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SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DE SUMINISTRO

PARA CLIENTES RESIDENCIALES Y Gas Natural de Lima y Callao S.A.


Ca. Morelli 150 C.C. La Rambla (Torre 2)
COMERCIALES San Borja, Lima 41 / PERU

Fecha ingreso solicitud:

1 - INSTALADOR REGISTRADO

NOMBRE / RAZÓN SOCIAL NUMERO IG3 VIGENTE


DISEÑADOR (Nombre) NUMERO IG3 VIGENTE

2 - PROPIETARIO - PERSONA NATURAL

APELLIDOS NOMBRES
DNI TELEFONO FIJO
CORREO ELECTRONICO
ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO
3 - PERSONA JURÍDICA

RAZÓN SOCIAL RUC


CONTACTO (NOMBRES Y APELLIDOS):

TELEFONO FIJO NOMBRE DE VIA:


CORREO ELECTRONICO
ACTIVIDAD / GIRO DEL NEGOCIO

4 - DOMICILIO FISCAL

TIPO DE VIA: TELEFONO FIJO


CUADRA NOMBRE DE MANZANA
NUMERO DE LOTE NUMERO DE PUERTA
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REFERENCIA:

5 - DIRECCION DE PUNTO DE SUMINISTRO

TIPO DE VIA: TELEFONO FIJO


CUADRA NOMBRE DE MANZANA
NUMERO DE LOTE NUMERO DE PUERTA
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REFERENCIA:

URAL

nda Unifamiliar de un solo propietario, que puede tener máximo 5 instalaciones en el caso de ser vivienda habitada, y máximo 3 en el caso de ser vivienda nueva. Con consumo total menor a 300 Sm3/mes.
as habitadas con 6 a más instalaciones ubicadas en un mismo predio. VIVIENDA NUEVAViviendas no Habitadas de 4 a más instalaciones ubicadas en un mismo predio. COMERCIAL TIPICOSon comercios con regu
ADSon comercios con regulación común y medición exclusiva.
res nueva configuración.

N
2007681

ar es nueva.
acto(s) a la red interna.
ecorrido de las redes por reubicacion del artefacto(s)
ONAdicionar artefactos y cambiar de recorrido de las redes por reubicacion de artefacto(s)

“Manifiesto que la información contenida en este formato y la firma son verídicas. La inexactitud en la información contenida en éste formato, será motivo de
devolución por parte de Calidda”. Construyamos juntos una cultura de servicio con responsabilidad compartida.

Lima, de de 20
Firma del Usuario / Representante Legal

F-GEV-024_V3 CLIENTE
Gas Natural de Lima y Callao S.A.
ANEXO 01 Ca. Morelli 150 C.C. La Rambla (Torre 2)
San Borja, Lima 41 / PERU
INFORMACION TECNICA: VIVIENDA DISEÑO TIPO
Y COMERCIAL TIPO
1 - DATOS DEL CONSUMIDOR / PROYECTO

PROYECTO DE GAS NATURAL VIVIENDA DISEÑO TIPO COMERCIAL TIPO

2 - DOCUMENTOS A PRESENTAR

N° Ítem Adjunta Observación

1 Plano de Ubicación, Croquis de Ubicación. SI NO

2 Imagen Google Maps. SI NO

3 Sustento de propiedad, Carta poder ( Copia de DNI ),


SI NO
Vigencia de Poderes ( Copia DNI )

3 - REGULACION COMERCIAL TIPO

CAIDAS DE PRESION 4 bar - 23 mbar 4 bar - 340 mbar - 23 mbar

4 - ARTEFACTOS A INSTALAR

HORAS DIAS DE
DE TRABAJO SUB TOTAL
ARTEFACTO TIPO POTENCIA CAUDAL
TRABAJO AL MES
(A,B o C) (kW) (Sm3/h) AL DIA (Días) (Sm3/mes)
(Horas)
A B=A/11.05 C D E=B*C*D

2
3

9
2007681

10
TOTALES

INSTALADOR REGISTRADO IG3 SELLO DE RECEPCIÓN POR CÁLIDDA


Firma:
Fecha de Recepción:
Nombre / Razón social:
DNI / RUC: Fecha aproximada de respuesta (*):
Gas Natural de Lima y Callao S.A.
Ca. Morelli 150 C.C. La Rambla (Torre 2)
San Borja, Lima 41 / PERU
ANEXO 02
INFORMACION TECNICA: VIVIENDA HABITADA, VIVIENDA NUEVA,
COMERCIO CO PROPIEDAD Y OTROS.
1 - DATOS DEL CONSUMIDOR / PROYECTO

PROYECTO DE GAS NATURAL VIVIENDA HABITADA O NUEVA COMERCIAL CO PROPIEDAD Y OTROS

2 - DOCUMENTOS A PRESENTAR

N° Ítem Adjunta Observación

1 Plano de Ubicación, Croquis de Ubicación-Obligatorio SI NO

2 Imagen Google Maps (Opcional) SI NO


3 Planos completos de Distribución del Proyecto-Obligatorio SI NO
Sustento de propiedad, Carta poder ( Copia de DNI ),
4 Vigencia de Poderes ( Copia DNI ) SI NO

3 - REGULACION COMERCIAL TIPO

CAIDAS DE PRESION 4 bar - 23 mbar 4 bar - 340 mbar - 23 mbar

4 - ARTEFACTOS A INSTALAR

TIPO POTENCIA CAUDAL CAUDAL SUB TOTAL FACTOR DE


ARTEFACTO SIMULTANEIDAD
(A,B o C) (kW) (Sm3/h) (Unidades) (Sm3/h)
Viv Viv
A B=A/11.05 C E=B*C*D N° FS N° FS

1 1 1.00 8 0.45
2 2 0.70 9 0.45
3 3 0.60 10 0.45
4 4 0.55 15 0.40
5 5 0.50 25 0.40
6 6 0.50 40 0.40
7 7 0.50 50 0.35
8
9
10
TOTALES
FACTOR DE SIMULTANEIDAD ( E )
CONSUMO TOTAL

5.- ARTEFACTOS A INSTALAR EN UN COMERCIO CO PROPIEDAD


ARTEFACTO TIPO POTENCIA CAUDAL CAUDAL SUB TOTAL
(A,B o C) (kW) (Sm3/h) (Unidades) (Sm3/h)
A B=A/11.05 C E=B*C*D
1
2
3
4
5
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6
7
8
9
10
TOTALES

INSTALADOR REGISTRADO IG3 SELLO DE RECEPCIÓN POR CÁLIDDA


Firma:
Fecha de Recepción:
Nombre / Razón social:
DNI / RUC: Fecha aproximada de respuesta (*):
Gas Natural de Lima y Callao S.A.
Ca. Morelli 150 C.C. La Rambla (Torre 2)
San Borja, Lima 41 / PERU
ANEXO 03
RESPUESTA A SOLICITUD DE
FACTIBILIDAD

1 - RESPUESTA A SOLICITUD DE FACTIBILIDAD (A SER LLENADA POR GAS NATURAL DE LIMA Y CALLADO S.A.)

Solicitud Aprobada
Solicitud Solicitud en Observación Fecha estimada de llegada de servicio
Denegada

Zona Subzona Comentarios

Lima, de de 20
Representante de Cálidda

Este anexo sólo puede ser empleado por personal de Cálidda, sus Contratistas y empresas con acuerdos, para los fines indicados está terminantemente prohibido
su uso por personal no autorizado

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