Marfa Maria Ramirez Salas - 38201388

Orden https://190.131.249.82/break/impsmfgr_hc.php?ccod_ord=6048738091&...
BREAK POINT V 2.0 R 1.0
FORMULA MEDICA
Fecha de Atención: 2021-04-30
Sede: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS Dirección: AV AMERICAS # 61 - 43 Teléfono: 7454949
Paciente: MARFA MARIA RAMIREZ SALAS ID: 38201388
Rango:
Contrato: SUBS-UT VIVA BOGOTA - AMERICAS Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0 1
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
Solicitada por: LUZ MARIETH CUELLO URBINA
.
DIAS
CODIGO MEDICAMENTOS PRESENTACION CANTIDAD DOSIFICACION
TRAT.
MD000161 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA 60 TOMAR UNA TABLETA CADA 12 HORAS 30
ATORVASTATINA 40 MG
MD001258 TABLETA 30 TOMAR UNA TABLETA EN LA NOCHE 30
(TABLETA)
CALCITRIOL 0.25 mcg
MD000034 CAPSULA 30 TOMAR UNA TABLETA AL DIA 30
(CAPSULA)
ESOMEPRAZOL 40 MG
MD008418 CAPSULA 30 TOMAR UNA CAPSULA AL DIA EN AYUNAS 30
(CAPSULA)
ACIDO ACETIL SALCILICO 100
MD004978 TABLETA 30 TOMAR UNA TABLETA AL DIA CON EL ALMUERZO 30
mg TABLETA GENERICO
Profesional : LUZ MARIETH CUELLO URBINA - 1122403083 - Firmado Electrónicamente.
Datos de Impresion Fecha: 30/04/2021 Hora: 11:56:44
Este documento ES VÁLIDO únicamente presentando la autorización emitida.
1 de 1 30/04/2021, 11:56 a. m.
FORMULA MEDICA
Rango:
.
DIAS
TRAT.
ATORVASTATINA 40 MG
(TABLETA)
CALCITRIOL 0.25 mcg
(CAPSULA)
ESOMEPRAZOL 40 MG
(CAPSULA)
mg TABLETA GENERICO
Datos de Impresion Fecha: 30/04/2021 Hora: 11:56:48 POSTFECHADO - Válida apartir del 30/05/2021
1 de 1 30/04/2021, 11:56 a. m.
FORMULA MEDICA
Rango:
.
DIAS
TRAT.
ATORVASTATINA 40 MG
(TABLETA)
CALCITRIOL 0.25 mcg
(CAPSULA)
ESOMEPRAZOL 40 MG
(CAPSULA)
mg TABLETA GENERICO
Datos de Impresion Fecha: 30/04/2021 Hora: 11:56:51 POSTFECHADO - Válida apartir del 30/06/2021
1 de 1 30/04/2021, 11:56 a. m.
Orden https://190.131.249.82/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord...
SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
Sede: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
Paciente: MARFA MARIA RAMIREZ SALAS ID: 38201388 EDAD: 58 Años
No : 6055310157
Contrato: SUBS-UT VIVA BOGOTA - AMERICAS Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0 Rango: 1
Tipo de Usuario:BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS
.
Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR UNA TABLETA CADA 12
60036 LOSARTAN 50 mg (TABLETA) TABLETA 60 SESENTA PACTADA _______
HORAS
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg TOMAR UNA TABLETA AL DIA
24204 TABLETA 30 TREINTA PACTADA _______
TABLETA GENERICO CON EL ALMUERZO
ATORVASTATINA 40 MG TOMAR UNA TABLETA EN LA
(TABLETA) NOCHE
40402 CALCITRIOL 0.25 mcg (CAPSULA) CAPSULA TOMAR UNA TABLETA AL DIA 30 TREINTA PACTADA _______
Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0
____________________________________ ____________________________________
Entregado Por: LUZ MARIETH CUELLO URBINA Firma del Us uario:
NOTAS: 0
Válido para reclamar servicios desde:2021-04-30 Hora:11:56:53
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-05-30

Estos servicios se deben facturar a: SUBS-UT VIVA BOGOTA
- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:56 a. m.
SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
No : 6055310156
.

ESOMEPRAZOL 40 MG TOMAR UNA CAPSULA AL DIA EN
60093 CAPSULA 30 TREINTA PACTADA _______
(CAPSULA) AYUNAS
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:56 a. m.
SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
No : 6055310159
.

HORAS
(TABLETA) NOCHE
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-06-29 Post Fechado

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:56 a. m.
SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
No : 6055310158
.

(CAPSULA) AYUNAS
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:57 a. m.
SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
No : 6055310161
.

HORAS
(TABLETA) NOCHE
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:57 a. m.
SOLICITUD MEDICA
MEDICAMENTOS
No : 6055310160
.

(CAPSULA) AYUNAS
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:57 a. m.
AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
No : 6049653908
.
Expedida a: VIVA LABORATORIO - AMERICAS Telefono: 7454949

Direccion: AV AMERICAS # 61 - 43 Diagnóstico: I10X
NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO TARIFA
892901 TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO CITOLOGICO $ 2,485
TOTAL $ 2485
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:57 a. m.
AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
No : 6049653907
.
Expedida a: VIVA DIAGNOSTICO-IMAGENOLOGIA SUBA Telefono: 7569096

Direccion: Cra 14 # 52-41 Diagnóstico: I10X
NOTA ACLARATORIA
876802 MAMOGRAFIA BILATERAL $ 73,100
TOTAL $ 73100
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:57 a. m.
AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
No : 6049653906
.
Expedida a: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS Telefono: 7454949

NOTA ACLARATORIA
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD $ 13,365
TOTAL $ 13365
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:57 a. m.
AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
No : 6049653905
.

NOTA ACLARATORIA
903026 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL $ 29,625
903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] $ 5,515
903818 COLESTEROL TOTAL $ 4,415
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA $ 3,095
903868 TRIGLICERIDOS $ 5,170
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS $ 4,570
907106 UROANALISIS $ 7,904
TOTAL $ 60292.4
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
1 de 1 30/04/2021, 11:57 a. m.
AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
No : 6049653904
.

NOTA ACLARATORIA
903876 CREATININA EN ORINA PARCIAL $ 4,570
TOTAL $ 4569.6
____________________________________ ____________________________________
NOTAS: 0

- AMERICAS
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Marfa Maria Ramirez Salas - 38201388

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Datos de Impresion Fecha: 30/04/2021 Hora: 11:56:44

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Profesional : LUZ MARIETH CUELLO URBINA - 1122403083 - Firmado Electrónicamente.

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Profesional : LUZ MARIETH CUELLO URBINA - 1122403083 - Firmado Electrónicamente.

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-05-30

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-05-30

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-06-29 Post Fechado

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

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Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-06-29 Post Fechado

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

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Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-07-30 Post Fechado

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

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Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-07-30 Post Fechado

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

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Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-10-27

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Expedida a: VIVA DIAGNOSTICO-IMAGENOLOGIA SUBA Telefono: 7569096

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-10-27

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Expedida a: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS Telefono: 7454949

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-10-27

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

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Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-10-27

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

Expedida a: VIVA LABORATORIO - AMERICAS Telefono: 7454949

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Validez de la Orden: 180 dias. Vence: 2021-10-27

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