinete
Hito supervisión --- Responsable 1 mes --- ---
mantenimiento mantenimiento
Estandarización --- Responsable 1 año --- ---
de los procesos mantenimiento
de trabajo
Tabla 9.16. Medida de efectividad de las soluciones.
9.3.5.2. Lecciones aprendidas

Tras realizar el estudio se concluye la importancia que tienen los procedimientos de los
trabajos a realizar hasta en los trabajos más pequeños o menos importantes. Hasta en tareas
que a priori pudieran parecer casi despreciables se pueden cometer fallos, y éstos fallos
pueden llegar a resultar catastróficos suponiendo en algunos casos millones de pérdidas por
paradas de producción.
En este caso en concreto se ha comprobado como dada la situación límite de

funcionamiento en la que se encontraba el grupo II con solo dos bombas trabajando, siendo
estos además unos equipos envejecidos; un fallo mínimo ha provocado tal impacto en a
producción.

METODOLOGÍA PROACT
BIBLIOGRAFÍA
 “Ingeniería de mantenimiento. Técnicas y métodos de aplicación a la fase operativa de
los equipos.” Adolfo Crespo Márquez, Pedro Moreu de León y Antonio Sánchez
Herguedas.
 “Administración moderna de mantenimiento.” Lourival Augusto Tavares.
 “Mantenimiento.” Jezdimir Knezevic.
 “Root Causes Analysis. Literature review”. A.D. Livingston, G. Jackson & K. Priestley.
 “Patient Safety, The PROACT Root Cause Analysis Approach” Robert J. Latino.
 Documentos e informes realizados y facilitados por la empresa:
o “ABCDARIO de una Central Térmica.”
o “Análisis de vibraciones.”
o “Planos técnicos de Bomba de Recirculación de Caldera.”
o “Hojas de trabajo en Bombas de Recirculación de Caldera.”
o “Datos de histórico.”
 Cursos:
o “Introducción al LEAN Manufacturing” impartido por COIIAOC (Colegio Oficial
Ingenieros Industriales Andalucía Occidental).
o “Proceso avanzado de gestión del mantenimiento”, dentro del Programa de
Formación en Ingeniería y Gestión del Mantenimiento impartido por
INGEMAN (Asociación para el Desarrollo de la Ingeniería de Mantenimiento).
o “Análisis Causa Raíz”, dentro del Programa de Formación en Ingeniería y
Gestión del Mantenimiento impartido por INGEMAN (Asociación para el
Desarrollo de la Ingeniería de Mantenimiento).
o “Gerencia y Proyectos de Mantenimiento”, dentro del Programa de Formación
en Ingeniería y Gestión del Mantenimiento impartido por INGEMAN
(Asociación para el Desarrollo de la Ingeniería de Mantenimiento).

METODOLOGÍA PROACT
ANEXOS
Anexo 1: Criterio de Criticidad
El primer anexo que se ha realizado es el documento: Criterio de Criticidad. Trata de

un fichero Excel en el que mediante cuatro pasos, cada uno recogido en una pestaña del
fichero Excel, se recogen un número determinado de problemas y se selecciona el más crítico.
Los cuatros pasos que componen el proceso son:
 Inventario de los problemas / síntomas.

 Ordenar los problemas relacionados.
 Análisis Costo Riesgo Beneficio.
 Definir problema y responsable.
La forma de adjuntar las plantillas del anexo a esta memoria va a ser por las siguientes
capturas.
1. Paso 1: Inventariar problemas. Pestaña: INVENTARIO.
2. Paso 2: Ordenar los problemas. Pestaña: ORDEN.

METODOLOGÍA PROACT
3. Paso 3: Análisis Costo Riesgo Beneficio. Pestaña: ACRB.
4. Paso 4: Definir problema y responsable. Pestaña: DEFINICIÓN.
Anexo 2: Análisis Causa Raíz
El segundo anexo: Análisis Causa Raíz, es el documento que recoge los pasos a seguir
para la aplicación del Análisis Causa Raíz. Este documento está realizado en formato Word y
sirve como plantilla para completar el estudio por parte del encargado de ejecutar dicha tarea.
Cabe destacar que el documento está totalmente realizado en formato plantilla, es

decir, con todo tipo de instrucciones para rellenar. Para ello, después de cada apartado se
escribe en letra cursiva lo que se debe rellenar en cada punto para que no exista duda alguna.
Esta letra cursiva deberá ser borrada conforme se empiece a completar el informe.

PROYECTO:
Nombre del proyecto que se está realizando
Aplicación del Procedimiento de Análisis Causa Raíz

Método PROACT
PROBLEMA:
Nombre del problema que se estudia
Versión: (nº)
[Fecha del documento]
[Autor]
REGISTRO DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO
Nº Fecha y Departamentos
Autor Concepto
Versión estatus afectados
1.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 3
1.1. ESTABLECIENDO EL QUÉ, CUÁNDO Y DÓNDE. 3

1.2. EQUIPO DE TRABAJO 3
2.- DEFINICIÓN DEL SISTEMA Y PROCESO 4
2.1. DIAGRAMA DEL PROCESO 4

2.2. CONTEXTO OPERACIONAL 4
2.3. DATOS DE DISEÑO DEL INSTRUMENTO (PLANOS) 4
3.- CUANTIFICACIÓN PÉRDIDA VALOR OCASIONADA 4
3.1. IMPACTO 4
3.2. VALORACIÓN RIESGO ECONÓMICO 4
4.- DETERMINACIÓN CAUSAS RAÍCES 5
5.- IMPLANTACIÓN DE LAS SOLUCIONES 5
5.1. SELECCIÓN DE LAS SOLUCIONES 6

5.2. EFECTIVIDAD DE LAS SOLUCIONES 6
5.3. LECCIONES APRENDIDAS 6

Análisis Causa Raíz
1.- Definición del problema
1.1. Estableciendo el Qué, Cuándo y Dónde.
¿Qué? - Describir qué ocurrió y cuáles fueron los síntomas previos que
se detectaron.
¿Cuándo? - El momento en que se produce o se detecta el fallo que
está ocurriendo.
¿Dónde? - Definir la ubicación exacta donde se ha produce el fallo,
tanto del equipo como del contexto operacional.
Frecuencia - Número de veces que ocurre el fallo en el periodo de
tiempo establecido.
1.2. Equipo de trabajo
- Facilitador/es: Encargado de liderar la aplicación del ACR

- Responsable de mantenimiento: Encargado de aportar
información en lo relacionado al mantenimiento.
- Responsable equipo eléctrico: Encargado de aportar información
en lo relacionado a temas eléctricos de los equipos.
- Responsable equipo mecánico: Encargado de aportar
información en lo relacionado a temas mecánicos de los equipos.
- Responsable Operaciones: Encargado de aportar información en
lo relacionado a las operaciones y tareas que se desarrollan en la
central.
- Especialistas: Encargado de aportar información en general sobre
equipos y fallos. Suele ser personal con mucha experiencia.

2.- Definición del sistema y proceso
1.
2.1. Diagrama del proceso

Explicación sobre la ubicación del equipo. Desarrollar información sobre
el sistema completo, sobre máquinas o equipos relevantes alrededor del
equipo en concreto que se estudia.
Opcional: Añadir esquema conceptual sobre las entradas y salidas del
equipo.
2.2. Contexto operacional

Explicación sobre el funcionamiento del equipo. Añadir información
sobre sus características, puestas en marchas, apagados, recursos
necesarios, etc.
Opcional: Añadir esquemas sobre el equipo.
2.3 Datos de diseño del instrumento (planos)

Adjuntar planos técnicos del equipo.
Despieces.
3.- Cuantificación pérdida valor ocasionada
2.
3.1. Impacto
Explicar cómo afecta el problema a los siguientes aspectos. Estos datos son
recogidos en el anexo previo de criticidad pero se deben añadir al documento
de forma más detallada para completar la información.
- Producción: Explicación como afecta a la producción.
- Mantenimiento: Explicación coste en recursos de materiales, mano
de obra, etc.
- Seguridad: Explicación si afecta a la seguridad laboral.
- Ambiente: Explicación si afecta en posible contaminación.
- Frecuencia: Se tiene en cuenta la frecuencia de fallo definida al
principio.
3.2. Valoración riesgo económico

Añadir los datos calculados en el anexo de criticidad, en la tabla ACRB,
pero explicados y argumentados.

- Coste Materiales: Cifras y explicación del coste.
- Coste Mano obra: Cifras y explicación del coste.
- Tiempo indisponibilidad: Tiempo de parada de producción.
- Pérdidas en producción: Cifras y explicación del coste.
- Coste total del evento: Cifra total que supone el fallo.
4.- Determinación Causas Raíces
Completar el árbol que expresa el Análisis Causa Raíz en varios niveles. Una
vez completado rellenar cada uno de los siguientes campos.
- Modos de fallos: Las distintas maneras en las que un equipo falló.
- Hipótesis: Posibles mecanismos que han podido provocar el fallo.
- Raíces físicas: Aquellas que envuelven materiales o cosas tangibles.
- Raíces humanas: Aquellas que se generan por errores del ser humano.
- Raíces latentes: Aquellas que proceden de fallos en el sistema
administrativo.
Definición
Problema
Modo Modo Modo

Fallo 1 Fallo 2 Fallo 3
Hipótesis Hipótesis Hipótesis

1.1 1.2 2.1
Raíces
Físicas
Raíces
Humanas
Raíces
Latentes
5.- Implantación de las soluciones
3.
4.

5.1. Selección de las soluciones
- Causa: Añadir causa del problema
 Recomendación de mejora: Solución o soluciones
propuestas.
 Coste de la solución: Coste de la solución propuesta.
 Responsable: Persona o departamento encargado de
implantar la solución.
 Tiempo de ejecución: Duración que tarda en aplicarse la
solución.
 Fecha de implementación: Fecha establecida para realizar
las tareas de solución del problema.
5.2. Efectividad de las soluciones

Medición de los resultados que se obtiene tras implantar las soluciones
propuestas. Se utiliza la siguiente tabla en la que la columna resultados se
debe añadir un breve comentario sobre el resultado obtenido tras implantar la
solución y si ha sido valida o no.
Causas Soluciones Coste Responsable Duración Fecha Resultados
estimada inicio
5.3. Lecciones aprendidas

Conclusiones del estudio realizado.

Proyecto Antonio Alejandro SuÃ¡rez GÃ Mez

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ESCUELA TÉCNICA SUPERIOR DE INGENIEROS

Análisis Causa Raíz

Sevilla, Junio 2016.

No puedo evitar recordar todos esos momentos de sufrimiento y de dudar si tanto

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 2

CAPÍTULO 1.- INTRODUCCIÓN................................................................................. 10

1.1. MOTIVACIÓN ................................................................................................................. 10

CAPÍTULO 2.- MANTENIMIENTO ............................................................................. 14

2.1. ANTECEDENTES ............................................................................................................... 14

CAPÍTULO 3.- GESTIÓN DEL MANTENIMIENTO ........................................................ 22

3.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 22

CAPÍTULO 4.- ANÁLISIS DE PROBLEMAS .................................................................. 28

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 3

4.1. DEFINICIÓN DE PROBLEMAS ............................................................................................... 28

CAPÍTULO 5.- TÉCNICA DE ÁRBOL PARA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS .................... 31

5.1. MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE (MORT) ............................................................... 31

CAPÍTULO 6.- TÉCNICA DE CHEQUEO PARA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ............... 38

6.1. HUMAN PERFORMANCE EVALUATION SYSTEM (HPES) ............................................................. 38

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 4

6.4.3. ANÁLISIS .................................................................................................................. 44

CAPÍTULO 7.- OTRAS TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS ............................ 45

7.1. CINCO POR QUÉ’S............................................................................................................ 45

CAPÍTULO 8.- MÉTODO ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ......................................................... 50

8.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 50

CAPÍTULO 9.- APLICACIÓN AL ESTUDIO ................................................................... 75

9.1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 75

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 5

9.2.4. DEFINIR LOS PROBLEMAS Y EQUIPO A RESOLVER ............................................................. 89

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 123

ANEXOS ............................................................................................................... 124

ANEXO 1: CRITERIO DE CRITICIDAD .......................................................................................... 124

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 6

FIGURA 2.1. POSICIÓN DEL MANTENIMIENTO HASTA 1930. ....................................................... 15

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 7

FIGURA 9.8. PROBLEMA 7. ................................................................................................... 79

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 8

FIGURA 9.50. ESQUEMA VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS. ............................................................... 115

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 9

Capítulo 1.- INTRODUCCIÓN

El siguiente escrito expone la importancia de la metodología Análisis Causa Raíz en el

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 10

Además, se pretende desarrollar un método que apoyándose en los procedimientos

Es importante ayudar a concienciar de lo grave de no detectar el origen real de los

1.3.1. Capítulo 2: Mantenimiento

1.3.2. Capítulo 3: Gestión del mantenimiento

1.3.3. Capítulo 4: Análisis de problemas

Además en el capítulo se hace una clasificación de las distintas técnicas que se

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 11

1.3.4. Capítulo 5: Técnicas de árbol

1.3.5. Capítulo 6: Técnicas de chequeo

1.3.6. Capítulo 7: Otras técnicas

1.3.7. Capítulo 8: Método Análisis Causa Raíz

En este capítulo se desarrolla el método Análisis Causa Raíz en el que se basa el

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 12

1.3.8. Capítulo 9: Aplicación al estudio

Se propuso la creación de dos documentos que mejoraran la implementación del

El segundo documento, el anexo 2: Análisis Causa Raíz es un documento Word en el

Antonio Alejandro Suárez Gómez Página 13

Capítulo 2.- MANTENIMIENTO

Hasta la década de 1980 la industria de la mayoría de los países occidentales tenía un

Esta exigencia no se debe atribuir exclusivamente a los asiáticos, ya que en el 1975, la

 Reducción del tiempo de paralización de los equipos que afectan la operación.

La historia del mantenimiento acompaña el desarrollo técnico industrial de la