GSST FR 046

GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión 1
Fecha; 10 de Octubre de
INFORMACIÓN SOCIODEMOGRAFICA
2018

CIUDAD : FECHA DD MM AA
INFORMACIÓN SOCIODEMOGRAFICA

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES No. IDENTIFICACIÓN

GÉNERO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre

CARGO AL QUE ASPIRA
DESCRIPCION SI NO Mencione
¿Indique la fecha de su ultimo control medico?
¿Ha presentado alguna condicion medica especial en los ultimos seis meses?

¿Ha recibido tratamiento por las condiciones medicas relacionadas en la pregunta anterior?

¿Ha presentado accidentes laborales?

¿Ha sufrido accidentes de trabajo?

¿Que condiciones de salud sufre o ha sufrido su nucleo familiar (hijos, esposa, padres)?

¿En su comunidad o lugar de residencia o ha presentado epidemias ( varicela, sarampion , dengue )?

¿Tiene esquema de vacunacion vigente ?

Fuma ¿cuantas veces al dia ?

¿Consume bebibas alcoholicas ?

¿Consume frutas y verduras ? ¿cuantas veces al dia ?

¿Practica algun deporte ? ¿Cuál ?

¿Cuenta con los servicios publicos (agua, luz, gas) en su lugar de residencia?

DECLARACIÓN

Declaro que he sido informado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de esta encuesta, que me han aclarado todas las dudas y
sé que mi participación es voluntaria, por lo anterior, doy mi consentimiento para que la información de la misma sea utilizada para los análisis
requeridos; manifiesto que la información suministrada sobre mi condición de salud es veraz.

Firma del trabajador:

C.C

"LA SALUD ES UN ESTADO DE PERFECTO Y COMPLETO BIENESTAR FISICO, MENTAL Y SOCIAL; Y NO SOLO LA AUSENCIA DE