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DIRECCIÓN
RELACIÓN DE RETENCIONES
DATOS DEL CONTRIBUYENTE DESCRIPCIÓN DE LOS MONTOS RETENIDOS
FECHA N° DE MONTO BASE RETENCIÓN MONTO
R.I.F. NOMBRE / RAZÓN SOCIAL
FACTURA NETO IMPONIBLE (%) (PTR)
TOTAL
ENTREGADO POR:
NOMBRE C.I. FECHA FIRMA
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SOLO PARA USO OFICIAL
N° DE CONTROL FECHA DE RECEPCIÓN
FUNCIONARIO
SELLO
FIRMA