Formato para presentación de PQR (Petición, Queja ó Reclamo) a través de oficina

Los campos con (*) son de diligenciamiento obligatorio

*NOMBRES:
*APELLIDOS:
* NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
* PÓLIZA:
* DIRECCIÓN DEL PREDIO:
*MUNICIPIO:
CORREO ELECTRÓNICO:
*TELÉFONO FIJO Y/O CELULAR:

Motivo de la PQR

NOTA: Describa de forma clara y sencilla su Petición, Queja ó Reclamo

*Resuma brevemente el asunto de la Petición, Queja ó Reclamo

PRUEBAS: Solicito que como soporte de mis pretensiones se valoren las siguientes:

Seleccione con una X en el parentesis, una de las siguientes dos opciones de notificación.

1. ( ) NOTIFICACION ELECTRONICA Yo_______________________________________________________________

acepto que la Empresa de Acueducto, Alcantarillado Y Aseo de Barranquilla S.A. E.S.P. realice la notificación de
la decisión al acto administrativo que se produzca dentro de la actuación administrativa, así como la citación a
que haya lugar al correo electrónico __________________________________@_____________________________.

2. ( ) NOTIFICACION PERSONAL Yo__________________________________________________________________

acepto que la Empresa de Acueducto, Alcantarillado Y Aseo de Barranquilla S.A. E.S.P. realice la notificación de
la decisión al acto administrativo que se produzca dentro de la actuación administrativa, así como la citación a
que haya lugar a la siguiente dirección: ____________________________ en la ciudad: _______________________
Declaro que los datos aquí consignados son correctos, conforme con lo normado por el Código de Procedimiento
Administrativo y de lo Contencioso Administrativo Ley 1437 de 2011.

Autorizo a la Sociedad de Acueducto, Alcantarillado y Aseo de Barranquilla S.A. E.S.P. tratar mis datos personales
para su gestión interna, conforme a su política de protección de datos personales SI ( )
) a través de oficinas virtuales

_________________
notificación de
mo la citación a
________________.

_________________
notificación de
mo la citación a
________________
e Procedimiento

atos personales
NO ( )