Fisioterapia en la esquizofrenia

Fisioterapia en personas con esquizofrenia: Estado del arte.

Hola a todos.
Bienvenidos al webinar: “Fisioterapia en personas con esquizofrenia: Estado del Arte”.

Me llamo Davy Vacampfort, soy Profesor en la Universidad de Leuven, en el departamento de

“Ciencias de la Rehabilitación” en Leuven, Bélgica.
Si quieres mas información acerca de este webinar puedes contactarme por correo o incluso por
twitter.
En este webinar nos concentraremos primero en dar a entender claramente, qué es la
esquizofrenia, e iremos profundizando en los diferentes síntomas.Posteriormente abordaremos el
rol del fisioterapeuta en el tratamiento de la esquizofrenia, y en la evidencia que hay actualmente,
de las intervenciones de la fisioterapia en las personas con este trastorno mental.
La pregunta del millón es: ¿qué es la esquizofrenia?.
La esquizofrenia es una enfermedad mental muy seria, afecta la manera en que piensa, siente y
actúa, una persona.
También es bastante común. Aproximadamente 1% de la población sufre de esquizofrenia a nivel
mundial.
Las personas con esquizofrenia parecen haber perdido el contacto con la realidad, lo que provoca
mucho estrés a los pacientes, a su entorno familiar y social.
La esquizofrenia se diagnostíca típicamente entre la adolescencia tardía y los 30 años, tiende a
emerger más temprano en los varones que en las mujeres.
Los primeros síntomas que aparecen son síntomas de psicosis, que posteriormente se pueden
convertir en esquizofrenia. Hay cambios graduales en el pensamiento, el estado de ánimo y el
funcionamiento social. La esquizofrenia también puede ocurrir en niños pequeños, pero esto es
muy raro.
Los síntomas de la esquizofrenia caen por lo regular en una de las siguientes tres categorías:
síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas cognitivos.

Adentrémonos en estas categorías:

Síntomas positivos.
Cuando pensamos en síntomas positivos, podemos pensar en alucinaciones, pensamiento
desorganizado, *falsas ilusiones (paranoia) y comportamiento motor anormal.
Las alucinaciones son alteraciones en la percepción sensorial; durante una alucinación, una
persona puede oír, ver, sentir u oler algo que no está presente; es más frecuente que los pacientes
escuchen voces, las cuales los demás no puedan oír, estas voces pueden ser motivantes,
amenazantes o algo en medio. Algunas veces, la persona experimenta estos pensamientos
intrusivos que parecen venir de afuera; las *falsas ilusiones (paranoia) son falsas creencias que no
son compartidas por los demás . Por ejemplo, alguien podría tener una visión muy particular de
una situación y no se le podrá convencer de lo contrario; como podría ser que una persona con
esquizofrenia puede creer que es sujeto de una conspiración, o que extraterrestres están
monitoreando su actividad.
El pensamiento desorganizado puede ser visto en un paciente con problemas afectivos, problemas
de memoria o con una manera muy particular de pensar; tienden a expresarse de manera
desorganizada; igualmente, tienen dificultades para entender una situación, o entender las
relaciones entre otras personas.
La conducta motora anormal, pueden ser movimientos anormales, pero también puede ser un
efecto secundario de los medicamentos antipsicóticos.
En cuanto a los síntomas negativos; son síntomas como la falta de expresión facial, falta de habla,
falta de socialización y falta de motivación.
¿Por qué se llaman síntomas negativos?; porque falta algo de lo normal, mientras que los síntomas
positivos hay algo que se suma a la conducta normal. Así que las palabras negativo y positivo no
tienen un valor beneficioso o perjudicial, sino que algo positivo es algo adicional a la conducta
normal, como las alucinaciones y las falsas ilusiones y en los síntomas negativos hay algo menos,
que está presente; hay una falta de emociones, falta de afecto, falta de socialización y falta de
motivación.
En la tercera categoría se encuentran los síntomas cognitivos.
Dificultades para mantener la atención y también problemas con la memoria, planeación y
estructuración de actividades; necesitamos estar conscientes de estos síntomas como
fisioterapeutas. Tal vez un paciente tenga problemas con la atención y tendremos que repetir lo
que decimos o les tendremos que dar alguna herramienta para que puedan recordar. Por ejemplo,
si les dejas ejercicios para hacer en casa, escríbelos o dales una ayuda visual para que los puedan
revisar posteriormente; tener en cuenta las dificultades de atención, así que debemos crear un
acercamiento y una meta estructurados.
La esquizofrenia no es solo una enfermedad mental, también es una enfermedad física porque las
personas con esquizofrenia tienen mayor riesgo de morir prematuramente debido a problemas
físicos de la salud. De hecho en 2011 Graham Thornicroft hablo de este escándalo de la psiquiatría
de la mortalidad prematura en la esquizofrenia.
Se puede ver aquí, una figura que presenta un estudio danés en el que se muestra la esperanza de
vida de una población con esquizofrenia; si ven los puntos rojo oscuro y azul oscuro, esta es la
esperanza de vida de la población general; denota que la esperanza de vida en los 80 hasta 2010
estuvo aumentando. Las personas de la población general, viven por mas tiempo, pero si observan
los puntos azul y rojo claro, pueden ver una una disminución en la esperanza de vida en la
población con esquizofrenia, en el mismo periodo de tiempo, de los 80s hasta 2010. Y lo que es
mas problemático, la diferencia en la esperanza de vida entre la población general y las personas
con esquizofrenia esta aumentando. Esto significa que las personas con esquizofrenia siguen
muriendo mas prematuramente que la población general.
Una de las razones por las que las personas mueren prematuramente, es:
Cero es el comienzo del tratamiento, pueden ver que cuando comenzaron el tratamiento la causa
más importante de muerte es el suicidio. Y rápidamente, durante ese tratamiento se puede ver
que las principales causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares; así que tienen un
alto riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Si observan el tratamiento para la esquizofrenia, creo que algo muy importante que deben tomar
en cuenta como fisioterapeutas es, que no deberían concentrarse en _______( no se escucha min
9:20.) Y les daré evidencia mas adelante acerca de la reducción de los síntomas de la
esquizofrenia. Si se enfocan únicamente en reducir los síntomas de la esquizofrenia, pueden ver
que solamente el 25% de las personas se recupera por completo; así que esto es acerca de
antipsicóticos. Es muy similar. Tres de cada cuatro pacientes con esquizofrenia seguirán teniendo
síntomas de esquizofrenia o tendrán episodios en los que los síntomas regresan. Del 75% con
síntomas, 65% tiene síntomas fluctuantes, así que a veces se sienten mejor y a veces tienen peores
síntomas mientras que el 10٪ tiene muy poco o nada de recuperación.
Si se enfocan en un resultado funcional; si un fisioterapeuta se enfoca en mejorar el
funcionamiento social del paciente y llevar a cabo actividades de la vida diaria, se tiene un mejor
resultado.
Pueden ver que sigue habiendo un 10% que tiene poco o nada de recuperación, estos son
pacientes dependientes, con necesidad de cuidados especiales. Y para el resto, el 90% podemos
ver que, si nos enfocamos solo en el funcionamiento, el 55% tiene una recuperación social buena,
lo que es mucho mejor que solo enfocarse en los síntomas porque ahí solo hay una recuperación
del 25%. Así que, si lo piensan, muchas personas pueden funcionar muy bien en un ambiente
social, a pesar de sus síntomas; así que enfoquémoos en el cuidado de la vida diaria sin importar
éstos. El 35% tiene algo de impedimento social; así que, en lugar de enfocarnos en sus síntomas,
deberíamos enfocarnos en su funcionamiento en la vida; y en lugar de enfocarnos en los síntomas
de la esquizofrenia, nos deberíamos enfocar en mejorar la salud mental y bienestar de la persona.
Nosotros como fisioterapeutas somos muy buenos en eso.
¿Cuál debería ser el papel de los fisioterapeutas en el tratamiento de la esquizofrenia?; y, ¿cuál es
la evidencia?.
Me enfocaré en diferentes aspectos.
Primero daré un breve resumen de cómo tratar síntomas motores.
También tenemos un papel importante que jugar en la salud mental promoviendo el bienestar de
la salud mental ayudando a los pacientes a manejar el estrés, manejar los síntomas y tratar de
funcionar lo mejor posible. Y también como fisioterapeutas podemos asistir a los paciente para
que estén conscientes de su propio cuerpo.
Y como tercera parte, tenemos un papel importante en la promoción de la salud física.
Enfoquemonos primero en manejar los síntomas motores; los síntomas motores pueden ser una
enfermedad inherente, pueden ser parte de la enfermedad. Es muy difícil tratar eso.
También los medicamentos antipsicóticos pueden ser una razón subyacente, el motivo de los
síntomas motores, en particular para la generación mas vieja de antipsicóticos. Algunos de ellos se
siguen usando en Latinoamérica, en los Estados Unidos e incluso en Europa. Por ejemplo, el
Haroperidol o la Cloropromazina; aquí podemos ver para todos los antipsicoticos el riesgo de
síntomas motores. Pueden ver donde hay puntos rojos hay mayor prevalencia de síntomas
motores; cuando los puntos son anaranjados entonces hay menos riesgo; con los puntos amarillos
no hay riesgo o el riesgo es muy limitado para ese medicamento en específico.
Afortunadamente los síntomas motores ya no son tan comunes pero siguen existiendo. Las nuevas
generaciones tienen mucho olaxido de metal, pero eso lo veremos más tarde.
Ahora, no iré en detalle en cómo manejar los síntomas motores. Para los que estén interesados,
aquí hay una lista de como manejarlos. Ahí pueden encontrar los instrumentos en el internet. En
estas páginas hay instrumentos completos y también pueden comenzar a aplicarlos.
Muchos psiquiatras están interesados en estos instrumentos. Y ¿por qué lo están?, porque
empiezan como específicos para antipsicóticos y quieren saber si los pacientes tienen síntomas
motores, si desarrollan síntomas motores. Porque si desarrollan estos síntomas, entonces es muy
probable que una vez que estos pacientes se vayan a casa, dejen de medicarse porque no quieren
estos efectos secundarios.
Así que es muy importante monitorearlos y comunicarse con el psiquiatra acerca del nivel de
síntomas motores.; porque si hay síntomas motores , entonces probablemente el psiquiatra
debería pensar en cambiar el medicamento a un antipsicotico con menos síntomas motores.
Así que tenemos un papel importante que jugar ahí , pero también depende en, si los psiquiatras o
doctores con los que trabajas estén interesados en manejar estos síntomas motores.
Ustedes también tienen un papel muy importante que jugar en asistir a los pacientes con los
instrumentos.
¿Por qué tenemos un papel muy importante que jugar?.
Si ven el desarrollo de la esquizofrenia y en su progreso, el estrés juega un papel muy importante.
Y esto está representado en este modelo de vulnerabilidad; pueden ver que hay factores
específicos que podrían hacer más vulnerables a las personas para desarrollar esquizofrenia.
La predisposición genética .
Se puede tener un evento adversario a una edad temprana o un trauma, lo que resulta en un
riesgo mayor.
Podrían tener una resiliencia mas baja con la que no puedes manejar el peso de la vida diaria.
También el estrés crónico o repetitivo es un factor de riesgo importante; puede causar síntomas
psicóticos, pero también puede empeorar los síntomas psicóticos que desarrolla la esquizofrenia.
Así que, es muy importante que las personas con esquizofrenia aprendan a manejar el estrés de la
vida diaria; y también ahí como fisioterapeutas tenemos un papel muy importante que jugar.

Hay diferentes estrategias que pueden utilizar:

Deben comunicarse con sus pacientes; analizar qué estrategias les gustan más para adaptar tu
fisioterapia a las preferencias de tu paciente. Por ejemplo, puedes escoger ejercicios de yoga; hay
un estudio que muestra que el estrés y la ansiedad disminuyen, y el bienestar incrementa, incluso
con una clase de yoga se ven efectos positivos y también los ejercicios aeróbicos tienen el mismo
efecto; si las personas prefieren ejercicios aeróbicos, dejen que hagan ese tipo de ejercicio y si
prefieren yoga, puedes incluir yoga en tu terapia.
Lo mismo para la relajación muscular progresiva; si las personas prefieren una relajación muscular
progresiva y quieren aprender técnicas de relajación, incluye eso en tu terapia.
Tal vez algunos de ustedes no sepan lo que es la relajación muscular progresiva; aquí pueden ver
una generalización; lo que hace la relajación muscular progresiva es dar una forma de relajación
muy estructurada, a las personas con esquizofrenia les gusta mucho la estructura.
Lo que les debes pedir es, que respiren y tensen uno de los grupos musculares que se ven aquí.
Pídeles que tensen los músculos fuertemente, pero no al punto que sientan dolor o espasmos; y
que mantengan la tensión por 8-10 segundos, y después que expiren y relajen el grupo muscular
por 10-20 segundos; pídele que note la diferencia entre cómo se sienten los músculos cuando
están tensos y cuando están relajados; con esto también pueden llegar a una relajación mental.
Pueden pedirles que repitan el ejercicio antes de seguir al siguiente grupo muscular.
Notarán que con una sola sesión de relajación muscular progresiva se reduce el nivel de estrés en
los pacientes con esquizofrenia.
También podemos asistir a los pacientes para que manejen los síntomas.
Voy a presentarles evidencia, y esto solo es una diapositiva de estadísticas. Ustedes deben saber
interpretar resultados. Vamos a ver un poco acerca de tamaños del efecto.
Si ven un tamaño de efecto con valor 0, significa que no hay efecto; entre el 0 y el 0.2 hay un
efecto muy pequeño; entre 0.2 y 0.5 hay un efecto pequeño; entre el 0.5 y el 0.8 hay un efecto
moderado; más del 0.8 hay un efecto grande.
También aquí, al manejar los síntomas, hay muchas estrategias con evidencia, lo voy a resumir.
Lo que deben saber aquí es que las personas deberían escoger el tipo de estrategia que prefieran;
una de las estrategias podría ser, por ejemplo, ejercicio aeróbico. Sabemos que el ejercicio
aeróbico reduce los síntomas positivos y si ven el tamaño del efecto, tiene un tamaño de -0.5 lo
que es un efecto moderado y es un efecto significativo. Lo que significa que el ejercicio aeróbico
tiene muchos efectos antipsicóticos y debe ser visto como una estrategia de manejo.
Si vemos los síntomas negativos, se puede ver que también hay un efecto del ejercicio aeróbico de
-0.44 y eso esta cerca de un efecto moderado, éste es un efecto muy importante porque no existe
ninguna droga que reduzca los síntomas negativos, mientras que el ejercicio en realidad esta
reduciendo los síntomas negativos. Así que el ejercicio aeróbico es una droga que tiene efectos
que ninguna otra droga tiene.
El ejercicio aeróbico también mejora los síntomas cognitivos; vemos que hay tamaños grandes del
efecto en la cognición social, memoria laboral y atención.
La dosis del ejercicio es ejercitarse por lo menos tres veces a la semana por 40 minutos,
aproximadamente 90 minutos a la semana a una intensidad moderada; la calcificación también es
importante, sabemos que si el fisioterapeuta supervisa el ejercicio aeróbico entonces los efectos
son mucho mejores que cuando,por ejemplo, los supervisa una enfermera, lo que significa que
deberíamos incluir fisioterapeutas en el tratamiento multidisciplinario contra la esquizofrenia.
En resumen, el ejercicio físico, el ejercicio aeróbico reduce síntomas positivos y mejora síntomas
cognitivos; la dosis es de 90 minutos a la semana de ejercicio moderado a vigoroso.
Se ha visto una mejora significativa en 12 semanas en la sintomatología, la discapacidad funcional
y la cognición global.
Y no solo es el ejercicio aeróbico; también hay efectos con terapias de mente-cuerpo basadas en la
meditación; en particular en los síntomas negativos, no en los síntomas positivos.
Cuando hablamos de terapias de mente-cuerpo basadas en la meditación, hablamos de yoga, tai-
chi, qi-gong y por ejemplo minfulness. Todas son terapias e intervenciones que nosotros como
fisioterapeutas podemos aplicar.
Veamos la evidencia:
Primero, la columna de la derecha, los datos ahí se basan en la yoga, el efecto ahí es de -0.39, eso
es un efecto pequeño, pero es un efecto, y como les dije, ningún narcotico, ni ningún tipo de
medicamento tiene efecto en los síntomas negativos, pero el yoga si los tiene; fue un efecto
significativo, incluso si el valor fuera menor a 0.05.
Para el Tai-chi hubo solamente dos estudios, pero ahí no hubo ningún efecto significativo, hasta el
momento no hay efectos para el Tai-chi, pero si los hay para el yoga.
También hay para una intervención con mindfulness; tiene un tamaño de efecto de -0.45 y eso,
aunque es un efecto pequeño es un efecto muy significativo. Asi, si vemos a los síntomas
negativos, la falta de motivación, la falta de afecto, la falta de atención cognitiva y memoria,
podemos ver que el ejercicio aeróbico, el yoga y el midfulness, tienen efectos significativos.
El asistir a los pacientes para que estén conscientes de su propio cuerpo tiene un efecto muy
importante, tiene aspectos importantes donde nosotros como fisioterapeutas nos podemos
enfocar, porque las personas con esquizofrenia ya no están muy conscientes de su propio cuerpo.
Les falta contacto con su propio cuerpo. Así que lo que tratamos de hacer es que entren en
contacto con él. Lo hacemos con ejercicios aeróbicos, y cuando se ejercitan dejamos que se
enfoquen en lo que esta cambiando en su cuerpo, que sientan su corazón latir y sus músculos
trabajando. Así que promover ponerte en contacto otra vez con tu cuerpo también se puede hacer
con yoga y con tai-chi.
Hay una técnica usada por fisioterapeutas que es la conscientizacion básica del cuerpo.
Desafortunadamente no hay evidencia muy rigurosa de esta terapia en la esquizofrenia, no hay
buenos controles de grupo ni estudios rigurosos, pero hay indicadores de estudios cuantitativos.
Sabemos que si hacemos este tipo de terapia en el que los pacientes se vuelven conscientes de
ellos mismos, el contacto con el piso, el contacto con el ambiente, el contacto con su voz, el
contacto con sus músculos, y todos los ejercicios que se llevan a cabo en esta terapia, podemos
ver que hay una mejora en la autoestima, una mejora en su regulación afectiva y lo mas
importante es que mejora la consciencia de su cuerpo.
Ahora nos enfocaremos en la promoción de la salud física en la que nosotros como fisioterapeutas
tenemos un rol muy importante que jugar; no entraré en detalles, solo les presentare un estudio
de hace dos años, que probó la factibilidad de un programa motivacional basado en la fisioterapia
para aumentar la actividad física y mejorar el riesgo cardiometabólico en personas con grandes
enfermedades mentales; y lo que se vió, fue que la intervención de la fisioterapia es aceptable y
factible en poblaciones con esquizofrenia; así que, se deberían aplicar estas técnicas en nuestras
terapias de fisioterapia; también hubo cambios en la condición física cardiorrespiratoria y una
reducción en los riesgos cardiometabólicos..
Si vemos el tratamiento; cómo podemos aplicar el tratamiento, no voy a entrar en mucho detalle,
lo que les puedo decir es, que lo que se necesita es ,que no tratemos a los pacientes de una
manera igual, de la misma manera que a otras personas.
Como podemos ver aquí, en la derecha , el niño pequeño de morado podría ser presentado como
alguien con esquizofrenia y si recibe el mismo tipo de tratamiento , la misma caja que los demás,
entonces no podrá ver nada del partido; pero si le damos a ese niñito , una estructura adicional, a
poyo adicional, y lo hacemos paso a paso y le ofrecemos esa caja extra, entonces por supuesto que
también podrá disfrutar de la vida.
Asi que esta es una metáfora hermosa acerca de como nosotros como fisoterapeutas necesitamos
dar apoyo adicional a nuestros pacientes y estructura adicional a nuestros pacientes.
Y, ¿cómo podemos ofrecer mas estructura y apoyo?; hay un buen estudio de 2015, en el que dan
una idea de como proveer apoyo y estructura de una manera muy simple. Necesitamos hacer que
nuestros pacientes esten conscientes de los beneficios de estas intervenciones y también
necesitamos hacer que esten muy concientes que es muy dificil hacer que cumplan con los
ejercicios, que sigan motivados aunque tienen muchas barreras todo el tiempo. Así que, cada vez
debemos hacer este contraste mental entre los beneficios que pueden tener y que no es fácil de
lograr, porque hay muchas barreras.
En este estudio de intervención lo que hicieron fue implementar una técnica de contraste tal, en
pacientes con esquizofrenia para que las personas se adhieran más al ejercico; fue una técnica
muy simple para mejorar la motivación.
Lo que se hace en el contraste mental es que se le deja al paciente formular su deseo, su deseo de
ejercicio por ejemplo puede ser, desear en ese día un un ejercicio en particular; Cuál seria el mejor
producto si realizaran esa actividad, y lo deben contrastar con el mayor obstáculo que se les
ocurra puedan enfrentar, cuando quieran llevar a cabo el ejercicio que les asignes como
fisioterapeuta.
Luego tienen que idear un plan, el cual debe ser formulado como una intencion: si me topo con
ese problema, entonces voy a hacer esto.
Esta estrategia puede llamarse woop, por sus siglas en ingles wish (deseo), outcome (resultado),
obstacle (obstaculo) y plan (plan); como les mencioné, esta manera de trabajar realmente mejora
la motivación de sus pacientes en las sesiones de fisioterapia.
Así que, la magia de la fisioterapia en personas con esquizofrenia es permanecer calmados y
woop, woop.
En resumen, lo que les quería mostrar en este corto webinar, es que nosotros como
fisioterapeutas tenemos un papel importante que jugar en el tratamiento multidisciplinario de la
esquizofrenia.
Hay evidencia de que el ejercicio físico y las intervenciones de mente-cuerpo reducen los síntomas
negativos.
Hay evidencia de que el ejercicio aeróbico reduce los síntomas positivos.
Hay evidencia de que el ejercicio aeróbico mejora los síntomas cognitivos.
Hay evidencia de que el ejercicio físico, el yoga y la relajación muscular progresiva reducen el
estrés.
Y hay evidencia de que el ejercicio aeróbico mejora los resultados en la salud física.
Si encontráramos un medicamento que tuviera todos estos efectos , y si tu fueras quien inventara
este medicamento con todos estos efectos físicos, te volverías rico. Serías el próximo Bill Gates o el
próximo Marx Schubert, porque ese medicamento en la industria farmacéutica no existe; es como
un tesoro mágico, pero nosotros como fisioterapeutas sí tenemos ese medicamento, sí tenemos
esa pastilla mágica; porque la magia esta en la terapia física, esa es la pastilla mágica.
Lo que hacemos con la terapia física no lo puede hacer ninguna droga, ningún medicamento. Y
creo que depende de nosotros hacer que las personas, no solo a los pacientes, sino también a los
demás, conscientes de la magia de la fisioterapia.
Les deseo buena suerte y si tienen alguna duda, no duden en contactarme o mandarme un
mensaje.
Gracias por su atención.