Obstrucción mecánica

Clasificación
La obstrucción intestinal (recuadro 22-1) es una
restricción al paso normal del contenido intestinal.
Puede dividirse en dos grupos principales: paralítica
y mecánica. La obstrucción paralítica (íleo paralítico
o adinámico) se analiza en el capítulo 28.
La obstrucción intestinal mecánica se subdivide
con base en lo siguiente:
• velocidad de inicio: aguda, crónica, aguda sobre
crónica;
• sitio; alta o baja;
• naturaleza: simple o estrangulante;
• etiología.

Sitio
El sitio de la obstrucción se clasifica como alto o
bajo, que es casi sinónimo de obstrucción del intestino
delgado o el grueso.

Características clínicas
Los cuatro síntomas cardinales de la obstrucción
intestinal son los siguientes:
1 dolor abdominal tipo cólico;
2 distensión;
3 estreñimiento absoluto;
4 vómito.
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Recuadro 22-1. Obstrucción intestinal
Deben recordarse tres puntos importantes acerca
de la obstrucción intestinal.
1 Se diagnostica en presencia de:
a Dolor abdominal tipo cólico
b Distensión
c Estreñimiento absoluto
d Vómito
2 El examen siempre debe incluir búsqueda de hernias
y cicatrices.
3 ¿Es simple o estrangulante? Las características
que sugieren estrangulación son:
a Cambio de carácter del dolor, de tipo cólico a
continuo
b Taquicardia
c Fiebre
d Irritación peritoneal
e Ausencia o reducción de ruidos intestinales
f Leucocitosis
g Proteína C reactiva (PCR) elevada
Es importante notar que no es necesario que estén
presentes las cuatro características en un caso de
obstrucción intestinal. La secuencia de inicio de los
síntomas ayudará a localizar la obstrucción en la
parte superior o inferior del intestino.

Tratamiento conservador
El tratamiento conservador de una obstrucción
mediante líquido intravenoso y aspiración nasogástrica
(“goteo y aspiración”) está indicado sólo bajo
las siguientes condiciones.
• Cuando es incierta la distinción entre un íleo
paralítico posoperatorio (capítulo 28, página
236) y cuando está indicado un periodo de
observación cuidadosa.
• Cuando la obstrucción es de episodios repetidos
debido a adhesiones intraabdominales masivas, lo
que hace que la cirugía sea peligrosa, y cuando, de
nuevo, está indicado un periodo de observación
breve con tratamiento conservador. Aumento en
la distensión, dolor agravado, aumento de la sensibilidad
abdominal o elevación del pulso son indicaciones
para abandonar el tratamiento conservador
y para reexplorar el abdomen.
• Cuando ha ocurrido una obstrucción crónica del
intestino grueso. Aquí, es razonable intentar
retirar las heces que crean la obstrucción
mediante un enema, preparar el intestino y realizar
una cirugía programada subsiguiente.

Tratamiento
Aunque el tratamiento de las causas específicas de
obstrucción intestinal se considera en las secciones
apropiadas, aquí pueden mencionarse ciertos principios
generales.
La obstrucción crónica del intestino grueso, de
progresión lenta e incompleta, puede investigarse
con bastante detalle (lo que incluye sigmoidoscopia,
colonoscopia y enema de bario) y tratarse de
forma programada.
La obstrucción aguda, de inicio repentino, completa
y con riesgo de estrangulación, es invariablemente
un problema que requiere cirugía de urgencia.

Estudios especiales
• Radiografía abdominal (en posición de pie y supina),
valiosa en el diagnóstico de una obstruc-
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ción intestinal y al tratar de localizar el sitio de
obstrucción. Suelen apreciarse una o más asas
de intestino distendido, junto con niveles de
líquido en una placa con el paciente erguido.
• Obstrucción del intestino delgado, sugerida por un
patrón en escalera de asas dilatadas, por su posición
central y por estrías que pasan por todo lo
ancho del asa distendida producida por los pliegues
circulares de mucosa.
• El intestino grueso distendido tiende hacia una disposición
periférica y a mostrar haustras de las tenias
del colon, que no se extienden a través de todo el
ancho del intestino. Un pequeño porcentaje de las
obstrucciones intestinales, tal vez 5%, no muestran
anomalías en las radiografías simples. Esto se debe
a que el intestino está completamente distendido
con líquido en un asa cerrada y sin los niveles de
líquido producidos por el gas coexistente.
• La tomografía computarizada (TC), combinada con
contraste oral hidrosoluble (p. ej., gastrografina),
es muy útil; puede localizar el sitio de obstrucción,
detectar lesiones obstructivas y tumores
colónicos y diagnosticar hernias inusuales (p. ej.,
hernias del obturador).
• Estudio con medio de contraste hidrosoluble. Un
enema con contraste de urgencia puede confirmar
una sospecha de obstrucción del intestino grueso
por carcinoma o enfermedad diverticular. A diferencia
de un enema de bario normal, no se administra
un laxante antes de la exploración, debido
al riesgo de exacerbar la obstrucción y causar una
perforación si existe un asa cerrada.