ANÁLISIS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

EN COLOMBIA

DOCENTE:

MÓDULO: ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

ESPECIALIZACION DE GESTION DE LA CALIDAD EN AREAS

QUIRURGICAS Y CENTRALES DE ESTERILIZACION

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

2021
 INTRODUCCIÓN

El estado de derecho existe para garantizar la vida digna y los derechos

fundamentales a los ciudadanos. Hoy en día el sistema de salud está en
cuidados intensivos, lo cual, si bien se ha agudizado y evidenciado mucho más
con la pandemia del COVID 19 es un problema que proviene desde el diseño
mismo del sistema.

En este trabajo hacemos un esfuerzo académico por fundamental

normativamente el sistema de salud de Colombia, realizamos propuestas
encaminadas a la reforma a la salud y revisamos otros aspectos.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: marco
normativo

La constitución política de Colombia, expedida en 1991, dicta en su artículo 1°

lo siguiente:

“Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de República

unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales,
democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad
humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la
prevalencia del interés general.”

Además, en su artículo 49 afirma que:

“La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a

cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación de la salud”

Los anteriores artículos dieron los primeros indicios acerca de cómo se iba a
confrontar en la práctica la idea del estado de derecho, los derechos
fundamentales, la salud como servicio y además, la participación de entes
privados en el sistema de salud, principal característica actual de este.

Seguidamente, el mismo artículo 49 refiere que:

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de

servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las
políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas,
y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la
Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a
su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.

Por tanto, la constitución orientó que la prestación de salud se iba a dar en la

convivencia de entidades estatales junto a el sector privado, lo que después
sería reglamentado por la ley 100 de 1993, de la cual se desprende la
estructura presente del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS),
siendo también la raíz de los problemas subsecuentes.
En primer lugar, la constitución y la ley 100 determinan que la atención en
salud son SERVICIOS PÚBLICOS y no DERECHOS FUNDAMENTALES,
entendiendo los derechos fundamentales como universales y garantizados por
el estado.

La ley 100, determinó que los actores del SGSSS serían:

- El estado, como principal financiador del sistema y actor de inspección y

vigilancia a partir de la superintendencia de salud, y los entes
territoriales, que administran los recursos y también vigilan a los
prestadores de servicios.
- EPS, entidades prestadoras de salud, que son empresas privadas que
administran los recursos de la salud, a través de una unidad de pago
por capitación (UPC), que es un valor que representa el pago por cada
uno de los afiliados a los régimen subsidiado y contributivo.
- IPS, instituciones prestadoras de salud, que son los hospitales, clínicas,
centros, y demás empresas en las cuales se prestan servicios de salud
en los diferentes niveles y especialidades. En esta categoría entran los
hospitales municipales y departamentales públicos, y los hospitales
universitarios.

La ley 100 también realiza una segmentación de los afiliados al sistema de

salud en dos grupos principales: régimen subsidiado y régimen contributivo.
Los afiliados al régimen contributivo son aquellas personas que están
empleadas, bien sea como trabajadores del estado o como del sector privado.
Estos realizan cotizaciones mensuales al sistema de salud con el fin de
respaldar sus servicios también como aporte al régimen subsidiado.

Los afiliados al régimen subsidiado son aquellas personas cuya vinculación se

hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con
recursos fiscales o de solidaridad.

Un tercer grupo son aquellas personas que no están cubiertas por el sistema
de salud, las cuales son atendidas y sus servicios son pagados a través del
FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantías).
El FOSYGA se encarga de administrar los recursos derivados las
contribuciones del régimen contributivo orientándolos con el fin de lograr una
atención sanitaria prioritaria y de calidad para todos aquellos que la requieran,
sean contribuyentes o no dado que cubre incluso a la población más pobre y
vulnerable que no tiene capacidad para pagar una cotización.

Por tanto, de esa manera se crean dos orígenes para la financiación del
SGSSS:

- Recursos provenientes de la cotización (No fiscales) : los recursos que

provienen de la cotización en el régimen contributivo de los afiliados a
este.
- Recursos fiscales: son aquellos que tienen origen tributario (como los
impuestos territoriales), ingresos corrientes de la nación (Sistema
general de participaciones) u otros como el sistema general de regalías.

Llegados a este punto, hay que mencionar los problemas que tuvo el sistema
de saludo desde la expedición de la ley 100 de 1993, con respecto a la falta de
transparencia en la destinación de los recursos, la posterior liquidación del
Instituto Colombiano de Seguro Social, que era un prestador público de
servicios de salud para el régimen contributivo. El hecho de que existieran las
EPS, entregó por tanto el manejo de los recursos de la salud a la lógica del
mercado en cuanto a la competencia, por lo tanto, se proliferaron las EPS de
carácter nacional pero también pequeñas EPS de carácter regional.

Luego de la crisis de finales de los 90 y con esta situación de falta de control

efectivo de los recursos, los gobiernos de Colombia realizaron dos recortes
importantes a los recursos de la salud a través de dos reformas. La primera, la
ley 715 de 2001, que creó el Sistema General de Participaciones, disfrazando
de organización de la destinación presupuestal y de descentralización a los
recortes en educación, salud agua y saneamiento básico.

Lo anterior, fue un golpe a la salud digna dado que, mientras los recursos a las
EPS se han girado directamente el sistema general de participaciones limita a
unos porcentajes los ingresos de las entidades territoriales, en las cuales se
carga la responsabilidad de los recursos, y la vigilancia del sistema. IPS = ESE
La segunda norma, la ley 1122 de 2007 realizó ajustes en el creado SGP sin
crear avances reales en la prestación humanizada de la salud. Creó la
Comisión de Regulación de la Salud y aumentó la cotización para el régimen
contributivo, además de establecer mecanismo para mejorar el flujo de los
recursos en el régimen subsidiado. En su momento Restrepo (2007) habló
somo esta ley y lo difícil que es establecer un consenso sobre qué sistema de
salud le conviene a los colombianos:

“(Sobre la ley) Con esto se revela cómo la discusión no se centra en los

aspectos formales o de diseño del sistema, de modo que se introduzcan
cambios específicos que guarden armonía con la legislación vigente en el
sentido de hacer explícitos los cambios sobre ella. Más bien, predomina un
afán por afectar la implementación por la vía de cambios o adiciones de poco
fondo, dejando un amplio espacio para la interpretación de lo que puede
cambiar de la Ley 100.”

Con lo anterior, se refiere a esta y la ley de 2001 como leyes que poco avanzan
en reformas a los problemas que hasta ese momento tenía el sistema y que
hoy seguimos padeciendo. Un detalle adicional, es que la ley 1122 pone como
meta de 3 años para alcanzar la plena cobertura de salud, lo cual incumplió. 1
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Antes de avanzar en el marco normativo, hay que señalar que, durante todo el
tiempo de régimen de la ley 100 de la salud, se han priorizado dos cosas antes
que la calidad y la prestación humanizada del que debería ser un derecho
fundamental como lo es la salud. En primer lugar, se ha priorizado la viabilidad
financiera del sistema y sus actores, negando así el derecho a un acceso
universal a la salud, principalmente en la atención primaria, la medicina familiar,
la salud mental y la promoción y prevención.

Por lo anterior, las EPS con el tiempo se han dedicado a simples prestadoras
de servicios generales y especializados, dejando atrás los otros, negando así el
acceso y estableciendo barreras para que los más necesitados accedan a
inmunizaciones, educación sexual, atención de enfermedades mentales y
educación especial. La atención en este sector los presta actualmente los
municipio y departamentos en sus planes de desarrollo, lejos de beneficiar, a
las IPS públicas y con cálculos políticos.

En segundo lugar, se ha priorizado la cobertura antes que el acceso, teniendo

cifras muy alegueñas de cobertura en salud, es decir, afiliaciones, sin que se
haga efectivo el acceso a la salud, por cuanto la falta de cultura en muchos
sectores inhibe a las personas de saber a qué servicios tiene derecho, donde
debe reclamar su atención y por tanto, quedan en la práctica por fuera del
sistema de salud.

Entorno a esas cifras de salud, tenemos un 95% de afiliados a nivel nacional a

los diferentes regímenes de salud, para un total de 47 millones de colombianos,
pero basta ver la grave afectación de la pandemia y diferentes afecciones
endémicas como el dengue para ver el verdadero alcance de esto en salud
pública y epidemiología.

Uno de los principales beneficios que ha otorgado la constitución del 91 a los

colombianos es la tutela como mecanismo de protección de derechos, y que es
el medio más usado y efectivo para poder reclamar los servicios de salud que
los entes prestadores niegan permanentemente. Sin mencionar las precarias
condiciones en las cuales se encuentran los trabajadores de la salud, de las
áreas médicas y asistenciales, quienes deben, someterse a grandes periodos
de tiempo sin recibir pagos, por la misma negligencia de las EPS, que han de la
UPC y los giros estatales un negocio.

Los principales afectados por este enfoque son los usuarios y trabajadores,
protagonistas del sistema y que son relegados a un segundo puesto por causa
del negocio actual de la salud.

En reformas como la Ley 1438 de 2011 y ley 1751 de 2015 se hacen esfuerzos
en avanzar a un sistema de salud centrado en los usuarios y en el acceso al
crear diferentes mecanismos que los priorizan tales como:

- Eliminación de multas por inasistencia.

- Eliminación del criterio financiero sobre el criterio científico.
- Instancias para la defensa del derecho a la salud
- Creación de mecanismos de organización de los pacientes
 - Independencia de los médicos y facilidades de vinculación.

Y sumado a la anterior, la tan esperada mención de la atención en salud como

derecho fundamental en la ley 1751 de 2015 que reza que “El derecho
fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo
colectivo.”

Teniendo en cuenta todo lo que hemos mencionado, hay que señalar que
estamos lejos de que exista un verdadero derecho fundamental a la salud,
cuando se ha marchitado el servicio, lo que se ha visto agudizado por la
situación actual.

REFORMAS A LA SALUD: UNA MIRADA DESDE LOS ACTORES

Ley 100 de 1993

- EPS

Las EPS fueron creadas por esta ley, por lo que son las principales
favorecidas. El establecimiento de un sistema de salud que permite las reglas
del mercado, la competencia y el libre mercado ha permitido, no solo la entrada
del capital privado en la salud, sino la proliferación de EPS malas, corruptas, de
mala calidad y de un trato inhumano con los pacientes.

Las EPS con su creación, y la creación de la UPC, han pasado a ser simples
comerciantes de la salud compitiendo por los afiliados mientras niegan en
diferentes medidas el acceso a la salud, estableciendo diversas barreras a
este, y sin una supervisión efectiva por parte del estado. El caso SaludCoop y
la situación de Coomeva, son dos muestras de cómo puede terminar la
prestación a la salud si tiene las lógicas del mercado.

Los principales afectados por estos escándalos de corrupción y malos manejos

han sido los usuarios que han visto desmejorada la atención de su salud y se
han encontrado en diversos limbos jurídicos y administrativos por la intensa
burocracia que se encuentra detrás de una cita, un medicamento o una
autorización.

- IPS
Existen dos aristas en este sentido: una primera arista es que, en parte, las
beneficiadas son las entidades de origen privado, por cuanto han pasado a ser
las principales protagonistas en la salud, que acaparan servicios, recursos y
personal con dudosos resultados.

Y decimos en parte porque sus trabajadores han visto desmejoradas sus

condiciones de vida, con sus condiciones laborales dado la deuda histórica de
las EPS con las instituciones prestadoras de salud, que dependen de estos
pagos para poder reinvertir los recursos y también poner al día sus cuentas con
su personal.

- Usuarios

Los grandes afectados con la ley 100, debido a que, al entregarse el sistema
de seguridad social en salud a la lógica del mercado, han visto como se ha
puesto la viabilidad financiera y la sostenibilidad fiscal por encima de sus
derechos básicos al acceso a servicios de salud.

El precio de consolación para los usuarios en la ley 100 fue la creación de la

superintendencia de salud como entidad de vigilancia, que poco ha ayudado a
los usuarios en la mejora de sus condiciones de salud, los cuales han tenido
durante los casi 30 años de la expedición de la ley 100 que utilizar la tutela
como medio para garantizar su acceso a tratamientos, citas o medicamentos.

Ley 1438 de 2011

- EPS

Entre los contras se encuentran la creación de los comités científicos y el

fortalecimiento de la independencia médica en la atención y formulación de
tratamientos. Las EPS normalmente han limitado a su sostebilidad financiero y
la disponibilidad de recursos la prestación de los servicios en contravía muchas
veces de la urgencia o la necesidad de los pacientes, lo que en esta reforma
avanza en una dirección correcta: permitir independencia a los médicos y
ofrecer una segunda instancia a los usuarios para resolver sus diferendos.

Entre los pros, insistimos en que ninguna reforma la salud ha tocado la

columna vertebral del sistema: la intermediación, la sostenibilidad financiera, la
solidaridad financiera, la integración vertical. Mientras el centro del sistema de
salud permanezca incólume, las EPS Seguirán siendo las principales
ganadoras en el sistema de salud.

- IPS

Para las IPS existen grandes beneficios aparte de los mencionados al mejorar
el acceso a servicios que estas prestan y que eran negados por las EPS a
partir de la única instancia y la limitación de las funciones de los médicos.

El contra ha sido la falta de mecanismos de resolución del problema financiero

histórico que tienen las IPS públicas, que han sido abandonadas y están en
proceso de marchitamiento en favor de las IPS privadas que han acaparado los
servicios y por tanto los recursos por parte de las EPS.

- Usuarios

Un avance es el hecho de la creación de la segunda instancia para resolver

diferendos en las EPS, el fortalecimiento de agrupaciones de usuarios, ya
creadas en 2007 y el énfasis en la atención primaria en salud es un pro de esta
ley.

Ley 1751 de 2015

- EPS

Uno de los contras se refiere al fin de la sostenibilidad fiscal como

condicionante de la financiación y disponibilidad de los servicios de salud, dado
que desde la promulgación de esta ley esta no puede ser una causal de
impedimento para prestar eficiente y oportunamente el servicio de salud.

Otro de los contras, para las finanzas de las EPS y su funcionamiento, es que,
al prohibirse la negación de los servicios, las EPS no limitarán está a la
existencia de autorizaciones o exclusividad en los servicios de urgencias.

- IPS

Uno de los pros es que la obligatoriedad del principio favorece el flujo de

trabajo en las salas de urgencias para las instituciones prestadoras de salud de
todo tipo, además, la garantía de servicio en las zonas marginadas
contemplada en la ley favorece a los prestadores.
 - Usuarios

Hacer de la salud un derecho fundamental es el gran avance y aporte a los

usuarios del sistema.

Propuesta para reformar la salud

En este aparte mencionamos los aspectos principales de nuestra propuesta

para reformar la salud:

- Es obligatorio para una verdadera reforma a la salud que acabe el

modelo de intermediación financiera de las EPS, dado que profundiza la
mala gestión de los recursos y desnaturaliza la salud como derecho a la
salud.
- Centrar el servicio de salud antes de los cuidados paliativos, en la
prevención y promoción, en la medicina familiar, salud sexual y
reproductiva y en la salud mental. Una verdadera salud preventiva.
- Fortalecer la red pública hospitalaria a través de facilidades de nuevos
recursos y que se salde la deuda histórica de las EPS con estas
entidades.
- Fortalecer el ejercicio laboral del personal médico y asistencial de todos
los niveles a través de garantías de vinculación, asociación y pagos
oportunos.
- Centrar a los usuarios en sus derechos a través de la difusión efectiva
de los servicios en salud, fortalecer la salud comunitaria con recursos
suficientes para que se atienda permanentemente.
BIBLIOGRAFÍA

(1993). Ley 100 de 1993.

<https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%200100%20DE
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(2001). LEY 715 DE 2001.
<https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%200715%20DE
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(2007). Ley 1122 de 2007.
<https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201122%20DE
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Restrepo, J. H. (2007). ¿ Qué cambió en la seguridad social con la Ley
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Restrepo Villa, R. (2007). A propósito de la Ley 1122 del 2007 Reforma del
Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia: esperanza,
mito y realidad. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 25(1), 90-105.
(2011). Ley 1438 de 2011.
<https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201438%20DE
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(2011) Ley 1438 de 2011. Nueva reforma a la salud. Algunos aspectos
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<https://actualicese.com/ley-1438-de-2011-nueva-reforma-a-la-salud-
algunos-aspectos-importantes-para-trabajadores-e-independientes/>
Ramírez Ramírez, A. M., Rocha Beltrán, D. E., Durango Suárez, L. F., &
Rodríguez Álvarez, S. B. (2016). Implicaciones de la ley estatutaria 1751
de 2015 sobre las entidades promotoras de salud del régimen
contributivo. Revista CES Derecho, 7(2), 13-41.
Correa Vélez, V. J. (2020). Reforma a la salud en Colombia, el proyecto de Ley
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dissertation, Universidad EAFIT).