MUNICIPIO DE SAN JOSE DE CUCUTA

SECRETARIA DE HACIENDA MUNICIPAL

SECRETARIA DEL TESORO DE CUCUTA
NIT. 890.501.434-2

DECLARACION BIMESTRAL DE RETENCION EN LA FUENTE

POR IMPUESTO INDUSTRIA Y COMERCIO, FORMULARIO
AVISOS Y TABLEROS (ICA) No.

SENALE CON UNA X EL BIMESTRE AL CUAL CORRESPONDE ESTA DECLARACIÓN ( UNO SOLO )

AÑO GRAVABLE DECLARADO 1 2 3 4 5 6

ENE - FEB MAR - ABR MAY - JUN JUL - AGO SEP- OCT NOV - DIC

A. DATOS GENERALES
1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL DEL AGENTE RETENEDOR 2. NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIO ( NIT )

3. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO 4. NUMERO DEL ESTABLECIMIENTO 5. PLACA No.

6. DIRECCION PARA NOTIFICACIONES 7.BARRIO 8. CIUDAD

9. CORREO ELECTRONICO (VALIDO PARA NOTIFICACIONES) 10. TELEFONO 11. FAX

B. OTROS DATOS
12. SI ES UNA DECLARACION DE CORRECCION INDIQUE FECHA DE PRESENTACION 13. SECTOR ECONOMICO
No. DECLARACION QUE CORRIGE AÑO MES DIA Privado Oficial Otro

12. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA (MARQUE CON X LA CASILLA) 15. CODIGO DE LA ACT. ECONOMICA PRINCIP.
INDUSTRIAL COMERCIAL SERVICIOS SEC. FINANC 8952
16. GRAN CONTRIBUYENTE DIAN SI NO 17. RESP. DE IND. Y COMERCIO EN CUCUTA SI NO

C. LIQUIDACION PRIVADA DE RETENCION EN LA FUENTE

INDUSTRIA Y COMERCIO Y AVISOS Y TABLEROS
18. RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL
19. RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD COMERCIAL
20. RETENCIONES CAUSADAS POR ACTIVIDAD DE SERVICIOS
21. TOTAL DE RETENCIONES PRACTICADAS A TITULO DE IMPUESTO DE INDYCOM Y AVISOS
CAUSADAS EN JURISDICCION MUNICIPAL DE CUCUTA = (18+19+20)
22. MAS SANCION POR PRESENTACION EXTEMPORANEA
23. MAS OTRAS SANCIONES( CORRECCIONES, ETC)
24.TOTAL RETENCIONES MAS SANCIONES = (21+22+23)

D. FIRMAS E. PAGOS (DILIGENCIE SOLO SI PAGA SU DELCARACION CON PAGO)

29. FIRMA DEL DECLARANTE O REPRESENTANTE 25. PAGOS POR SANCIONES ( 22+ 23 )
LEGAL. 26. VALOR DE PAGO INTERES DE MORA
27 . VALOR RETENCION DE IND. Y COMERCIO (21)
28. VALOR PAGO TOTAL ( 25-26+27)
0 FORMAS DE PAGO (Marque con una X)
NOMBRES Y APELLIDOS Efectivo X Valor
PEDRO PEREZ Cheque No. Valor
C.C. X C.E. No. Tarjeta Bco. Valor
30. FIRMA DEL REVISOR FISCAL ESPACION RESERVADO ENTIDAD RECAUDADORA O RADICADORA

NOMBRES Y APELLIDOS:

TARJETA PROFESIONAL No.:

31. FIRMA DEL CONTADOR PUBLICO

NOMBRES Y APELLIDOS:

TARJETA PROFESIONAL No. FORMA SHM - 2006-110

ORIGINAL CONTRIBUYENTE - COPIA 1 ENTIDAD RECAUDADORA - COPIA 2 SECRETARIA DE HACIENDA MUNICIPAL
NOTA: LOS VALORES LIQUIDADOS EN CADA RENGLON DEBEN APROXIMARSE AL MULTIPLO DE MIL MAS CERCANO.