FORMULARIO DE GESTIÓN DEL CAMBIO N° /

F-SMS03.1 PAG. …….DE …….

Fecha: / / Lugar:
ACTIVIDAD
PELIGRO
MITIGACIONEXISTENTESCONTROLES CONSECUENCIAS

Cumplido este paso rellenar campos de “Evaluación inicial”

Cumplido este paso rellenar campos de “Re-evaluación”

EVALUACION INICIAL RE-EVALUACION
Probabilidad Gravedad Riesgo Probabilidad Gravedad Riesgo

Responsables de la tarea: Nombre y Firma Responsables de la tarea: Nombre y Firma

Evaluación realizada por: Evaluación supervisada por: Aprobado por:

Personal de la División que corresponda Personal DSOP Jefe División que Corresponda
PASO 1 : Identifique el valor de probabilidad de ocurrencia de un suceso o exposición peligrosa en la
tabla “PROBABILIDAD”.

PASO 2 : Identifique el valor de gravedad del daño o deterioro a la salud que puede causar el suceso o
exposición peligrosa en la tabla “GRAVEDAD”.

PASO 3: Determine el riesgo combinando probabilidad y gravedad en la tabla “MATRIZ DE

EVALUACION”.

PASO 4: Determine la tolerabilidad del riesgo según el valor obtenido en la matriz, utilizando la tabla
“TOLERABILIDAD”.

VALOR NIVEL SIGNIFICADO

PROBABILIDAD

1 Frecuente Se espera que se produzca al menos una vez durante la tarea o actividad.

2 Ocasional Podría ocurrir durante la tarea o actividad.

3 Posible Es concebible que pueda ocurrir, pero con poca frecuencia.

4 Improbable Es concebible que pueda suceder, aunque sólo en circunstancias inusuales.

5 Raro Es casi inconcebible que ocurra el evento.

VALOR NIVEL SIGNIFICADO

— Pérdida de aeronave o equipamiento principal.

1 Catastrófico
— Una o más fatalidades.

— Daños serios a una o más personas, resultando en invalidez permanente.

GRAVEDAD

2 Peligroso
— Daño sostenido o extenso a la aeronave o equipamiento.
— Daños que requieren hospitalización (sin invalidez permanente).
3 Grave — Daños a las aeronaves o equipamiento resultante en una incapacidad
temporal para su uso.
— Daños que sólo requieren primeros auxilios (no invalidez permanente).
4 Leve
— Daños aislados a la aeronave y de rápida reparación.

— Sin lesiones o lesiones muy pequeñas que no requieren primeros auxilios.

5 Insignificante
— Sin daños o daño menor a la aeronaves o equipo.

PROBABILIDAD
MATRIZ DE
5 4 3 2 1
EVALUACION
Raro Improbable Posible Ocasional Frecuente
1 Catastrófico MEDIO (5) MEDIO (4) ALTO (3) ALTO (2) ALTO (1)
GRAVEDAD

2 Peligroso BAJO (10) MEDIO (8) MEDIO (6) ALTO (4) ALTO (2)
3 Grave BAJO (15) MEDIO (12) MEDIO (9) MEDIO (6) ALTO (3)
4 Leve BAJO (20) BAJO (16) MEDIO (12) MEDIO (8) MEDIO (4)
5 Insignificante BAJO (25) BAJO (20) BAJO (15) BAJO (10) MEDIO(5)

RIESGO TOLERABILIDAD ACCIONES

TOLERABILIDAD

BAJO Riesgo aceptable La mitigación o revisión de riesgos es opcional.

Realice o revise la mitigación de riesgos, según sea necesario.

Valores superiores a “8” pueden considerarse aceptables si ya
MEDIO Riesgo tolerable
han recibido medidas de mitigación. Evalúe realizar un
seguimiento del caso.

Inaceptable bajo todo punto de vista. Requiere una medida de

ALTO Riesgo intolerable
mitigación inmediata.