GESTION DEL CUIDADO AL

ADULTO Y ADULTO MAYOR

CON ALTERACION SALUD
ENE 311_2021

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

Nombre Estudiante:
Fecha de realización:

I. IDENTIFICACION PERSONA ATENDIDA

Nombre: Edad:
Servicio: Sala: Cama:
Fecha de ingreso Procedencia:
Estado Civil Domicilio:
Escolaridad Profesión u Oficio:
Previsión Religión:
Rol dentro del grupo familiar
Nombre de persona Fono:
responsable
Redes de apoyo Social: Comunitario:

II. MOTIVO DE CONSULTA (enfermedad actual o preocupación sobre la salud). Inicio de síntomas.

III. DESCRIPCION DE LA SITUACION EMOCIONAL PERSONA ATENDIDA

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IV. HISTORIA DE SALUD ACTUAL

Diagnóstico médico:
Situación actual

Indicaciones médicas y de
enfermería:

V. HISTORIA DE SALUD PERSONAL

Hospitalizaciones anteriores:
Motivos:
Frecuencia durante último año: Fecha de la última hospitalización:
Antecedentes Mórbidos y médico-quirúrgicos (fecha de diagnóstico-tipo de patología):
HTA : DIABETES: EPI :
ETS : CARDIOPATIAS : VIH (+) :
TBC : HEPATITIS : SIDA :
ALERGIAS: INT.QCAS.: OTROS :
Tratamientos prescritos:
Automedicación (precisar tipo- frecuencia-uso)
Cumplimiento de prescripciones farmacológicas:
Cumplimiento de prescripciones no farmacológicas:

VI.- HISTORIA DE SALUD FAMILIAR (causa de enfermedad o muerte de familiares más cercanos, padres,
hermanos)

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VII. HISTORIA DE SALUD MEDIO AMBIENTAL

Contaminantes Seguridad física

VIII.- PRÁCTICAS DE AUTOCUIDADO (Realización y frecuencia según etapas de ciclo vital, individual y
familiar)

Control de salud EMP/EISAM/EMFAM:

Autoexamen de mamas: PAP:
Autoexamen testicular:
Programa Cardiovascular: Otros:
Adhesividad al programa :

IX.-OPINION PERSONA ATENDIDA SOBRE SU SITUACIÓN DE SALUD Y CONOCIMIENTO DE PRÁCTICAS

DE AUTOCUIDADO.

X.- FACTORES DE RIESGO.Triada del concepto salud-enfermerdad según etapa del ciclo vital individual y
familiar.

XI. SATISFACCIÓN DE NECESIDADES

1. Necesidad de oxigenación y circulación

Respira sin dificultad  Disnea  Cianosis  FªResp: Sat

Tos  Expectoración  Tabaquismo 
Frecuencia cardiaca: P/A: Pulsos periféricos:
Otras manifestaciones:
- Presencia de via venosa
- otros

2. Necesidad de comer y beber

Peso: Talla: IMC: Estado Nutricional

Protesis dental: Regimen indicado:
Ingesta liquida/día total: Parenteral Oral

Requiere ayuda para alimentarse Si  No 

Alcohol Si  No  Indicar consumo (volumen dia/sem)
Otras manifestaciones

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3. Necesidad de eliminar

Frecuencia Cantidad Aspecto Incontinencia Ostomías

Urinaria  
Intestinal  
Toma laxantes Fecha ultima deposición: Características:
Otras manifestaciones

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura

Independiente  Ortesis especificar  Dependiente 

Tipo de ayuda Sedestación Bipedestación Marcha

Otras manifestaciones:

5. Necesidad de reposo y sueño

Sin dificultad 
Calidad del sueño: Horas de sueño:

Necesita medicamento: Cuál:

Otras manifestaciones (higiene del sueño-

historia del sueño)

6. Necesidad de vestirse y desvestirse

Independiente  Dependiente 
Otras manifestaciones:

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites normales.

T° axilar:
Factores que influyen:

8. Necesidad de higiene y protecciòn de la piel

Hábitos higiénicos:
Independiente  Necesita ayuda  De qué tipo:
Estado piel/mucosas
Color: Aspecto:
Lesiones por presión Si  No 
Otras lesiones: Si  No  Tipo o Grado uup:

Otras manifestaciones:

9. Necesidad de evitar peligro

Sin dificultad  Dolor  Dolor (EVA) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Características
Seguridad física: Escala Downton= puntos Escala Braden= puntos. Otros factores de riesgo
Riesgo: Riesgo

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Bajo  mediano  alto  bajo mediano alto
Ansiedad  Desorientado 
Seguridad psíquica:
Contención  Depresión  Agresividad 
Otras manifestaciones: Temor – Angustia- Preocupación

10. Necesidad de comunicar

Consciente Si  No 
Consciente Si  No 
Orientado Tiempo: Si  No  Espacio Si  No  Personas Si  No 
Visión : Lentes: Lentes de contacto:
Audición: Audífonos:
Dificultad de expresión verbal:
Otras manifestaciones:

11. Necesidad de vivir según creencias y valores

Percepción que tiene de su situación actual:

Necesita soporte de algún servicio religioso u otros: Si  No 
Especificar:

12. Necesidad de trabajar y realizarse

Profesión: Situación laboral:

Rol familiar: Cumplimiento de tareas del desarrollo:

Otras manifestaciones: Percepción de satisfacción con su vida:

Proyectos de vida:

13. Necesidad de recrearse

Hábitos de diversión y distracción: Si  No 

Situaciones que alteran estos hábitos:
Otras manifestaciones:

14. Necesidad de aprender

Tiene suficiente información de su actual situación de salud: Si  No 

Hay obstáculos que dificulten su aprendizaje : Si  No 
Cuáles:
Otras manifestaciones:

XII.-EXAMEN FÍSICO

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. EXPLORACIÓN GENERAL.

Tipo corporal (según sheldon) Ectomorfo Mesomorfo Endomorfo

Postura-marcha actual
Expresion verbal

Actitud ante situación de salud

Higiene-cuidados generales
Signos vitales

Frecuencia cardiaca:

Presión Arterial:
Temperatura axilar:

Frecuencia respiratoria:

Saturacioón Oxígeno

XIII . EXLORACIÓN FISICA SEGMENTARIA CEFALO/CAUDAL.

1. Cabeza,cara,cuello

2. Tórax-corazón-pulmón-mamas

3. Abdomen según topografía y orden de exploración

4. Columna y extremidades superior-inferior

5. Genitales hombre -mujer

6. Ano/recto

XIV. ANALISIS POR SISTEMAS

La valoración por sistemas debe basarse en la fundamentación fisiopatológica, orientada hacia la detección de
complicaciones potenciales.

1. RESPIRATORIO

2. CARDIOVASCULAR

3. NEUROLOGICO

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4. DIGESTIVO

5. LOCOMOTOR

6. URINARIO - RENAL

7. ENDOCRINO

8. INMUNOLÓGICO

9. tEGUMENTARIO

10. SÍNDROMES GERIÁTRICOS

(especificar)

XV.- PROBLEMAS ENFERMEROS PRIORITARIOS MODELO BIFOCAL (TAXONOMIA 3 N-CP)

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XVI.-CATEGORIZACIÓN SEGÚN RIESGO DEPENDENCIA

CUIDADOS UNIVERSALES
1 2 3
Dependencia Dependencia Autovalencia
Total Parcial Parcial
Máximo
RIESGO TERAPÉUTICO

A Riesgo A1 A2 A3
Terapéutico
Alto Riesgo
B B1 B2 B3
Terapéutico
Mediano
C Riesgo C1 C2 C3
Terapéutico
Bajo Riesgo
D D1 D2 D3
Terapéutico

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